Внутричерепные опухоли могут поражать головной мозг и другие структуры (например, черепные нервы, мозговые оболочки). Опухоли обычно развиваются в раннем или среднем зрелом возрасте, но могут возникнуть в любом возрасте; все чаще они встречаются у пожилых людей. В США опухоли головного мозга присутствуют приблизительно у 20–30/100 000 взрослых (их меньше у детей); смертность от опухолей головного мозга составляет приблизительно 5–6 на 100 000 взрослых (1).
Некоторые из опухолей являются доброкачественными, однако их рост ограничен пространством черепа, поэтому даже доброкачественные опухоли могут вызывать серьезные неврологические дисфункции или смерть.
(См. также Обзор опухолей центральной нервной системы у детей).
Справочные материалы
1. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, et al: CBTRUS statistical report: Primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro Oncol 17 Suppl 4(Suppl 4):iv1-iv62, 2015. doi: 10.1093/neuonc/nov189
Классификация внутричерепных опухолей
Диагностируются 2 типа опухолей головного мозга:
Первичные опухоли головного мозга: возникают в головном мозге в паренхиме головного мозга (например, глиомы, которые включают астроцитомы, олигодендроглиомы и эпендимомы; медуллобластомы; первичные лимфомы центральной нервной системы [ЦНС]) или в экстраневральных структурах (например, менингиомы, вестибулярные шванномы)
Вторичные опухоли головного мозга (метастазы головного мозга): образуются в тканях вне головного мозга и распространяются в головном мозге
Метастатическое поражение головного мозга встречается в 10 раз чаще, чем первичные опухоли (1).
Здравый смысл и предостережения
|
Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
Тип опухоли несколько варьирует в зависимости от локализации (см. таблицу Распространенные локализованные проявления первичных опухолей головного мозга) и возраста пациента (см. таблицу Распространенные опухоли, в зависимости от возраста).
Типичные проявления первичных опухолей головного мозга в зависимости от локализации
Локализация опухоли | Признаки | Наиболее частые типы первичных опухолей* |
|---|---|---|
Передние отделы мозолистого тела | Когнитивное нарушение | Астроцитома (включая глиомы низкой степени злокачественности качества) |
Базальные ганглии | Гемипарез (контрлатеральный), двигательные нарушения | Астроцитома (включая глиомы низкой степени злокачественности качества) Первичная лимфома ЦНС |
Ствол мозга | Одно- или двусторонние двигательные или чувствительные нарушения, признаки поражения черепно-мозговых нервов (например, паралич взора, потеря слуха, головокружение, парез мягкого неба, слабость мимической мускулатуры), атаксия, интенционный тремор нистагм | Астроцитома (включая ювенильную пилоидную астроцитому) Диффузная понтинная глиома |
Мостомозжечковый угол | Ипсилатеральные шум в ушах и снижение слуха, головокружение, утрата вестибулярного ответа при калорической пробе Если опухоль большая, то возможно наличие атаксии, ипсилатреральных слабости мышц лица и снижения чувствительности на лице, а также симптомы поражения других черепно-мозговых нервов или ствола мозга | |
Мозжечок | Атаксия, нистагм, тремор, гидроцефалия с внезапным подъемом внутричерепного давления | Астроцитома (включая ювенильную пилоидную астроцитому) |
Зрительный нерв (II пара черепно-мозговых нервов) | Потеря зрения | Астроцитома (включая пилоцитарные астроцитомы и низкодифференцированные глиомы, расположение в зрительном нерве, наиболее часто встречаются при нейрофиброматозе) |
Тройничный нерв (V пара черепно-мозговых нервов) | Лицевая боль, потеря чувствительности, слабость в челюсти | Менингиома Шваннома |
Лобная доля | Генерализованные или фокальные (контрлатеральные) судороги, нарушения походки, частые позывы или недержание мочи, изменения внимания и мышления, апатия (особенно при двустороннем поражении), гемипарез При расположении опухоли в доминантном полушарии - моторная афазия При расположении опухоли в основании лобной доли - аносмия | Астроцитома Глиобластома Олигодендроглиома |
Гипоталамус | Расстройства пищевого поведения (например, полидипсия), преждевременное половое созревание (особенно у мальчиков), гипотермия | Астроцитома |
Затылочная доля | Генерализованные припадки со зрительной аурой, зрительными галлюцинациями, полной или квадрантной гемианопсией (контрлатеральной) | Астроцитома Глиобластома Олигодендроглиома |
Теменная доля | Нарушение суставно-мышечного и дискриминационного чувства (контрлатерально), анозогнозия (пациент не осознает имеющийся у него дефицит), отрицание болезни, гемианопсия (контрлатерально), генерализованные или фокальные судороги, неспособность воспринимать (выделять) контрлатеральный стимул при нанесении болевых стимулов одновременно на обе стороны тела При расположении опухоли в доминантном полушарии - сенсорная афазия | Астроцитома Глиобластома Олигодендроглиома |
Парез взора вверх, птоз, утрата реакции зрачков на свет и аккомодации, иногда гидроцефалия с внезапным подъемом внутричерепного давления | Герминома Пинеоцитома (редко) | |
Гипофиз или супраселлярная область | Эндокринопатии, нарушения монокулярного зрения, головная боль без подъема внутричерепного давления, битемпоральная гемианопсия | Краниофарингиома Карцинома гипофиза (редко) |
Височная доля | Сложные парциальные припадки, генерализованные припадки с аурой и без нее, гемианопсия (контрлатеральная), смешанная моторная и сенсорная афазия или аномия | Астроцитома Глиобластома Олигодендроглиома |
Таламус | Нарушение чувствительности (контрлатерально) | Астроцитома |
* Схожие проявления могут быть при метастазах в паренхиму мозга или опухолях за пределами твердой мозговой оболочки (например, метастазы, менингеальные опухоли – менингиомы, саркомы или глиомы) или поражениях черепа, приводящие к компрессии вещества мозга (например, гранулемы, гемангиомы, деформирующий остеит, остеомы, ксантомы), сдавливающих головной мозг. | ||
ЦНС = центральная нервная система. | ||
Наиболее распространенные опухоли головного мозга в зависимости от возраста
Возрастная группа | Первичный | Метастазы |
|---|---|---|
Дети | Мозжечковые астроцитомы, ювенильные пилоидные астроцитомы и медуллобластомы Примитивные нейроэктодермальные опухоли и нейроцитома Глиомы ствола мозга или зрительного нерва Герминомы Врожденные опухоли* | Нейробластома (обычно эпидуральная) Лейкемия (менингеальная) |
Взрослые | Шванномы Первичныелимфомыцентральной нервной системы Глиомы полушарий головного мозга, особенно глиобластома, анапластическая астроцитома, астроцитома низкой степени злокачественности, пилоидная астроцитома и олигодендроглиома | Аденокарцинома легкого, молочной железы, толстой кишки, щитовидной железы или почек Метастатическая лимфома |
* Врожденные опухоли включают в себя краниофарингиомы, хордомы, герминомы, тератомы, дермоидные кисты, ангиомы и гемангиобластомы. | ||
Справочные материалы по классификации
1. Lin X, DeAngelis LM: Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 33(30):3475-3484, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.60.9503
Патофизиология внутричерепных опухолей
Неврологический дефицит может возникать в результате следующих причин:
Инвазия опухоли в ткань мозга и ее разрушения
Непосредственное сдавление опухолью подлежащих тканей
Повышение внутричерепного давления (поскольку опухоль занимает определенный объем внутри полости черепа)
Кровотечение внутри или снаружи опухоли;
Отек мозга
Обструкция венозных синусов твердой мозговой оболочки (особенно внутрикостными или экстрадуральными метастазами)
Затруднение дренажа спинномозговой жидкости (СМЖ) (возникает на ранних сроках при опухолях третьего желудочка или задней черепной ямки)
Затруднение всасывания ликвора (например, в случае лейкоза или карциномы с поражением оболочек мозга)
Нарушение артериального кровотока
Изредка – паранеопластические синдромы
В злокачественной опухоли происходит развитие новых кровеносных сосудов, которые могут кровоточить или окклюзироваться. Кровотечение, в виде осложнения метастатических опухолей чаще всего возникает у пациентов с меланомой, почечно-клеточной карциномой, хориокарциномой или раком щитовидной железы, легких или молочной железы.
Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом. Они могут стать довольно большими без явной симптоматики, что часто связано с отсутствием отека мозга. Злокачественные первичные опухоли быстро растут, но редко распространяются за пределы ЦНС. Смерть наступает в результате локального роста опухоли и/или кровоизлияний, связанных с опухолью, и, таким образом, может быть результатом как доброкачественных, так и злокачественных опухолей.
Симптомы и признаки внутричерепных опухолей
Симптомы, вызываемые как первичными опухолями, так и метастатическими опухолями, являются одинаковыми. Многие симптомы связаны с повышением внутричерепного давления:
Головная боль
Изменение психического состояния
Очаговая неврологическая симптоматика
Головная боль – это наиболее частый симптом. Головная боль может быть максимально интенсивной при пробуждении пациентов из фазы глубокого сна без быстрых движений глаз (обычно через несколько часов после засыпания), потому что гиповентиляция, которая повышает мозговой кровоток и поэтому увеличивает ВЧД, как правило, максимальна в этой фазе сна. Головная боль также прогрессирует и может усиливаться в лежачем положении и при проведении маневра Вальсальвы. При очень высоком ВЧД головная боль может сопровождаться рвотой, иногда с предшествующей тошнотой.
Отек диска зрительного нерва развивается примерно у 25-35% пациентов с опухолью мозга (1), но его может и не быть даже при повышенном ВЧД. У младенцев и маленьких детей повышенное ВЧД приводит к увеличению размеров головы. При значительном увеличении внутричерепного давления возникает грыжа головного мозга.
Второй наиболее частый симптом – ухудшение психического состояния. Среди таких проявлений – сонливость, апатия, изменения личности, изменения поведения и когнитивные нарушения, особенно при злокачественных опухолях мозга. Могут нарушаться рефлексы с дыхательных путей.
Фокусная мозговая дисфункция может вызывать некоторые симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика, эндокринные нарушения или фокальные судороги (иногда со вторичной генерализацией) могут развиться в зависимости от места нахождения опухоли (см. таблицу Распространенные местные симптомы опухолей мозга). Очаговые поражения часто предлагают локализацию опухоли. Тем не менее, иногда местные дефициты не соответствуют локализации опухоли. Примером таких ложных очаговых симптомов являются следующие:
Односторонний или двусторонний парез латеральной прямой мышцы глаза (сопровождающийся нарушением отведения глаза) возникает вследствие повышения внутричерепного давления и компрессии VI черепно-мозгового нерва (отводящий нерв)
Ипсилатеральная гемиплегия, вызванная прижатием контралатеральной ножки мозга к краю вырезки мозжечкового намета (симптом зарубки Керногана)
дефект поля зрения на стороне опухоли из-за ишемии контрлатеральной затылочной доли
Возможны генерализованные приступы эпилепсии (при первичных опухолях мозга чаще, при метастатических – реже). Нарушение сознания может быть признаком начала вклинения мозга, поражения ствола головного мозга или диффузного двустороннего поражения коры.
Некоторые опухоли вызывают воспаление мозговых оболочек, приводя к подострому или хроническому менингиту.
Справочные материалы по признакам и симптомам
1. Serova N, Eliseeva N, Shifrin: Papilloedema in patients with brain tumour. Neuro-ophthalmology 33(3):100-105, 2009. doi.org/10.1080/01658100902930545
Диагностика внутричерепных опухолей
МРТ головного мозга в режиме Т1 с введением гадолиния или КТ головного мозга с контрастированием
Иногда биопсия
На ранних стадиях опухоли мозга часто не удается диагностировать. Следует заподозрить опухоль мозга при наличии следующих симптомов:
Прогрессирующий очаговый неврологический дефицит или общемозговая симптоматика
Недавно возникшие приступы
Недавно возникшие, постоянные, необъяснимые головные боли, особенно усиливающиеся во время сна
Признаки повышенного внутричерепного давления (например, отек диска зрительного нерва, необъяснимая рвота)
Гипофизарная или гипоталамусная эндокринопатия
Аналогичные симптомы могут появиться и при других внутричерепных образованиях (например, абсцесс, аневризма, артериовенозная мальформация, внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома, гранулема, паразитные кисты, например нейроцистицеркоз) или при ишемическом инсульте.
Следует выполнить полное неврологическое обследование, нейровизуализацию, рентгенографию грудной клетки (с целью поиска источника метастазов). Исследование выбора – МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением гадолинием. Альтернативой является КТ головного мозга с контрастированием. МРТ обычно выявляет астроцитомы низкой степени злокачественности и олигодендроглиомы раньше, чем КТ, и более отчетливо визуализирует структуры, прилежащие к кости (например, в задней черепной ямке). Можно выполнить прицельное исследование определенной области, если обзорная нейровизуализация не показывает в достаточной степени детали интересующей структуры (например, исследование турецкого седла, мостомозжечкового угла, зрительного нерва). Если по данным нейровизуализации патологии не выявлено, но ВЧД повышено, следует рассмотреть возможность наличия у пациента идиопатической внутричерепной гипертензии и выполнить люмбальную пункцию.
Подсказки относительно типа опухоли, в основном предполагаемого клинически ее местоположения (см. таблицу Распространенные местные симптомы опухолей головного мозга) и характер контрастирования на МРТ могут быть неубедительными; тогда может потребоваться биопсия мозга, иногда эксцизионная биопсия.
В некоторых случаях следует прибегать к специальным исследованиям (например, тесты на молекулярные и генетические опухолевые маркеры в крови и спинномозговой жидкости [СМЖ]). У пациентов с терминальной стадией ВИЧ-инфекции титры вируса Эпштейна-Барра в спинномозговой жидкости обычно увеличиваются по мере развития лимфомы ЦНС.
Лечение внутричерепных опухолей
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Дексаметазон при повышенном внутричерепном давлении
Маннитол при вклинении
Противосудорожные препараты при судорогах
Радикальная терапия с иссечением, лучевая терапия, системная терапия рака (например, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия), или их комбинация
Пациентам в коме или с нарушением рефлексов дыхательных путей проводится эндотрахеальная интубация.
Вклинение головного мозга вследствие опухолей лечится гиперосмотической терапией (25–100 г маннитола в виде внутривенной инфузии или 20 мл инфузии 23,4%-ного гипертонического раствора с помощью центрального катетера и кортикостероиды [например, дексаметазон 16 мг внутривенно, затем 4 мг перорально или внутривенно каждые 6 часов]) плюс интубация трахеи. Гипервентиляция до парциального давления углекислого газа (PCO2) от 26 до 30 мм рт. ст. может помочь временно снизить внутричерепное давление в чрезвычайных ситуациях. Как можно раньше проводят хирургическую декомпрессию, удаляя объемное образование.
При повышенном внутричерепном давлении вследствие опухоли, но без вклинения, могут использоваться кортикостероиды (например, дексаметазон 4 мг перорально каждые 6–12 ч или преднизон 30–40 мг перорально 2 раза в день).
Лечение опухоли головного мозга зависит от патологии и локализации. Для диагностики, а также в качестве паллиативного метода применяют хирургическое иссечение. В случае доброкачественных опухолей это может привести к излечению. При опухолях, инфильтрирующих паренхиму мозга, требуется многоплановое лечение. Необходима лучевая терапия; некоторым пациентам, по-видимому, может помочь химиотерапия, таргетная терапия и/или иммунотерапия.
Лечение метастатических опухолей включает лучевую терапию, которая может проводиться в виде церебральной или конформной стереотаксической радиохирургии (1). У пациентов с единичными метастазами хирургическое удаление опухоли, проведенное перед лучевой терапией, улучшает исход.
Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни
Если пациент имеет неизлечимую опухоль, следует обсудить вопросы, связанные с возможным прерыванием жизни и проконсультироваться по поводу получения паллиативной помощи.
Радиационная терапия головы и нейротоксичность
При диффузных или многоочаговых опухолях облучают всю голову, а на хорошо отграниченные опухоли воздействуют локально (1).
Существует два типа локализованной лучевой терапии мозга; оба направлены на сохранение нормальных тканей мозга:
Конформный: использование КТ для создания 3-мерной карты опухоли облегчает проведение точной таргетной терапии опухоли
Стереотаксический: использование гамма-ножа или протонной лучевой терапии для доставки нескольких сфокусированных пучков высокой энергии к опухоли
Глиомы лечат конформальной лучевой терапией; стереотактически направленные гамма-нож или линейный ускоритель, которые используют при метастазах. Текущие рекомендации предусматривают лечение ≤ 4 метастатических очагов с помощью стереотаксической или других очаговых лучевых вмешательств и лечение > 4 очагов с помощью лучевой терапии всего мозга (2, 3); однако более поздние данные могут подтвердить целесообразность стереотаксической хирургии при метастатических очагах числом до 10 (4, 5). Давать облучение в меньших фракциях суточной дозы имеет тенденцию к максимальной эффективности при одновременном снижении нейротоксичности и повреждения нормальной ткани ЦНС (см. Радиационное облучение и загрязнение).
Степень нейротоксичности зависит от:
Кумулятивной лучевой дозы
Разовой дозы
Длительности терапии
Объема обрабатываемой ткани
Индивидуальной восприимчивости
Поскольку индивидуальная восприимчивость может сильно различаться, то довольно трудно предугадать развитие радиационной нейротоксичности. Симптомы токсичности могут развиться в первые несколько дней после лечения (острые), в первые месяцы (отсроченные) или через несколько месяцев или лет (поздние). В редких случаях облучение сопровождается развитием глиом, менингиом или опухолей оболочек периферических нервов через несколько лет после лечения.
Острая радиационная нейротоксичность
У детей и взрослых острая нейротоксичность, как правило, включает головную боль, тошноту, рвоту, сонливость и иногда усугубление очаговых неврологических признаков.
Острая нейротоксичность в значительной степени обусловлена преходящими отеками; таким образом, ее развитие наиболее вероятно, когда достаточно повысилось внутричерепное давление. Использование кортикостероидов для снижения внутричерепного давления может предотвратить или вылечить острую токсичность. В ходе последующего лечения проявления острой нейротоксичности уменьшаются.
Отсроченная нейротоксичность
У детей и взрослых отсроченная нейротоксичность облучения проявляется энцефалопатией, которую с помощью МРТ или КТ следует отличить от роста или рецидива опухоли. Нейротоксичность может развиваться у детей, получивших профилактическое облучение всего мозга по поводу лейкоза; у них могут появляться сонливость, которая самостоятельно уменьшается за несколько дней-недель, а при назначении кортикостероидов, возможно, быстрее.
После облучения шеи или верхней части грудной клетки отсроченная нейротоксичность проявляется миелопатией с симптомом связанным с позвоночником, как симптом Лермитта (ощущение прохождения электрического тока вниз по спине с распространением в обе ноги при движениях шеи). Эта отсроченная миелопатия обычно разрешается самостоятельно.
Поздняя нейротоксичность
Поздняя нейротоксичность развивается у многих детей и взрослых, подвергшихся диффузной лучевой терапии всего мозга, если они достаточно долго живут после лечения. Наиболее часто диффузное облучение у детей проводят для предотвращения лейкемии или для лечения медуллобластомы. Основной симптом после диффузного облучения – прогрессирующая деменция; у взрослых может также появиться неуверенная походка и очаговые нейрологические симптомы. КT или MРТ могут показать церебральную атрофию и часто – поражение белого вещества.
После локальной терапии нейротоксичность чаще всего проявляется координационными неврологическими нарушениями.
На МРТ или КТ визуализируется объемное образование, которое можно усилить, используя контрастное вещество и может быть трудно отличить от рецидива первичной опухоли. В диагностических целях проводят биопсию с иссечением данного образования, что часто позволяет улучшить состояние пациента.
После лучевой терапии экстрамедуллярных опухолей (например, при лимфоме Ходжкина) может развиться поздняя миелопатия. Она проявляется нарастающим парезом и потерей чувствительности, часто в виде синдрома Броун-Секара (ипсилатеральный парез и потеря проприоцептивной чувствительности, контрлатеральное выпадение болевой и температурной чувствительности). В большинстве случаев в итоге развивается параплегия.
Справочные материалы по лечению
1. Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al: Radiation therapy for brain metastases: An ASTRO clinical practice guidelines. Pract Radiation Oncol 12(4):265–282, 2022. https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
2. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541
3. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline. J Clin Oncol 40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314
4. Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study. Lancet Oncol 19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27.
5. Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan. CNS Oncol 11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010
