Пациенты, испытывающие серьезные изменения в настроении, мышлении или поведении, а также серьезные, потенциально угрожающие жизни побочные эффекты от медикаментов или нелегальных препаратов, нуждаются в срочной оценке и лечении. Пациенты могут обращаться в различные медицинские учреждения, часто в отделение неотложной помощи. Такие больные зачастую в первую очередь попадают на прием к врачам первичного звена, однако при любой возможности необходимо организовывать консультацию психиатра. Кроме того, если поведение таких больных трудно контролировать, можно привлечь полицию, прежде чем человека сможет осмотреть медицинский работник.
При серьезных, необычных изменениях настроения, мыслей или поведения больного в первую очередь необходимо определить, способен ли пациент:
Нанести вред самому себе
Нанести вред окружающим
К нанесению вреда самому себе можно отнести неспособность к самообслуживанию (что приводит к неряшливости) или суицидальное поведение. Неряшливость можно рассматривать в качестве симптома, типичного для больных с психотическими расстройствами, деменцией или злоупотреблением запрещенных веществ, поскольку нарушается их способность получения еды, одежды и соответствующей защиты от разных элементов.
Для пациентов с опекунами (за детьми или за некоторыми взрослыми), важно также определить, кто из опекунов не может безопасно и надлежащим образом ухаживать за ними.
К пациентам, представляющим угрозу для окружающих, относятся те, кто:
Проявляют открытую агрессию (т.е., нападают на сотрудников, бросают и ломают вещи)
Проявляют неприязнь и враждебность (т.е., являются потенциально агрессивными)
Не проявляют враждебности к врачу и сотрудникам, но выражают намерение причинить вред другому лицу (например, супругу, соседу, общественному деятелю)
Если человек представляет угрозу для окружающих в медицинских учреждениях, необходимо предпринять соответствующие процедуры, чтобы избежать вреда.
Причины
Пациенты с поведением, которое трудно контролировать (например, агрессивные, насильственные, неконтролируемые движения) часто имеют расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ; такое поведение может быть связано с острой интоксикацией алкоголем или другими веществами, в частности метамфетамином, кокаином, и иногда фенциклидином (РСР) или МДМА (3,4-метилендиоксиметамфетамин). Психотические расстройства (например, шизофрения, кратковременное психотическое расстройство, бредовое расстройство) или острая мания также могут вызвать психиатрические неотложные состояния. Другие причины включают общие медицинские расстройства, которые вызывают острый делирий (см. Области, которые необходимо охватить при первичной психиатрической оценке) или деменцию.
Присутствие фактов насилия или агрессии в анамнезе почти гарантирует их повторение в будущем.
Общие принципы
При психиатрических неотложных состояниях лечение, как правило, проводится одновременно с обследованием, особенно с обследованием на предмет возможного общего медицинского расстройства (см. Медицинская оценка пациента с психиатрическими симптомами). Хотя психические расстройства или употребление психоактивных веществ являются распространенными причинами аномального поведения, клиницисты не должны заранее предполагать их причину, даже у пациентов с известным психиатрическим диагнозом или запахом алкоголя или другого интоксиканта. Так как больные зачастую не способны или не хотят рассказывать о себе, необходимо использовать любые другие доступные средства получения информации (например, членов семьи, друзей, коллег, медицинские записи).
Здравый смысл и предостережения
|
Врач должен быть осведомлён о том, что пациент может направить насилие на команду лечения и/или других пациентов, и быть готовым внедрить протоколы безопасности. Изоляция или фиксация должны использоваться только в исключительных случаях, когда существует непосредственная угроза жизни и здоровью пациента или окружающих, и только после того, как были исчерпаны все менее ограничительные меры (1, 2, 3),
Возбужденные и агрессивные больные подлежат иммобилизации с помощью:
Изоляции
Средств механического сдерживания
Медикаментов (химическое сдерживание)
Комбинацией мер
Такие вмешательства проводятся для предупреждения нанесения вреда пациентам; кроме того, они позволяют провести адекватное обследование больного для выяснения причины такого поведения (например, с помощью оценки жизненно важных функции и проб крови на анализы). Как только установлен контроль поведения пациента, требуется установить мониторинг, зачастую связанный с постоянным наблюдением сотрудником. Стабильных, с медицинской точки зрения, пациентов можно разместить в безопасном изолированном помещении. Врачи должны хорошо знать юридические вопросы принудительного лечения, такие меры не должны откладывать потенциально спасательные вмешательства.
В отношении больных, склонных к насилию, следует применять превентивные меры. К мерам, которые могут помочь снизить ажитацию и агрессивность, можно отнести:
Перевод больного в спокойную обстановку (например, в изолятор, при возможности)
Удаление опасных предметов, которые могут быть использованы, чтобы причинить вред себе или другим
Выражение симпатии больному и искренней озабоченности его жалобами
Отвечать больному уверенным, но спокойным тоном
Расспросить, что можно сделать, чтобы устранить причину волнения или агрессии
Если говорить с больным прямо, отметить, что он кажется сердитым или расстроенным, напрямую спрашивая их о намерении причинить кому-то боль, то это может позволить завоевать доверие больного и вызвать его на откровенность.
К непродуктивным методам можно отнести следующие:
Сомнение в истинности страхов и жалоб пациента
Высказывать угрозы в адрес больного (например, позвонить в полицию, поместить в психиатрическую больницу)
Говорить с больным снисходительным тоном
Вводить больного в заблуждение (например, прятать лекарства в пище, обещать не применять методы ограничения подвижности)
Безопасность персонала и общества
При опросе враждебных или агрессивных пациентов необходимо принять меры для защиты безопасности других пациентов, посторонних лиц (например, членов семей пациентов) и персонала. В большинстве больниц принято обыскивать больных с поведенческими нарушениями на предмет наличия оружия (ручным обыском и/или с применением металлоискателей). По мере возможности, оценка пациентов должна проводиться в помещении с такими средствами безопасности, как видеокамеры, металлоискатели и кабинеты для проведения приема больного с возможностью наблюдения со стороны персонала за пределами помещения. Двери в помещения должны быть открыты.
Пациенты с враждебным настроением, но еще без явной склонности к насилию, обычно не нападают на сотрудников; скорее, они нападают на тех сотрудников, которые настроены враждебно или представляют угрозу для них. Если персонал будет сидеть на одном уровне с больными, это поможет избежать угрожающего впечатления. Сотрудники могут не вызывать гнева пациентов, не отвечая на враждебность в ответ, не делая громких, гневных замечаний и не вступая в споры.
Если пациент все же становится все более возбужденным и кажется, что насилие неизбежно, сотрудники должны просто выйти из комнаты и вызвать достаточное количество дополнительного персонала, чтобы сдержать или контролировать агрессивное поведение. Как правило, должно присутствовать не менее 4 или 5 человек. Тем не менее, не следует приносить в комнату смирительную одежду (физические средства сдерживания) без намерения ее применения, т.к. вид смирительной одежды может провоцировать пациентов.
Вербальные угрозы следует рассматривать всерьез. В многих местах, если пациент выражает намерение о нанесении вреда конкретному человеку, то врач должен предупредить потенциальную жертву и уведомить правоохранительные органы. Конкретные требования различаются, а врачи должны знать местные законы и правила. Как правило, местные законы требуют сообщать о подозрении на насилие над детьми, пожилыми людьми и сексуальными партнерами.
Справочные материалы по общим принципам
1. Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care. Seclusion or restraint. Washington, DC. American Psychiatric Association. APA Resource Document. Approved by the Joint Reference Committee, February 2022, pp 1-21.
2. American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement. Use of restraints. American College of Emergency Physicians, Dallas, TX. Revised and approved February 2020.
3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings. London: British Psychological Society (UK); 2015.
Изоляция или физические ограничения
Если пациент взволнован и кажется потенциально агрессивным, для деэскалации ситуации можно применить изоляцию. Изоляция сама по себе может быть эффективной, либо может использоваться до применения физических ограничений. Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением в условиях изоляции или ограничения. Должны быть обеспечены адекватное потребление жидкостей, питание и соответствующие медикаменты.
Применение физических ограничений спорно и их следует рассматривать только при неэффективности других методов контроля, и пациент продолжает представлять высокий риск причинения вреда себе или окружающим. Может быть необходимо физическое ограничение подвижности пациента для того, чтобы иметь возможность применить лекарственные препараты, выполнить полное обследование или, и то, и другое вместе. Так как смирительные одежды применяются без согласия больного, необходимо соблюдать принятые юридические и этические нормы.
Смирительные средства используются в следующих ситуациях:
Предупреждение явной угрозы нанесения вреда больному или окружающим
Предупреждение прерывания проводимого лечения (например, срывание назогастрального зонда или внутривенного катетера), на которое больной дал согласие
Предупреждение ущерба помещению, нанесения вреда персоналу и другим больным
Предупреждение самовольного покидания лечебного учреждения больным, подлежащим принудительному лечению (при условии отсутствия запираемой на замок палаты)
Смирительные средства не следует использовать в следующих ситуациях:
Наказание
Удобство персонала (например, для предотвращения блуждания пациента)
Смирительные средства следует применять с осторожностью у больных с суицидальными наклонностями, которые могут использовать смирительные средства в качестве инструмента самоубийства.
Методика
Смирительные средства должны применяться квалифицированным персоналом, имеющим достаточный опыт, с соблюдением прав больного и обеспечением его безопасности.
Во-первых, в палату необходимо пригласить соответствующего специалиста и предупредить больного о намерении применить смирительные средства. Больному следует рекомендовать не оказывать сопротивления во избежание драки. Как только врач озвучил свое намерение о необходимости смирительных средств, дальнейшие дискуссии с пациентом недопустимы: смирительные средства должны быть применены независимо от согласия пациента. Некоторые больные понимают и ценят необходимость применения подобных средств для ограничения их поведения.
При применении средств фиксации, каждую конечность должен удерживать отдельный человек, а еще один удерживает голову пациента. Затем все санитары одновременно захватывают каждый предоставленную конечность больного и удерживают пациента в положении на спине, лежа на кровати. Обычно один физически крепкий человек способен удерживать одну конечность даже у крупного, агрессивного пациента (при условии, что все конечности больного фиксируются одновременно). Тем не менее, требуется еще один человек, который будет надевать смирительное средство на больного. В редких случаях, при чрезвычайной агрессии больного, может возникнуть необходимость его фиксации между двумя матрасами.
Предпочтительнее использовать кожаные смирительные средства. Конечности фиксируются в области щиколотки и кисти и надежно крепятся к корпусу кровати, а не к поручням. Не допускается надевать смирительные средства на грудную клетку, шею или голову, и насмешки (например, для предотвращения плевков и ругательств) запрещены. Больные, которые несмотря на смирительные средства продолжают буйствовать (например, пытаются ударить, укусить или иным способом причинить вред персоналу), может потребоваться медикаментозная седация.
Осложнения
Для пациентов с повышенной возбудимостью медицинский уход должен обеспечивать удовлетворение потребностей в кислороде, гидратации, питании, туалете и физическом комфорте. Необходим частый мониторинг и меры по предотвращению возможных осложнений, включая физические травмы, остановку сердца и венозную тромбоэмболию (1).
Справочные материалы по осложнениям
1. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2019;10:400. Published 2019 Jun 11. doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
Способы медикаментозного ограничения подвижности
Лекарственные препараты, используемые в качестве химических средств удержания, должны быть направлены на контроль конкретных симптомов. Как и физические средства ограничения, химические средства ограничения должны использоваться только для предотвращения нанесения вреда пациенту или окружающим, и когда другие меры невозможны или не дали результата (1).
Медицинские препараты
Лекарственные препараты, которые обычно используются в качестве химических средств удержания, включают:
Бензодиазепины
Антипсихотики (обычно это типичный антипсихотик, но может быть использован антипсихотик второго поколения).
Эти препараты наиболее эффективны и удобны при внутривенном введении (см. таблицу Медикаментозное лечение агрессивных, склонных к насилию пациентов), однако при невозможности внутривенного доступа (например, у возбужденных больных) допускается внутримышечное введение. Обе указанные группы препаратов эффективны для быстрой седации возбужденных и агрессивно настроенных больных. Бензодиазепины обычно предпочтительнее в случаях передозировки стимуляторов или алкоголя, а также для купирования синдромов отмены бензодиазепинов; нейролептики лучше использовать при явном обострении хронического состояния известных психических расстройств. В некоторых случаях, наиболее эффективна комбинация этих препаратов; когда высокая доза какого-либо одного препарата не оказала ожидаемого эффекта, использование препарата другой группы вместо повышения дозы первого может снизить вероятность развития побочных действий.
Лекарственные препараты, используемые для возбужденных или агрессивных пациентов
Медикаментозное лечение | Примечания |
|---|---|
Нейролептики | |
Арипипразол | У пациентов, принимающих препараты, снижающие (карбамазепин) или повышающие (флуоксетин, пароксетин) уровень арипипразола в плазме крови, следует контролировать реакцию на препарат. |
Галоперидол | Галоперидол обычно требуется только в том случае, если был поставлен диагноз психоза. Он способен стимулировать интоксикационные свойства некоторых медикаментов (например, при комбинации с фенилциклидином) и приводить к дистонии. Можно использовать жидкий концентрат, который имеет быструю абсорбцию, если пациент может принимать препарат перорально. Препарат не вызывает угнетение дыхательного центра. |
Оланзапин | Некоторые доктора назначают препарат внутривенно в дозе 5 мг. |
Зипрасидон | Может потребоваться мониторинг ЭКГ. Следует избегать комбинации с карбамазепином и кетоконазолом. |
Бензодиазепины | |
Лоразепам | Предпочтительно внутривенно введение, так как в/м инъекция достаточно болезненна. Возможно угнетение дыхательного центра. |
Мидазолам | Предпочтительно внутривенно введение, так как в/м инъекция достаточно болезненна. Возможно угнетение дыхательного центра. |
Побочные эффекты бензодиазепинов
Бензодиазепины при парентеральном введении могут угнетать функцию дыхательного центра, особенно в высоких дозах, необходимых для особенно агрессивных больных. Может потребоваться интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В этих случаях можно использовать антагонист бензодиазепинов – флумазенил, однако при быстром купировании седативного эффекта возможно обострение первичных поведенческих изменений.
В некоторых случаях бензодиазепины приводят к дальнейшему растормаживанию поведения.
Побочные эффекты антипсихотических препаратов
Нейролептики, в особенности антагонисты допаминовых рецепторов, как в терапевтических, так и в токсических дозах, оказывают побочные эффекты на экстрапирамидальную систему (см. таблицу Медикаментозное лечение агрессивных, склонных к насилию пациентов), включая развитие острой дистонии и акатизии (острой, болезненной необходимости постоянно двигаться). Эти побочные реакции, обычно, носят дозозависимый характер и купируются самопроизвольно после прекращения введения препарата.
Некоторые нейролептики, включая тиоридазин, галоперидол, дроперидол, оланзапин, рисперидон и зипрасидон, способны удлинять интервал QT и значительно повышают риск развития жизнеугрожающих аритмий. Также возможен злокачественный нейролептический синдром.
Информацию о других побочных реакциях см. в разделе Побочные действия антипсихотических препаратов.
Купирование острых побочных действий антипсихотических препаратов
Симптомы | Примечания |
|---|---|
Острые дистонические реакции (спазм взора, кривошея) | Для профилактики дистонии можно комбинировать нейролептик с бензтропином в дозе 2 мг внутрь. |
Дистония гортани | Может потребоваться интубация трахеи. |
Акинезия, тяжелый паркинсоноподобный тремор, брадикинезия | У пациентов с акинезией следует рассмотреть вопрос отмены антипсихотического препарата с переходом на аналог с меньшей дозировкой. |
Акатизия (в сочетании с другими экстрапирамидальными симптомами) | При развитии осложнения нейролептик следует отменить или снизить дозировку. |
Акатизия в сочетании с повышенной тревожностью | — |
Справочные материалы по химическим сдерживающим мерам
1. Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation. Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
Добровольное и принудительное лечение
Пациенты с серьезными изменениями настроения, мышления или поведения, как правило, поступают в стационар в таком состоянии, когда отсутствие специализированной помощи психиатра приводит к усугублению состояния, а соответствующее альтернативное лечение недоступно.
Если больной отказывается от госпитализации, врач должен принять решение о принудительной госпитализации больного независимо от его желания. Такое решение может быть принято с целью обеспечения безопасности самого пациента или окружающих, а также для завершения обследования или назначенного курса лечения.
Опасность для самого больного заключается (но не ограничивается) в следующем:
Отсутствии способности удовлетворять базовые потребности, включая питание, защиту, и прием необходимых лекарств
В большинстве случаев знание врача о намерении больного совершить самоубийство требует немедленных превентивных мер, например врач должен известить об этом полицию или другую ответственную организацию.
Опасность для окружающих заключается (но не ограничивается) в следующем:
Выражении намерения совершить убийство
Подвергании других лиц непосредственной опасности
Невозможности обеспечить потребности и безопасность иждивенцев по причине психического расстройства
Критерии и процедуры принудительной госпитализации варьируются в зависимости от местных руководств, законов и правил. Как правило, принудительная госпитализация больного требует присутствия врача или психолога и одного дополнительного врача, члена семьи или близкого человека для гарантии того, что пациент действительно страдает психическим расстройством, представляет опасность для себя и окружающих и отказывается от добровольного лечения. Перед применением медицинских препаратов у несовершеннолетних детей врачи должны получить согласие родителей или опекунов.
