Поддержание проходимости дыхательных путей включает в себя
Прочищение верхних дыхательных путей
Поддержание свободного доступа воздуха с помощью механических устройств
Иногда оказание вспомогательной дыхательной поддержки
(См. также Обзор остановки дыхания [Overview of Respiratory Arrest]).
Есть несколько показаний для контроля проходимости дыхательных путей (см. таблицу Ситуации, требующие контроля проходимости дыхательных путей [Situations Requiring Airway Control]).
Методы восстановления проходимости дыхательных путей включают в себя
Базовые методики, такие как положение головы и шеи, абдоминальные толчки и хлопки по спине (см. также Выполнение приема Геймлиха у пациента с сохраненным сознанием и Лечение удушья у младенцев с сохраненным сознанием).
Методы искусственной вентиляции с помощью надъязычных воздуховодов, такие как вентиляция легких с помощью мешка Амбу и ларингеальной маски
Методы вмешательства в подсвязочной области гортани (интубация трахеи)
Хирургический метод восстановления проходимости дыхательных путей (например, крикотиреотомия скальпелем)
Какие бы методы обеспечения проходимости дыхательных путей не использовались у пациента с остановкой дыхания, начальный дыхательный объем должен составлять 6–8 мл/кг идеальной массы тела пациента, а частота дыхательных движений – 8–10 вдохов/мин во избежание негативных гемодинамических последствий (1). После определения причины дыхательной недостаточности и планирования стратегий лечения с применением ИВЛ можно определить постоянный дыхательный объем и частоту дыхания. Более медленная частота дыхания, которая обычно используется у больных с выраженным симптомом "воздушной ловушки" (например, при остром приступе бронхиальной астмы, ХОЗЛ) [хроническом обструктивном заболевании легких], а также пассивная оксигенация без проведения вентиляции с положительным давлением являются перспективными в первые минуты после остановки сердца. Важно помнить, что вентиляция с положительным давлением является противоположностью физиологически нормальной вентиляции с отрицательным давлением; в любом состоянии гемодинамической нестабильности положительное давление и большие дыхательные объемы (или очень высокое положительное давление выдоха [ПДКВ]) могут увеличить нестабильность. При остановке сердца, физиологические потребности являются значительно меньшими, и вне остановки польза гиповентиляции при стабильной гемодинамике и протекции легких часто перевешивает негативные эффекты допустимой гиперкапнии и умеренной гипоксии.
Ситуации, требующие контроля за дыханием
Классификация | Примеры |
|---|---|
Неотложные состояния | Острый отек гортани Глубокая кома с западением языка с окклюзией голосовой щели Инородное тело в гортани Высокие травмы спинного мозга Ларингоспазм Остановка дыхания или апноэ (например, в связи с поражением центральной нервной системы, приемом наркотиков или гипоксии) Травмы верхних дыхательных путей |
Экстренные состояния | Перед бронхоскопией у пациентов с дыхательной недостаточностью Перед эзофагогастроскопии у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением Перед промывания желудка у пациентов с передозировкой пероральными наркотиками и измененным сознанием Перед радиологическими процедурами у больных с измененной чувствительностью, особенно если требуется седация Необходимо облегчить работу дыхания у пациентов в шоке или с низким сердечным выбросом, или при наличии инфаркта миокарда, когда имеется напряжение, которое должно быть устранено Потребность в поддержке дыхания (например, при остром респираторном дистресс-синдроме, отравлении дымом или ингаляции токсичными веществами, респираторных ожогах, обострении хронической обструктивной болезня легких или астмы, диффузной инфекционной или других проблемах паренхимы легких, нервно-мышечных заболеваниях, депрессии дыхательного центра, слабости дыхательной мускулатуры) |
Общие справочные материалы
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
Чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей, обусловленную мягкими тканями верхних отделов дыхательных путей, и обеспечить оптимальное положение для вентиляции с помощью мешка Амбу и ларингоскопии, необходимо запрокинуть и приподнять голову пациента, чтобы наружный слуховой проход оказался в одной плоскости с грудиной, а лицо располагалось строго параллельно потолку (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей). Эта позиция несколько отличается от ранее описанных наклонных положений головы. Необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поднимая ее и подчелюстные мягкие ткани или надавив на ветви нижней челюсти по направлению вверх (см. рисунок Выдвижение нижней челюсти [Jaw lift]).
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: ухо и яремная ямка находятся на одной линии, с лицом параллельным потолку, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Маневр выведения нижней челюсти
Анатомические ограничения, различные аномалии или состояния, вызванные травмой (например, нецелесообразно двигать шею, когда предположительно имеет место перелом шеи) могут усложнить задачу должным образом разместить шею, но внимательное отношение к оптимальному положению, насколько это возможно, может улучшить проходимость дыхательных путей, а также облегчить вентиляцию при помощи мешка Амбу и ларингоскопию.
Зубные протезы или посторонние вещества в ротоглотке (например, слизь, кровь), которые стали причиной обструкции, можно удалить пальцем или методом аспирации, следя за тем, чтобы не протолкнуть их глубже (что наиболее вероятно у детей грудного и младшего возраста, поэтому для них чистка ротовой полости пальцем вслепую противопоказана). Глубоко расположенные предметы могут быть удалены с помощью щипцов Мэджилла или отсоса.
Прием Геймлиха (поддиафрагмальные абдоминальные толчки)
Прием Геймлиха (для более подробных указаний см. Прием Геймлиха) заключается в мануальном резком надавливании (толчке вверх) в области эпигастрия, или – для беременных или очень тучных пациентов – надавливании на нижнюю часть грудины, пока дыхательные пути не освободятся или пока пациент не потеряет сознание, это предпочитаемый метод оказания первой помощи, применяемый у задыхающихся пациентов, находящихся в сознании.
При спасении взрослых спасатель стоит за пациентом, обхватив его руками за живот. Один кулак сжат и помещен между пупком и мечевидным отростком. Другая рука обхватывает кулак и внутрь и вверх производятся толчки (см. рисунок Прием Геймлиха в положении пациента стоя или сидя).
У взрослых в бессознательном состоянии, с обструкцией верхних дыхательных путей, первоначальная помощь включает сердечно-легочную реанимацию СЛР (сердечно-легочную реанимацию). У таких пациентов компрессия грудной клетки увеличивает внутригрудное давление так же, как и толчки в области живота у пациентов в сознании. Лица, оказывающие первую помощь, должны обеспечить 30 циклов компрессии грудной клетки со скоростью 100–120 компрессий в минуту с последующим 2 вдохами. Спасатели должны осматривать ротоглотку перед каждой серией вдохов и удалять все видимые объекты с помощью пальцев. Прямая ларингоскопия с отсасыванием или с применением щипцов Меджилла тоже может быть использована для удаления инородного тела в проксимальных отделах дыхательных путей, но после прохождения инородного тела через область голосовых связок лучше применить метод положительного давления ниже уровня обструкции. Если спасатели не умеют или не хотят делать искусственное дыхание, то должна быть выполнена только компрессионная СЛР.
Прием Хеймлиха в положении пациента сидя и стоя (пострадавший в сознании)
У детей старшего возраста могут быть использованы приемы Геймлиха. Тем не менее, у детей < 20 кг (обычно < 5 лет) должно применяться очень умеренное давление, и спасатель должен встать на колени у ног ребенка, а не верхом.
У младенцев < 1 года, не следует проводить прием Геймлиха. Младенцов следует держать в положении на животе, с опущенной вниз головой. Спасатель должен поддерживать голову пальцами одной руки при одновременном проведении 5 хлопков по спине (см. рисунок Хлопки по спине—младенец [Back blows—infant]). Затем выполняют 5 толчков в области груди, положив ребенка с согнутой головой на спину на бедро (на спине—см. рисунок Прекардиальные удары—младенец [Chest thrusts—infant]). Прием с хлопками по спине повторяют, пока не произойдет эвакуация инородного тела. Более подробные инструкции см. в разделе Лечение удушья у младенцев с сохраненным сознанием.
Хлопки по спине у младенцев
Толчки в области грудной клетки у младенцев
Толчки в грудную клетку наносятся в области нижней половины грудины, чуть ниже уровня сосков. |
