Обзор остановки дыхания (Overview of Respiratory Arrest)

Обструкция дыхательных путей может включать в себя:

• Верхние дыхательные пути (выше голосовых связок, т. е. носоглотка, ротовая полость и гортань)

• Нижние дыхательные пути (ниже голосовых связок, т. е. трахея, бронхи, бронхиолы и альвеолы)

Обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана любым объектом или веществом, блокирующим ротоглотку, включая

• Кровь

• Слизь

• Рвотная масса

• Инородное тело

• Спазм голосовых связок

• Отек голосовых связок

• Воспаление в области гортаноглотки или трахеи (например, эпиглоттит, круп)

• Задняя часть языка у пациентов со сниженным сознанием

• Опухоль

• Травма

У младенцев в возрасте < 3 месяцев, которые обычно дышат носом, может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей из-за заложенности носа.

Пациенты с врожденными пороками развития (например, синдром Дауна, патологии гортани, врожденные аномалии челюсти) часто имеют аномальное строение верхних дыхательных путей, что быстрее приводит к их обструкции. Например, у пациентов с синдромом Дауна часто наблюдается аномальное строение верхних дыхательных путей из-за различных анатомических особенностей, таких как макроглоссия или гипоплазия средней зоны лица (1).

Обструкция нижних дыхательных путей может быть результатом

• Аспирация

• Бронхоспазм

• Нарушения наполнения воздушного пространства (например, пневмония, отек легких, легочное кровотечение)

• Утопление

Снижение дыхательных усилий вызвано нарушением работы центральной нервной системы (ЦНС) по одной из следующих причин:

• Заболевание центральной нервной системы (ЦНС)

• Неблагоприятное воздействие лекарств или запрещенных наркотиков

• Нарушение обмена веществ

• Ожирение

• Механические дефекты 

Расстройства ЦНС, которые поражают ствол мозга (например, инсульт, инфекция, опухоль) или шейный отдел позвоночника (например, травма спинного мозга), могут вызывать гиповентиляцию (2, 3). Заболевания, которые увеличивают внутричерепное давление, обычно вызывают гипервентиляцию на начальном этапе. Гиповентиляция может развиваться при развитии отека мозга (4).

К препаратам, угнетающим дыхательный центр, относятся опиоиды и седативные, снотворные (например, барбитураты, алкоголь, бензодиазепины). Это угнетение дыхательного центра также может увеличить вентиляцию мертвого пространства (выраженную как отношение мертвого пространства к дыхательному объему [V_D/ /V_T]) и пролонгировать время освобождения от ИВЛ для пациентов с уменьшенным дыхательным объемом в условиях интенсивной терапии или после операции (5).

При комбинированном применении этих препаратов повышается риск развития дыхательной недостаточности (6). Передозировка (ятрогенная, преднамеренная или непреднамеренная) опиоидами или седативно-снотворными средствами обычно вызывает угнетение дыхания, хотя более низкая доза может снизить дыхательные усилия у пациентов, которые более чувствительны к воздействию этих препаратов (например, пожилые люди, пациенты в плохой физической форме, пациенты с хронической дыхательной недостаточностью или обструктивным апноэ сна). Остановка дыхания из-за употребления запрещенных наркотиков, особенно опиоидов (например, героина, фентанила), является частой причиной остановки дыхания вне больницы. У госпитализированных пациентов риск опиоид-индуцированной респираторной депрессии (OIRD) наиболее распространен в период послеоперационного восстановления, но сохраняется в течение всего пребывания в стационаре и может поражать почти 50% послеоперационных пациентов (7). OIRD может привести к катастрофическим последствиям, таким как тяжелое повреждение мозга или смерть (8).

Габапентиноиды (габапентин, прегабалин) могут вызывать серьезные нарушения дыхания у пациентов, принимающих опиоиды и другие препараты, угнетающие деятельность ЦНС (например, седативные препараты), а также у пациентов пожилого возраста или пациентов с сопутствующими нарушениями функции дыхания, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (9).

Метаболические нарушения, являющиеся причиной угнетения ЦНС вследствие тяжелой гипогликемии или гипотензии, в конечном итоге ставят под угрозу дыхательную деятельность. Например, гипогликемия может привести к ряду эффектов со стороны ЦНС, таких как оглушение или кома; спутанность сознания, или необычное поведение; и иногда может проявляться головокружением, тремором или судорогами.

Синдром гиповентиляции при ожирении (СГО) является состоянием, которое обычно возникает у пациентов с ожирением и рестриктивными нарушениями дыхания (10). Точная причина не известна; тем не менее, исследования на модельных организмах грызунов позволяют предположить механизмы опосредованные лептином. Лептин является гормоном, необходимым для регуляции дыхания, и может быть связан с изменениями уровней СО2 (11). СГО может быть результатом избыточного увеличения веса и дефицита или резистентности к лептину, что приводит к повышенной нагрузке на дыхательную систему и снижению вентиляции из-за ослабления чувствительности хеморецепторов.

Механические дефекты или аномалии в стенке грудной клетки (например, кифосколиоз, крайняя степень ожирения) и дисфункция дыхательных мышц (например, из-за повреждения диафрагмального нерва или нервно-мышечных расстройств) могут способствовать уменьшению дыхательного усилия и дыхательной недостаточности (5).

Слабость может быть вызвана:

• Усталость дыхательных мышц

• Нейромышечные заболевания

• Кортикостероиды или препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу

Респираторное мышечное утомление может возникнуть, если пациенты дышат в течение длительных периодов при минутной вентиляции, превышающей примерно 70% от их максимальной физиологической вентиляции (например, из-за тяжелой метаболического ацидоза или гипоксемии) (5). Хронические респираторные заболевания (например, ХОБЛ) могут привести к усталости и дисфункции дыхательных мышц. При ХОБЛ нервно-мышечная слабость может затрагивать несколько групп мышц, включая грудную стенку, диафрагму и периферические мышцы (12).

Нервно-мышечные причины, включая повреждение спинного мозга и нервно-мышечные заболевания (например, миастения гравис, ботулизм, полиомиелит, синдром Гийена-Барре), могут вызывать слабость дыхательных мышц (13).

Кроме того, постельный режим в сочетании с кортикостероидами и/или нейромышечными блокирующими препаратами (например, сукцинилхолином, рокуронием, векуронием), часто применяемыми у пациентов в критических состояниях, может привести к слабости дыхательных мышц (14, 15). Таким образом, чтобы минимизировать потенциальные риски неблагоприятных результатов (например, мышечной слабости, связанной с пребыванием в отделении интенсивной терапии, дыхательной недостаточности и внутрибольничной пневмонии (16), рекомендуется начать физиотерапию как можно раньше и прекратить прием кортикостероидов и/или нервно-мышечных блокирующих препаратов, как только в них отпадает необходимость.

1. 1. Mitchell RB, Call E, Kelly J: Diagnosis and therapy for airway obstruction in children with Down syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129(6):642–645, 2003. doi:10.1001/archotol.129.6.642

2. 2. Sankari A, Bascom A, Oomman S, Badr MS: Sleep disordered breathing in chronic spinal cord injury. J Clin Sleep Med 10(1):65–72, 2014. doi:10.5664/jcsm.3362

3. 3. Bascom AT, Sankari A, Goshgarian HG, Badr MS: Sleep onset hypoventilation in chronic spinal cord injury. Physiol Rep 3(8):e12490, 2015. doi:10.14814/phy2.12490

4. 4. Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF: Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 384(9959):2064–2076, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)62184-4

5. 5. Roussos C: Respiratory muscle fatigue and ventilatory failure. Chest 97(3 Suppl):89S–96S, 1990. doi:10.1378/chest.97.3_supplement.89s

6. 6. Izrailtyan I, Qiu J, Overdyk FJ, et al: Risk factors for cardiopulmonary and respiratory arrest in medical and surgical hospital patients on opioid analgesics and sedatives. PLoS One 13(3):e019455, 2018.  doi: 10.1371/journal.pone.0194553

7. 7. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al: Prediction of opioid-induced respiratory depression on inpatient wards using continuous capnography and oximetry: An international prospective, observational trial. Anesth Analg 131(4):1012–1024, 2020. doi:10.1213/ANE.0000000000004788

8. 8. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al: Postoperative opioid-induced respiratory depression: A closed claims analysis. Anesthesiology 122: 659–665, 2015. doi: 10.1097/ALN.0000000000000564

9. 9. U. S. Food and Drug Administration: FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin (Neurontin, Gralise, Horizant) and pregabalin (Lyrica, Lyrica CR): When used with CNS depressants or in patients with lung problems. FDA Drug Safety Communication 12-19-2019. Current as of 01-30-2020.

10. 10. Chau EH, Lam D, Wong J, Mokhlesi B, Chung F: Obesity hypoventilation syndrome: a review of epidemiology, pathophysiology, and perioperative considerations. Anesthesiology 117(1):188–205, 2012. doi:10.1097/ALN.0b013e31825add60

11. 11. Amorim MR, Aung O, Mokhlesi B, Polotsky VY: Leptin-mediated neural targets in obesity hypoventilation syndrome. Sleep 45(9):zsac153, 2022. doi:10.1093/sleep/zsac153

12. 12. Alter A, Aboussouan LS, Mireles-Cabodevila E: Neuromuscular weakness in chronic obstructive pulmonary disease: chest wall, diaphragm, and peripheral muscle contributions. Curr Opin Pulm Med 23(2):129–138, 2017. doi:10.1097/MCP.0000000000000360

13. 13. Boentert M, Wenninger S, Sansone VA: Respiratory involvement in neuromuscular disorders. Curr Opin Neurol 30(5):529–537, 2017. doi:10.1097/WCO.0000000000000470

14. 14. Eikermann M, Gerwig M, Hasselmann C, Fiedler G, Peters J: Impaired neuromuscular transmission after recovery of the train-of-four ratio. Acta Anaesthesiol Scand 51(2):226–234, 2007. doi:10.1111/j.1399-6576.2006.01228.x

15. 15. Price DR, Mikkelsen ME, Umscheid CA, Armstrong EJ: Neuromuscular Blocking Agents and Neuromuscular Dysfunction Acquired in Critical Illness: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 44(11):2070–2078, 2016. doi:10.1097/CCM.0000000000001839

16. 16. Fan E, Cheek F, Chlan L, et al: An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults. Am J Respir Crit Care Med 190(12):1437–1446, 2014. doi:10.1164/rccm.201411-2011ST

Перед остановкой дыхания у пациентов могут наблюдаться затрудненное дыхание, возбуждение и спутанность сознания.

Частота дыхания у этих пациентов может быть увеличена или уменьшена в зависимости от причины. Например, обструкция верхних дыхательных путей или дыхательная слабость могут привести к тахипноэ, тогда как нарушения, связанные с центральной нервной системой (например, интоксикация, инсульт), могут привести к снижению частоты дыхания. Точная оценка частоты дыхания имеет решающее значение для ранней диагностики дыхательной декомпенсации, но рутинные методы (например, медсестринская оценка на этапе сортировки, электронные мониторы) часто бывают неточными (1). Врачи должны часто проверять пациентов, чтобы оценить частоту и силу дыхания и признаки приближающейся остановки дыхания (например, использование дополнительных мышц для дыхания, положение треножника [пациент наклоняется вперед с руками на коленях]).

Характеристики аномальных дыхательных шумов или другие результаты аускультации легких могут указывать на этиологию или механизм дыхательной недостаточности:

• Инспираторный стридор – обструкция выше голосовых связок (например, инородное тело, эпиглоттит, ангионевротический отек)

• Экспираторный стридор или смешанный инспираторный и экспираторный стридор – обструкция ниже голосовых связок (например, круп, бактериальный трахеит, инородное тело)

• Хрипы – бронхоконстрикция, бронхоспазм или обструкция на уровне бронхов и/или бронхиол (например, астма, анафилаксия, инородное тело в главном бронхе, фиксированное образование, такое как опухоль)

• Хрипы в легких – межальвеолярная жидкость (например, пневмония, сердечная недостаточность фиброз легких); отсутствие хрипов не исключает эти нарушения

• Ослабленное дыхание – возникает при состояниях, препятствующих попаданию воздуха в легкие (например, тяжелая ХОБЛ, тяжелая астма, пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, плевральный выпот, гемоторакс)

На ранних стадиях дыхательной декомпенсации заметно использование дополнительных мышц (например, межреберных мышц, грудиноключичных мышц). У пациентов с нарушениями ЦНС или слабостью дыхательной мускулатуры отмечаются прерывистое, нерегулярное дыхание, признаки агонального дыхания. Пациенты с инородным телом в дыхательных путях могут задыхаться и указывать на шею или не проявлять никаких симптомов.

У пациентов с астмой или другими хроническими заболеваниями легких могут наступить гиперкапния и усталость после продолжительных периодов респираторного дистресса, і внезапно появлятся слабость и апноэ с небольшой тревогой, несмотря на адекватную сатурацию. Поэтому тщательный мониторинг и раннее вмешательство могут предотвратить остановку дыхания (2).

У младенцев < 3 месяцев возможно развитие спонтанного апноэ, вторичного по отношению к подавляющему числу инфекций, нарушений обмена веществ, дыхательной недостаточности.

Количественный мониторинг концентрации углекислого газа в конце выдоха (т. е. повышение уровня ETCO2) может предупредить врачей и медицинскую команду о надвигающейся остановке дыхания.

Тахикардия и повышенное потоотделение часто наблюдаются, но не специфичны для остановки дыхания.

1. 1. Lovett PB, Buchwald JM, Sturmann K, Bijur P: The vexatious vital: neither clinical measurements by nurses nor an electronic monitor provides accurate measurements of respiratory rate in triage. Ann Emerg Med 45(1):68–76, 2005. doi:10.1016/j.annemergmed.2004.06.016

2. 2. Morris TA, Gay PC, MacIntyre NR, et al: Respiratory Compromise as a New Paradigm for the Care of Vulnerable Hospitalized Patients. Respir Care 62(4):497–512, 2017. doi:10.4187/respcare.05021

1. 1. Lichtenstein DA, Mezière GA: Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol [published correction appears in Chest 2013 Aug;144(2):721]. Chest 134(1):117–125, 2008. doi:10.1378/chest.07-2800

2. 2. Al-Halawani R, Charlton PH, Qassem M, Kyriacou PA: A review of the effect of skin pigmentation on pulse oximeter accuracy. Physiol Meas 44(5):05TR01, 2023. doi:10.1088/1361-6579/acd51a

1. 1. Olasveengen TM, Mancini ME, Perkins GD, et al: Adult Basic Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 142(16_suppl_1):S41–S91, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000892