Отравление угарным газом (СО) вызывает острое развитие таких симптомов, как головная боль, тошнота, слабость, стенокардия, одышка, потеря сознания, судороги и кома. Психоневрологические симптомы могут развиться через недели. Диагноз ставится по уровню карбоксигемоглобина и газового состава артериальной крови (ГСАК), включая измерение сатурации кислорода. Лечение проводится с обязательной ингаляцией дополнительного к обычному воздуху кислорода. Предотвращение отравления возможно с использованием бытовых детекторов угарного газа.
(См. также Общие принципы лечения при отравлении (General Principles of Poisoning).)
Отравление СО, являющееся одним из наиболее распространенных смертельных отравлений, происходит при его вдыхании. СО – бесцветный газ без запаха, образующийся при неполном сгорании углеводородов. Обычными источниками СО, приводящего к отравлению, являются домашние огневые плиты, неудовлетворительная вентиляция в автомобилях, газонагреватели, печи, водонагреватели, дровяные и угольные печи и керосинки. СО образуется, когда сгорает природный газ (метан или пропан). Вдыхание табачного дыма насыщает кровь СО, но недостаточно, чтобы вызвать отравление.
Патофизиология отравления угарным газом
Период полувыведения монооксида углерода (CO) составляет около 4,5 часов при вдыхании воздуха в комнате, 1,5 часа при вдыхании 100% кислорода и 20 минут при вдыхании 100% кислорода под давлением в 3 атмосферы (как в гипербарической камере).
Механизм токсического действия СО еще недостаточно ясен. Очевидно, что она вызывает:
Вытеснение кислорода из гемоглобина (поскольку СО имеет большее сродство к гемоглобину, чем кислород)
Сдвиг влево кривой диссоциации кислород-гемоглобин (снижая уровень высвобождения кислорода из гемоглобина в ткани—См. рисунок Кривая диссоциация оксигемоглобина)
Подавление дыхания в митохондриях
Возможно прямое токсическое действие на ткани головного мозга
Симптомы и признаки отравления угарным газом
Симптомы отравления угарным газом (CO) достаточно хорошо коррелируют с уровнем карбоксигемоглобина в крови пациента. Многие симптомы неспецифичны.
Головная боль и тошнота могут начаться при уровне от 10 до 20%.
Уровень > 20% обычно вызывает головокружение, общую слабость, затруднение концентрации внимания и нарушение критической оценки ситуации.
Уровень > 30% обычно вызывает одышку при напряжении, боль в груди (у больных с заболеванием коронарных артерий) и дезориентацию.
Более высокие уровни могут вызвать обморок, судороги и оглушение.
Гипотензия, кома, дыхательная недостаточность и смерть обычно случаются при уровне > 60%.
У пациентов могут также присутствовать различные другие симптомы, включая нарушение зрения, боль в животе, очаговые неврологические нарушения. При тяжелом отравлении нейропсихиатрические симптомы и признаки (например, деменция, психоз, паркинсонизм, хорея, синдром амнезии) могут развиться от нескольких дней до нескольких недель спустя и стать постоянными. Поскольку отравление СО часто происходит при пожаре в доме, у пациентов могут быть соответствующие ситуации термоингаляционные повреждения дыхательных путей (см. Отравление дымом), которые увеличивают риск развития дыхательной недостаточности.
Диагностика отравления угарным газом
Неспецифические симптомы или метаболический ацидоз у пациентов с риском отравления
Определение уровня карбоксигемоглобина в венозной крови
Поскольку симптомы могут быть нечеткими, неспецифическими и разнообразными, легко можно поставить ошибочный диагноз отравления угарным газом (СО). Многие случаи отравления средней тяжести с неспецифическими симптомами принимаются за вирусное заболевание. Врачи должны быть чрезвычайно внимательны. Врачи должны всегда подозревать отравление СО, если у людей, доставленных из одного и того же жилища, особенно отапливаемого благодаря каминам, наблюдаются неспецифические гриппоподобные симптомы.
Если подозревается отравление СО, необходимо определить в крови уровень карбоксигемоглобина спомощью СО-оксиметра; при этом можно провести исследование венозной крови, поскольку артериовенозная разница незначительна. Газы артериальной крови (ГАК) не измеряются постоянно. Газовый состав артериальной крови и пульсоксиметрия в отдельности или вместе не используются для диагностики отравления СО, поскольку сатурация кислородом, определяемая при исследовании газового состава артериальной крови, отражает только растворенный кислород и поэтому не зависит от уровня карбоксигемоглобина; более того, пульсоксиметр не может отличать нормальный гемоглобин от карбоксигемоглобина и таким образом может показать ложноувеличенный уровень оксигемоглобина. Не было показано использование неинвазивных детекторов CO, как точных и полезных приборов при диагностике воздействия СО или интоксикации.
Несмотря на то, что повышенный уровень карбоксигемоглобина является четким доказательством отравления, может возникнуть ситуация, когда уровень карбоксигемоглобина неправдоподобно низкий из-за быстрого снижения его после окончания воздействия СО (после эвакуации пострадавшего из очага заражения) особенно, если пациента лечат до забора крови на иследование ингаляцией кислорода (например, в машине «скорой помощи»). Метаболический ацидоз может служить подсказкой при постановке диагноза. Другие исследования могут помочь определить тяжесть специфических симптомов (например, электрокардиография при боли в груди, КТ и МРТ при неврологических симптомах).
Лечение отравления угарным газом
100% кислород
Возможно, гипербарическая оксигенация
Пациентов необходимо удалить от источника образования угарного газа (СО) и стабилизировать состояние как положено. Им необходимо дать кислород 100% (через маску с клапаном) и проводить симптоматическую терапию. Хотя его использование становится все более спорным, гипербарическая оксигенация (в камере при 2-3 атмосферах 100% O2) как метод лечения, как правило, должна быть рассмотрена для пациентов, имеющих любой из перечисленных симптомов:
Угрожающие жизни сердечно-легочные осложнения
Продолжающаяся боль в груди
Нарушенное сознание
Потеря сознания (независимо от продолжительности)
Уровень карбоксигемоглобина > 25%
Для беременных женщин также должна быть рассмотрена возможность терапии методом гипербарической оксигенации (O2), возможно, при более низких уровнях СО в сыворотке крови, чем у небеременных пациенток.
Гипербарическая оксигенация может уменьшить частоту развития отдаленных психоневрологических симптомов. Однако, эта терапия может вызвать баротравму и, поскольку она недоступна в большинстве больниц, может потребоваться перевозка больного, состояние которого может быть нестабильным; кроме того, местная барокамера может оказаться недоступной. Доказательства эффективности гипербарической оксигенации становится все более спорным, и, согласно некоторым исследованиям, она может нанести вред. В случаях, когда гипербарическая оксигенация кислорода показана, настоятельно рекомендуется консультации с центром токсикологического контроля или с экспертом по гипербарической терапии.
Профилактика отравления угарным газом
Профилактика включает проверку источников сжигания топлива внутри помещения для того, чтобы убедиться, что они правильно установлены и вентилируются наружу. Вытяжные трубы надо периодически проверять на утечку. Автомобили не должны быть оставлены с работающим двигателем в закрытом гараже. Следует устанавливать детекторы монооксида углерода (СО), т.к. они обеспечивают раннее предупреждение об утечке СО в воздух жилого помещения. Если есть подозрение на СО в жилище, нужно открыть окна, эвакуировать жильцов, и найти источник СО.
Основные положения
Отравление СО (например, при использовании каминов, неудовлетворительной вентиляции в автомобилях, использовании газонагревателей, печей, водонагревателей, дровяных и угольных печей или керосиновых нагревателей) является одним из наиболее частых отравлений со смертельным исходом.
Рассмотрим интоксикацию у пациентов с неспецифическими симптомами (например, гриппоподобными симптомами в зимнее время) или необъяснимым метаболическим ацидозом.
Измерьте уровень CO в венозной крови, используя СО-оксиметр.
Не исключается токсичность, связанная с нормальным уровнем СО, потому что уровни могут быстро снижаться, особенно после лечения дополнительным кислородом.
Лечить с применением 100% кислорода.
В случае тяжелого отравления необходимо проконсультироваться со специалистом или с представителями токсикологического центра, чтобы обсудить лечение с применением гипербарической оксигенации.
