Анафилаксия – острая, угрожающая жизни, IgE-опосредованная аллергическая реакция, которая отмечается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном. Симптомы включают стридор, хрипы, одышку и гипотензию. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение проводится адреналином. Бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей могут потребовать ингаляцию или инъекцию бета-агонистов и иногда эндотрахеальную интубацию. Гипотензия купируется внутривенным введением жидкостей и сосудосуживающих препаратов.
(См. также Обзор аллергических и атопических нарушений.)
Частоту анафилактических реакций установить трудно, но одно исследование на основе 2-х общенациональных опросов общественного мнения показало, что распространенность анафилаксии среди взрослого населения составляет около 1,6%. Анафилаксия с летальным исходом встречается гораздо реже: < 1 на миллион (1).
Общие справочные материалы
1. Ma L, Danoff TM, Borish L: Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 133 (4):1075–1083, 2014. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.029
Этиология анафилаксии
Обычно анафилаксия вызывается
Лекарственными препаратами (например, бета-лактамными антибиотиками, инсулином, стрептокиназой, экстрактами аллергенов)
Пищевыми продуктами (такими, как орехи, яйца, морепродукты)
Белками (например, столбнячным антитоксином, продуктами крови при гемотрансфузии)
Ядом животных
Латексом
Аллергены арахиса и латекса могут распространяться воздушным путем. Иногда, занятия спортом или воздействие холода могут вызвать или способствовать развитию анафилактической реакции.
Атопия в анамнезе не увеличивает риск развития анафилаксии, но увеличивает вероятность летального исхода, если анафилаксия все же возникла.
Патофизиология анафилаксии
Взаимодействие антигенов с IgE на поверхности базофилов или тучных клеток вызывает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры (например, бронхоспазм, рвоту, диарею) и вазодилатацию с выходом плазмы из кровяного русла (приводящих к крапивнице и ангионевротическому отеку).
Анафилактоидные реакции
Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от анафилаксии, но они опосредуются не через IgE и не требуют предварительной сенсибилизации. Их причина – непосредственная стимуляция тучных клеток или иммунные комплексы, активирующие систему комплемента.
Наиболее распространенными триггерами анафилактических реакций являются
Йодированные рентгеноконтрастные вещества
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Опиоиды
Моноклональные антитела
Физические нагрузки
Симптомы и признаки анафилаксии
Симптомы анафилаксии обычно проявляются в течение 15 минут после контакта с аллергеном и связаны с поражением кожи, верхних или нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и/или желудочно-кишечного тракта. Может быть поражена одна система органов или более, симптомы необязательно прогрессируют от незначительных (например, крапивница) до тяжелых (например, спазм дыхательных путей, рефракторный шок), у каждого пациента проявления анафилаксии при повторной встрече с антигеном обычно повторяются.
Симптоматика разнообразная – от легких до тяжелых форм и включает приступ лихорадки, зуд, крапивницу, чихание, ринорею, тошноту, спазмы кишечника, диарею, ощущение удушья или диспноэ, сердцебиение и головокружение.
Признаками анафилаксии являются понижение артериального давления, тахикардия, крапивница, ангионевротический отек, свистящее дыхание, стридор, цианоз и обморок. Шок может развиваться в течение нескольких минут, пациент находится в состоянии заторможенности, не реагирует на раздражители, возможна смерть. При коллапсе могут отсутствовать респираторные и иные симптомы.
Реакции запоздалой фазы могут возникать в течении 4 - 8 часов после воздействия или позже. Симптомы и признаки, как правило, являются менее серьезными, чем первоначальные и порой могут ограничиться только крапивницей; однако, они могут быть более серьезными и даже привести к смертельному исходу. Таким образом, пациенты с анафилактической реакцией должны находиться в отделении неотложной помощи в течение нескольких часов после развития реакции.
Диагностика анафилаксии
Клиническая оценка
Иногда измерение уровня триптазы в сыворотке крови
Диагноз анафилактической реакции устанавливается клинически. Анафилаксия предполагается в тех случаях, когда что-то из нижеперечисленного вдруг появляется без видимых причин:
Шок
Респираторные симптомы (такие как, диспноэ, стридор, одышка)
Два или более проявления возможной анафилаксии (например, ангионевротический отек, ринорея, симптоматика желудочно-кишечного тракта)
Риск быстрого прогрессирования до шока не оставляет времени для исследования, хотя неоднозначные случаи умеренной степени тяжести могут быть подтверждены измерением сывороточных уровней триптазы (предпочтительно в течение 2 часов после реакции). Во время анафилаксии эти уровни повышаются, и их измерение может помочь в подтверждении диагноза или в случае возобновляющихся симптомов (например, после лечения препаратами для внутривенного введения).
Причина обычно быстро распознается на основании анамнеза. Если у медицинского работника возникла необъяснимая анафилактическая симптоматика, следует предположить аллергию на латекс.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение анафилаксии
Адреналин должен быть введен немедленно
При необходимости проводится интубирование
Внутримышечное введение изотерической жидкости и, при необходимости, сосудосуживающие препараты для снятия персистирующей гипотензии
Антигистаминные препараты
Ингаляционные бета-агонисты при снятии бронхоспазма
Анафилактоидные реакции лечат аналогично анафилактическим реакциям.
Адреналин
Адреналин – основа лечения анафилактичесских реакций; он устраняет все симптомы и признаки, вводить его следует немедленно.
Адреналин может быть введен подкожно или внутримышечно (обычная доза составляет 0,3–0,5 мл 1:1000 [0,1%] раствора для взрослых или 0,01 мл/кг для детей, повторяемая каждые 5–15 минут). Максимальное всасывание достигается при внутримышечном введении препарата в антеролатеральную (средне-наружную) поверхность бедра.
Ведение пациента с остановкой сердца опирается на стандартные протоколы. Пациентам с гипотонией или тяжелой обструкцией дыхательных путей можно назначать адреналин внутривенно (в/в) или внутрикостно (в/к). Предпочтительнее применять непрерывное капельное вливание с помощью инфузионного насоса, но если на подготовку капельницы и насоса нет времени, адреналин можно ввести в виде одной медленной внутривенной болюсной дозы 0,05–0,1 мг (0,5–1 мл раствора, содержащего 0,1 мг/мл [1:10000] в течение 1–2 минут). Для непрерывного капельного введения 1 мг адреналина добавляют в 250 мл 5%-ного раствора декстрозы или 0,9%-ного физиологического раствора для получения концентрации 4 мкг/мл; введение раствора начинают со скоростью 0,1 мкг/кг/мин и постепенно повышают до 0,05 мкг/кг/мин каждые 2–3 минуты, отталкиваясь от показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и оксигенации. Если вес пациента невозможно точно оценить, рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 1–2 мкг/мин с постепенным повышением на 2–4 мкг/мин каждые 2–3 мин. В тех случаях, когда необходимо использовать болюсное введение, но отсутствует возможность безотлагательно обеспечить внутривенный доступ, можно ввести 0,2–0,25 мг адреналина через эндотрахеальную трубку (2–2,5 мл раствора, содержащего 0,1 мг/мл и разбавленного до 5–10 мл стерильной водой или физиологическим раствором); в качестве альтернативы можно ввести пациенту вторую дозу адреналина внутримышечно.
Пациентам, принимающим пероральные бета-блокаторы, которые ослабляют эффект адреналина, рекомендуется глюкагон 1–5 мг внутривенно в течение 5 минут (20–30 мкг/кг у детей) с последующей инфузией 5–15 мкг/мин. Тем не менее, некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты, принимающие бета-блокаторы, имеют равнозначную чувствительность к адреналину (1, 2,3). Быстрое введение глюкагона может стать причиной рвоты.
Другие варианты лечения
Пациентам со стридором и одышкой, которым не помогает адреналин, необходимо дать кислород и провести интубирование. Раннее интубирование рекомендуется по той причине, что ожидание ответа на адреналин может привести к отеку дыхательных путей настолько серьезному, что эндотрахеальное интубирование станет невозможным и потребуется крикотиротомия.
Артериальное давление обычно повышается после введения адреналина. С целью повышения артериального давления внутривенно вводят 1–2 л (20–40 мл/кг для детей) изотонической жидкости (например, 0,9%-ный физраствор). Гипотензию, рефрактерную к введению жидкостей и внутривенной инъекции адреналина, лечат сосудосуживающими препаратами (например, допамином, 5 мкг/кг/минута).
Антигистаминные препараты – и H1-блокаторы (например, дифенгидрамин 50–100 мг внутривенно), и H2-блокаторы (например, циметидин 300 мг внутривенно) – должны вводиться каждые 6 часов до купирования симптомов.
Ингаляционные бета-агонисты эффективны при снятии бронхоспазма, персистирующего после терапии адреналином; можно назначить альбутерол при длительном распылении в дозе от 5 до 10 мг.
Роль глюкокортикоидов не доказана, но они могут помочь в предотвращении поздних реакций; начальная дозировка метилпреднизолона 125 мг внутривенно.
Справочные материалы по лечению
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Профилактика анафилаксии
Первичная профилактика анафилаксии заключается в избегании контакта с известными провоцирующими агентами. Десенсибилизация используется в том случае, когда контакта с аллергенами избежать невозможно (например, укусы жалящих насекомых).
Пациентам с анафилактической реакцией на рентгеноконтрастные вещества в анамнезе повторное их введение недопустимо. Если их использование абсолютно необходимо, за 18 часов до процедуры принимают 3 дозы преднизона по 50 мг перорально каждые 6 часов и за 1 час до процедуры – дифенгидрамин 50 мг перорально; однако свидетельств, подтверждающих эффективность такого подхода, недостаточно.
Пациентам с анафилактической реакцией на яд жалящих насекомых, пищевые продукты и другие известные вещества рекомендуется носить «тревожный» браслет и иметь при себе шприц для самоинъекции, наполненный адреналином (0,3 мг для взрослых и 0,15 мг для детей) и антигистаминные средства для приема внутрь для оказания самопомощи после контакта с аллергеном. Если возникает тяжелая реакция, пациентам следует рекомендовать использовать эти способы лечения как можно быстрее, а затем обратиться в отделение неотложной помощи. Там их можно тщательно контролировать и есть возможность повторять или корректировать лечение по мере необходимости.
Основные положения
Самыми распространенными агентами, провоцирующими анафилаксию, являются лекарственные препараты (например, бета-лактам, антибиотики, экстракты аллергенов), пищевые продукты (например, орехи, морепродукты), белки (например, антитоксин столбняка, продукты переливания крови), яд от укусов и латекс.
Не IgE-опосредованные реакции, имеющие сходные с анафилаксией проявления (анафилактоидные реакции), могут быть вызваны йодированным рентгеноконтрастным веществом, аспирином, другими нестероидными противовоспалительными препаратами, синтетическими наркотическими препаратами, моноклональными антителами и физической нагрузкой.
Анафилаксия предполагается, если у больного необъяснимо понижается артериальное давление, возникают респираторные симптомы или имеется ≥ 2 проявлений анафилаксии (например, ангионевротический отек, риноррея, симптоматика желудочно-кишечного тракта).
Немедленное введение адреналина, поскольку симптомы анафилаксии быстро прогрессируют до спазма дыхания или шока; адреналин может помочь облегчить все симптомы.
Нужно рекомендовать пациентам всегда носить предупреждающий браслет и иметь предварительно наполненный адреналином шприц для самоинъекций для быстрого оказания самопомощи после воздействия аллергена.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться полезным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE) analysis. В данной статье рассматриваются эпидемиология, факторы риска, патогенез, диагностика и лечение анафилаксии. Здесь будут показаны относительные преимущества и вред дополнительного назначения глюкокортикоидов и/или антигистаминной премедикации для предотвращения анафилаксии и доказательная база для этих методов лечения. В статье также даются рекомендации по лечению.
