Заболевание печени часто обуславливает системные симптомы и расстройства.
(См. также Структура и функции печени и Обследование пациента с расстройством печени).
Циркуляторные нарушения
Гипотензия при тяжелом заболевании печени может вносить свой вклад в почечную дисфункцию. Патогенез гипердинамического типа кровообращения (усиление сердечного выброса и увеличение частоты сердечных сокращений) и гипотензия, развивающаяся при тяжелом заболевании печени или циррозе, плохо понятен, но частично является компенсаторным механизмом для обширной периферической дилатации чревных сосудов. Факторы, которые могут влиять на системную циркуляцию при циррозе, возможно включают измененный симпатический тонус, продукцию оксида азота и других эндогенных вазодилятаторов и увеличение активности гуморальных факторов (например, глюкагона).
Для рассмотрения конкретных нарушений печеночного кровообращения (например, Синдром Бадда-Киари) см. раздел Сосудистые нарушения печени [Vascular Disorders of the Liver].
Эндокринные нарушения
Непереносимость глюкозы, гиперинсулинизм, резистентность к инсулину и гиперглюкагонемия часто присутствуют у пациентов с циррозом печени; повышенные показатели уровня инсулина отражают снижение уровня вырождения печени, а не увеличение секреции, тогда как для гиперглюкагонемии верно обратное. Аномальные результаты тестов функционального состояния щитовидной железы могут отражать изменения уровня связанных печенью тиреоидных гормонов и связывающих белков плазмы, а не нарушения работы щитовидной железы.
Нарушения со стороны половой системы:. Хроническое заболевание печени обычно нарушает менструации и фертильность. Мужчины с циррозом, особенно алкоголики, часто имеют гипогонадизм (включая тестикулярную атрофию, эректильную дисфункцию, снижение сперматогенеза) и феминизацию (гинекомастия, женский хабитус). Биохимическая основа для этих изменений не полностью понятна. Резерв гонадотропина гипоталамической – питуитарной оси часто ограничен. Уровень циркулирующего тестостерона снижен, что возникает в основном вследствие снижения синтеза, но также связано с повышенной периферической конверсией в эстрогены. Уровни эстрогенов, исключая эстрадиол, обычно повышены, но связь между эстрогенами и феминизацией комплексна. Эти изменения более характерны для алкогольной болезни печени, чем для циррозов другой этиологии, позволяя предположить, что причиной является в большей степени алкоголь, чем заболевание печени. Действительно, имеются доказательства, что алкоголь токсичен для мужских яичек.
Гематологические отклонения
Анемия часто встречается у пациентов с заболеваниями печени. В ее развитие вносят вклад такие факторы, как кровопотеря, дефицит фолата (фолиевой кислоты), гемолиз, подавление алкоголем костномозгового кроветворения и прямой эффект хронического заболевания печени.
Лейкопения и тромбоцитопения часто сопровождают спленомегалию при выраженной портальной гипертензии.
Нарушения в системе коагуляции часты и комплексны. Гепатоцеллюлярная дисфункция и неадекватное всасывание витамина К могут повредить синтезу печенью свертывающих факторов. Патологическое значение протромбинового времени (ПВ), находящееся в зависимости от тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции, может положительно реагировать на парентеральное назначение фитонадиона (витамина K1) 5–10 мг 1 раз/день в течение 2–3 дней. Тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и отклонения в содержании фибриногена также могут участвовать в нарушениях коагуляции у многих пациентов.
Почечные и электролитые нарушения
Почечные и электролитные нарушения встречаются часто, особенно у пациентов с асцитом.
Гипокалиемия может возникать из-за избыточной потери калия с мочой вследствие увеличения циркулирующего альдостерона, почечной задержки ионов аммония вместо калия, вторичного почечного тубулярного ацидоза или мочегонной терапии. Пациентам назначают перорально хлорид калия и отменяют выводящие калий мочегонные препараты.
Гипонатриемия встречается часто, несмотря на то, что почки могут активно задерживать натрий (см. Асцит: патофизиология); это состояние часто встречается при выраженных гепатоцеллюлярных нарушениях и трудно поддается коррекции. Относительный переизбыток воды чаще является причиной, чем общая нехватка натрия в организме; также этому может способствовать нехватка калия. Могут помочь ограничение потребления воды и использование калийных добавок; диуретики, увеличивающие клиренс свободной воды, могут быть использованы в тяжелых или рефрактерных случаях. Внутривенное введение солевых растворов показано только в случаях, когда тяжелая гипонатриемия вызывает судороги, или при подозрении на полную потерю натрия организмом; этой тактики следует избегать у пациентов с циррозом печени и задержкой жидкости, поскольку это усугубляет асцит и только временно повышает уровень сывороточного натрия.
Тяжелое заболевание печени может изменить кислотно-основной баланс, что обычно приводит к метаболическому алколозу. Уровни альбумина, азота мочевины в крови (АМК) часто бывают низкими из-за нарушения синтеза в печени; желудочно-кишечное (ЖК) кровотечение вызывает повышение уровня из-за повышенной кишечной бактериальной нагрузки, а не почечной недостаточности. Когда гастроинтестинальное кровотечение повышает уровень АМК, нормальные значения креатинина, как правило, подтверждают нормальную функциональность почек.
Почечная недостаточность при заболеваниях печени может быть связана:
с редкими заболеваниями, которые напрямую вовлекают в патологический процесс и почки и печень (например, токсичность тетрахлорида углевода);
с циркуляторными нарушениями со снижением почечной перфузии при наличии или в отсутсвие явного острого канальцевого некроза;
с функциональной почечной недостаточность, обычно называемой гепаторенальным синдромом
Гепаторенальный синдром
Этот синдром сочетает
Синдром сочетает прогрессирующую олигурию и азотемию в отсутсвие структурных изменений почек. Обычно он возникает у пациентов с фульминантым гепатитом или тяжелым циррозом с асцитом.
Гепаторенальный синдром обычно возникает у пациентов с алкогольным гепатитом или запущенным циррозом с асцитом. Патогенез, как полагают, обусловлен чрезмерной дилатацией чревных артерий, что приводит к уменьшению центрального артериального объема и последующей вазоконстрикции почечных сосудов. За этим следует нейрональная или гуморальная редукция ренокортикального кровоснабжения, что в результате приводит к снижению уровня гломерулярной фильтрации. Низкая концентрация натрия в моче и мягкий осадок обычно отличают его от острого тубулярного некроза, но преренальную азотемию может быть труднее различить; в сомнительных случаях следует оценить реакцию на объемную нагрузку.
При диагностировании почечной недостаточности, причина которой заключается в нелеченном гепаторенальном синдроме, наблюдается ее быстрое прогрессирование с фатальным исходом (гепаторенальный синдром 1-го типа), хотя в других случаях течение бывает менее тяжелым с признаками постоянной умеренной почечной недостаточностью (гепаторенальный синдром 2-го типа).
Лечебного эффекта можно достичь комбинированной терапией с использованием вазоконстрикторов (обычно мидодрина, октреотида или терлипрессина), а также с применением плазмозамещающих средств (обычно альбумина). В рефрактерных случаях можно использовать инфузию норадреналина и титровать до диуреза и среднего показателя артериального давления.
Если гепаторенальный синдром не отвечает на медикаментозную терапию, пациенты должны быть направлены на трансплантацию печени.
Легочные аномалии
Гепатопульмональный синдром – это гипоксемия, вызванная вазодилатацией легочных микрососудов у пациентов с портальной гипертензией. Гепатопульмональный синдром характеризуется высоким уровнем смертности, а прогноз без трансплантации печени (единственного метода лечения этого заболевания) неблагоприятный. Таким образом, пациенты с гепатопульмональным синдромом должны быть немедленно направлены на трансплантацию печени. Стратификация риска при трансплантации включает в себя измерение степени гипоксемии с помощью анализа на газы артериальной крови в помещении. Если у пациентов PaO2 в комнатном воздухе составляет от 50 до 60, они могут получить баллы исключения MELD (модель болезни печени в терминальной стадии), что повысит их рейтинг в списке на трансплантацию печени и поможет им быстрее получить доступ к трансплантации.
Портопульмональная гипертензия – это легочная артериальная гипертензия у пациентов с портальной гипертензией без вторичных причин. Тщательная оценка гемодинамики с помощью катетеризации правого сердца необходима для отличия портопульмональной от классической легочной гипертензии и помогает определить уровень необходимости трансплантации печени.
