Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding]

История настоящего заболевания помогает уточнить количество и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т.к. даже небольшие объемы крови (5–10 мл) окрашивают воду в унитазе в красный цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство больных способно описать примеси крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

При указаниях на рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом эпизоде рвоты либо после первоначального или нескольких эпизодов рвоты без примесей. Кроме того, специалисту для дифференцировки кровавой рвоты от кровохарканья необходимо задать пациенту конкретные вопросы, поскольку он может не различать эти два состояния.

При ректальном кровотечении следует уточнить у пациента, выделялась ли кровь в чистом виде, была ли перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или присутствовала лишь на поверхности кала или туалетной бумаги. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других вероятных ситуациях контакта с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.

Анализ клинических симптомов должен включать расспрос о наличии дискомфортных ощущений в животе, похудания, проявлений повышенной кровоточивости, результатах предшествующей колоноскопии или эндоскопии и симптомах анемии (таких как общая слабость, утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос о предшествующих кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (диагностированных и недиагностированных); установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени; применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития хронической болезни печени (в частности, алкоголя).

При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные показатели, признаки шока или гиповолемии (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания) и анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений > 100) либо вовсе отсутствовать какие-либо признаки.

Ортостатические изменения пульса (перепад на > 10 ударов/минуту) или артериального давления (падение ≥ 10 мм рт. ст.) часто развивается после острой потери ≥ 2 единицы крови. Однако ортостатические измерения неинформативны у больных с тяжелым кровотечением (потому что они могут вызывать обмороки) и в целом не отличаются чувствительностью и специфичностью в качестве меры внутрисосудистого объема, особенно у пожилых пациентов.

Необходимо оценивать внешние признаки повышенной кровоточивости (петехии, экхимозы), признаки хронических заболеваний печени (сосудистые звездочки, асцит, пальмарная эритема) и портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен брюшной стенки).

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета каловых масс и наличия анальных трещин. Для выявления геморроя проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа кала на скрытую кровь.

Следующие признаки указывают на наличие гиповолемии или геморрагического шока:

• Синкопальное состояние

• Гипотензия

• бледность;

• Диафорез

• Тахикардия

• Олигурия

Клинический калькулятор

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и риск тяжелого кровотечения

На основании анамнестических указаний и данных физикального исследования можно правильно установить источник кровотечения у 50% больных, однако для подтверждения требуется дополнительное обследование.

Наличие дискомфортных ощущений в эпигастральной области, облегчающихся при приеме пищи или антацидов, позволяет заподозрить язвенную болезнь. Однако у многих пациентов с кровотечением из язвы нет анамнестических указаний на наличие боли.

Похудание и отсутствие аппетита, иногда сопровождающиеся нарушениями стула, позволяют заподозрить рак органов пищеварения.

Указания на наличие цирроза печени или хронического гепатита дают основания предполагать наличие варикозного расширения вен пищевода. Дисфагия указывает на возможность стриктуры или рака пищевода. Рвота, предшествующая началу кровотечения, свидетельствует о разрыве слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори – Вейса), хотя в 50% случаев при синдроме Мэллори – Вейса указания на рвоту отсутствуют.

Указание на кровоточивость (появление пурпуры, экхимозов, гематурии) могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза (например, гемофилии, печеночной недостаточности).

Кровянистая диарея, лихорадка и боль в животе могут быть проявлениями ишемического колита, воспалительного заболевания кишечника (например, язвенного колита, болезни Крона) либо инфекционного колита (например,инфекции, вызванной Shigella, Salmonella, Campylobacter, или амебиаза).

Гематохезия (примесь крови в кале) позволяет заподозрить дивертикулез или ангиодисплазию. Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала указывает на наличие внутреннего геморроя или трещин; тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения. Скрытая кровь в кале может выступать как первый признак полипа или рака толстой кишки, особенно у пациентов в возрасте > 45 лет.

При наличии крови в полости носа или ее стекании по задней стенке глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке.

Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия, асцит указывают на хроническое заболевание печени и возможное наличие варикозного расширения вен пищевода. Артериовенозные мальформации, особенно на слизистых оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии (синдрому Рандю – Ослера – Вебера [Rendu-Osler-Weber]). Кожные телеангиэктазии ногтевого ложа и желудочно-кишечного тракта могут быть признаком системной склеродермии или смешанного заболевания соединительной ткани.

Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, проводят несколько исследований.

• Общий анализ крови, коагулограмму и нередко другие лабораторные исследования

• Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных с минимально выраженным ректальным кровотечением

• Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта при подозрении на кровотечение из верхних отделов

• Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы)

• Иногда - ангиография кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ

ОАК следует проводить как при массивной кровопотере, так и при скрытом кровотечении. Пациентам с более тяжелым кровотечением следует провести исследования свертываемости (например, оценить количество тромбоцитов, протромбиновое время [ПВ], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ]) и печеночные тесты (к примеру, определить концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы, альбумина, аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ]). При продолжающемся кровотечении необходимо определить группу крови и резус-фактор. При выраженном кровотечении уровень гемоглобина и гематокрита следует оценивать повторно каждые 6 часов.

При наличии признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей», мелены, массивного кровотечения из прямой кишки) необходимо провести аспирацию и лаваж через назогастральный зонд. Аспират с примесью крови указывает на активное, продолжающееся гастроинтестинальное кровотечение; однако в 10% кровь в аспирате может отсутствовать. Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют; в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов. Если в аспирате нет крови или желчи, он не имеет диагностической ценности.

При картине кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует провести эндоскопию верхних отделов (с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Так как эндоскопия является не только диагностическим, но и лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном – можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 часов. Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать качественному проведению ангиографии в случае необходимости.

При наличии типичных принаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмоскопии гибким эндоскопом и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится выборочно после стандартной подготовки, за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка (5–6 л раствора полиэтиленгликоля в течение 3–4 часов вводят через назогастральный зонд или назначают перорально), которая обычно обеспечивает полноценную визуализацию.

Ангиография может быть использована для локализации источника кровотечения, если он не может быть визуализирован при колоноскопии, а продолжающееся кровотечение имеет достаточно интенсивный характер (> 0,5–1 мл/мин). Некоторые специалисты, выполняющие ангиографию, вначале проводят радионуклидное сканирование для более точного определения очага, поскольку ангиография менее чувствительна, чем радионуклидное сканирование. Ангиография имеет важное значение в диагностике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также нижних отделов желудочно-кишечного тракта и позволяет выполнять определенные лечебные манипуляции (в частности, эмболизацию, введение вазоконстрикторов). Американский журнал гастроэнтерологии в Руководстве по ведению пациентов с острыми кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, обновленных в 2023 г., предлагает использовать КТ-ангиографию в качестве начального диагностического исследования у пациентов с продолжающейся гемодинамически значимой гематохезией. Решение о проведении эндоскопии или ангиографии в качестве первоначального диагностического или терапевтического исследования должно основываться на данных клинического состояния пациента, а также на опыте и инфраструктуре, имеющихся в лечебном учреждении, где пациент проходит лечение.

КТ-ангиография: желудочно-кишечное кровотечение

Изображение

© Springer Science+Business Media

Выявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие гема оказывается положительной при любой локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия; первоочередность исследования верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией.

Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявили источников кровотечения, а положительная реакция на скрытую кровь в кале сохраняется, следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с дополнительным исследованием пассажа бария по тонкой кишке, КТ-энтерография, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограничена.

Основная причина осложнений и летального исхода при активном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – аспирация крови с развитием осложений со стороны дыхательных путей. Для их предотвращения у пациентов с нарушением рефлексов, спутанностью сознания или находящихся в бессознательном состоянии следует рассмотреть необходимость установки эндотрахеальной трубки – особенно при планирующейся эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Внутривенный доступ следует обеспечить незамедлительно. Короткие, большого диаметра (например, от 14 до 16 калибра) внутривенные катетеры, вводимые в латеральную подкожную вену руки, предпочтительнее центрального венозного катетера, если не используются большой (8,5 French) проводник. Внутривенное введение жидкости начинают немедленно, как и для любого пациента с гиповолемией или геморрагическим шоком (см. Внутривенная реанимация). Здоровым взрослым внутривенно вводят физиологический раствор порциями по 500–1000 мл до исчезновения признаков гиповолемии; максимальный объем составляет 2 л (детям – 20 мл/кг, введение можно однократно повторить).

Пациентам, требующим дальнейших интенсивных мер, следует провести трансфузию эритроцитарной массы. Трансфузию продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а затем повторяют по мере необходимости для восполнения продолжающейся кровопотери. У пациентов пожилого возраста и при наличии коронарной недостаточности трансфузию можно остановить, когда удалось достичь стабилизации гемоглобина на уровне 8 (при отсутствии клинической симптоматики). Более молодым пациентам и пациентам с хронической кровопотерей трансфузию, как правило, проводят только при снижении гемоглабина < 7 или при наличии клинических проявлений, таких как одышка или коронарная болезнь.

Необходимо внимательно контролировать уровень тромбоцитов; переливание тромбоцитарной массы может потребоваться при выраженном кровотечении. На фоне приема антитромбоцитарных средств (клопидогрела, аспирина) наблюдается нарушение агрегации тромбоцитов, что нередко усиливает кровотечение. При выраженном кровотечении у пациента, принимающего данные препараты, следует рассмотреть вопрос о необходимости трансфузии тромбоцитов; остатки антиагреганта в крови (в особенности клопидогрела) могут деактивировать перелитые тромбоциты. Если пациенты в связи с недавно перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают антиагреганты или антикоагулянты, необходимо, если это возможно, до отмены либо повторного назначения препаратов, а также процедуры переливания тромбоцитов, проконсультироваться с кардиологом.

Если требуется значительное переливание крови, свежезамороженную плазму и тромбоциты также следует переливать вместе с эритромассой в соответствии с существующими протоколами гипергемотрансфузии. Пациентам с коагулопатией следует рассмотреть вариант коррекции при помощи свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса.

Решение об отмене антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии пациента должно приниматься на основе оценки риска развития кровотечения, сопоставленного с риском тромбооразования у пациента. Опубликованные в настоящее время руководства не могут предоставить рекомендации по лечению свежезамороженной плазмой, концентратами протромбинового комплекса или другими реверсивными агентами из-за недостатка доказательств в литературе (см. также Клиническое практическое руководство 2022 г.: Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами при остром желудочно-кишечном кровотечении и периэндоскопическом периоде) Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологов.

При возможном кровотечении из верхних отделов ЖКТ можно начать в/в введение ингибитора протонной помпы (ИПП), который следует использовать, если подтверждено, что источником кровотечения является язвенная болезнь гастродуоденального отдела.

Пациентам с подозрением на варикозное кровотечение назначают октреотид (синтетический аналог соматостатина). Доза Октреотида составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/час.

Почти в 80% случаев желудочно-кишечное кровотечение останавливается спонтанно. В других случаях требуется то или иное вмешательство. Выбор метода лечения зависит от источника кровотечения. Для снижения смертности, особенно у пожилых больных, важно гемостатическое вмешательство в ранние сроки.

При пептической язве продолжающееся кровотечение или повторное кровотечение лечат эндоскопической коагуляцией (с биполярной электрокоагуляцией, инъекционной склеротерапией, нагревательными зондами или зажимами) (см. Клинические рекомендации ACG 2021 г.: кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и язвенные кровотечения, опубликованные Американским гастроэнтерологическим журналом). В качестве временного средства может использоваться гемостатическая пудра, особенно при язвенной болезни или раке. При наличии в язвенном дефекте некровоточащих сосудов, видимых глазом, также проводится воздействие на них. Если эндоскопические процедуры не остановят кровотечение, необходимо повторить эндоскопию верхних отделов ЖКТ. Если повторная интервенция оказывается не успешной, можно прибегнуть к ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда, или нужно хирургическое прошивание кровоточащего участка. При ангиографической эмболизации частота рецидивов кровотечения выше, чем при хирургическом вмешательстве, но преимущество состоит в более низком уровне осложнений и более коротком сроке пребывания в стационаре. Если пациент получал медикаментозное лечение язвенной болезни, однако при этом отмечены рецидивы кровотечения, одновременно проводится хирургическое вмешательство с целью подавления кислотопродукции.

При остром кровотечении из варикозно расширенных вен можно прибегнуть к эндоскопическому лигированию, инъекционной склеротерапии или трансъюгулярному порто-системному шунтированию (TIPS) (1).

Тяжелое продолжающееся кровотечение из нижних отделов ЖКТ, вызванное дивертикулом или ангиомой, иногда может контролироваться колоноскопически с помощью клипс, электрокоагуляции, коагуляции с помощью нагревательного зонда или инъекции разбавленного адреналина (см. Ведение пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: обновленное руководство ACG 2023 года, опубликованные Американским гастроэнтерологическим журналом). Если эти способы неэффективны или неприменимы, можно прибегнуть к ангиографии с эмболизацией или введению вазопрессина. Однако из-за недостаточно интенсивного коллатерального кровоснабжения толстой кишки ангиографические вмешательства (если только не применяются методики сверхселективной катетеризации) несут высокий риск ишемии и инфаркта толстой кишки. В большинстве наблюдений частота ишемических осложнений составляет < 5%. Вазопрессин в остановке кровотечения эффективен примерно в 80% случаев, однако примерно у 50% пациентов наблюдаются рецидивы. Кроме того, его введение несет риск повышения артериального давления и развития коронарной недостаточности. Ангиография также помогает точнее установить локализацию источника кровотечения.

Полипы можно удалять с помощью петли или прижиганием.

При продолжающемся кровотечении в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (требующем переливания > 6 единиц эритромассы) может быть показано хирургическое лечение, однако весьма важно установить расположение источника кровотечения. Если место кровотечения не поддается обнаружению, рекомендуется субтотальная колэктомия. При «слепой» гемиколэктомии (без предоперационного выявления места кровотечения) риск смертельного исхода существенно выше, чем при направленной сегментарной резекции, и при этом нет гарантии, что источник кровотечения будет удален; частота рецидивов кровотечения составляет 40%. Однако оценка источника кровотечения должна быть быстрой, чтобы не происходило задержки с хирургическим вмешательством. У пациентов, получивших > 10 единиц эритроцитарной массы (ККК = красных кровяных клеток), уровень смертности составляет около 30%.

Острое или хроническое кровотечение из внутренних геморроидальных вен в большинстве случаев останавливается самопроизвольно. При рефрактерном кровотечении проводится лечение через аноскоп методами лигирования резиновыми кольцами, инъекционного гемостаза, коагуляции или хиругическим путем.

1. 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023