Внутривенная реанимация

Потеря эритроцитов уменьшает способность переносить кислород. Тем не менее организм увеличивает сердечный выброс для сохранения доставки кислорода (DO2) и повышения его извлечения. Эти факторы обеспечивают резервные возможности примерно в 9 раз превышающие оставшуюся потребность в кислороде. Таким образом, не несущие кислород жидкости (например, кристаллоидные или коллоидные растворы) могут использоваться для восстановления внутрисосудистого объема при потере крови от легкой до умеренной степени. Тем не менее при тяжелом геморрагическом шоке введение элементов крови необходимо.

Раннее назначение плазмы и тромбоцитов, вероятно, помогает минимизировать коагулопатию, возникающую при сильном кровотечении. Рекомендуется соотношение 1 единица плазмы на 1 единицу эритроцитов и на 1 единицу тромбоцитов (1). Если гемоглобин при стабильном состоянии пациента снижается до < 7 г/дл (70 г/л) при отсутствии сердечной или мозговой сосудистой болезни, насыщение кислородом должно быть восстановлено путем инфузии дополнительной крови (или кровезаменителей в будущем). Пациенты с активным коронарным или цереброваскулярным сосудистым заболеванием, или с продолжающимся кровотечением требуется кровь, если уровень гемоглобина < 10 г/дл (100 г/л).

Для внутривенного восстановления объема крови используют солевые растворы, как правило, это изотонические растворы (например, 0,9% физиологический раствор или раствор Рингера). Вода свободно проходит за пределами сосудистой сети, так что лишь 10% от введенного изотонического раствора остается во внутрисосудистом пространстве. При введении гипотонического раствора (например, 0,45% солевой раствор) еще меньше остается в сосудистой сети, и, таким образом, эта жидкость не используется для реанимации. 0,9% солевой раствор и лактатный раствор Рингера одинаково эффективны; использование раствора Рингера предпочтительнее при геморрагическом шоке, т.к. несколько снижает ацидоз и не вызывает гиперхлоремии. Для пациентов с острой черепно-мозговой травмой является предпочтительным 0,9% солевой раствор. Гипертонический солевой раствор не рекомендуется для реанимации, поскольку известные данные свидетельствуют о том, что нет различий в результатах лечения при сравнении с изотоническим раствором.

Коллоидные растворы (например, гидроксиэтилкрахмал, альбумин, декстраны) также эффективны для замещения объема крови во время кровотечений. Однако коллоидные растворы не имеют большего преимущества над растворами кристаллоидов, гидроксиэтил крохмал повышает риск поражения почек, а назначение альбумина было связано с ухудшением прогноза у больных с черепно-мозговой травмой. Декстраны и гидроксиэтилкрахмал, при использовании > 1,5 л, могут негативно повлиять на свертываемость крови (2).

Кровь, как правило, переливается в виде эритроцитарной массы, которая должна быть проверена на совместимость крови донора и реципиента, но в чрезвычайной ситуации, от 1 до 2 единиц кровь O группы с отрицательным резусом является приемлемой альтернативой. Когда > 1–2 единиц крови переливается (например, при серьезной травме), ее подогревают до 37°С. Пациентам, получающим > 6 единиц, может потребоваться замена факторов свертывания инфузией свежезамороженной плазмы или криопреципитата и переливание тромбоцитов (см. также Продукты крови [Blood Products]).

Кровезаменители являются кислородонесущими жидкостями, которые могут быть на основе гемоглобина или перфторуглеродов. Жидкости на основе гемоглобина, могут содержать свободный гемоглобин, который является липосом-инкапсулированным или измененным (например, путем модификации поверхности или сшивания с другими молекулами) с целью ограничения почечной экскреции и токсичности. Поскольку у антиген-несущих эритроцитов мембрана отсутствует, эти вещества не требуют перекрестной совместимости. Они также могут быть сохранены > 1 года, обеспечивая более стабильный источник, чем консервированная кровь. Перфторуглероды являются внутривенной углеродфтор-эмульсией, которые несут большое количество кислорода. Однако, никакие кровезаменители еще не доказали увеличение выживаемости, а некоторые имеют значительные побочные эффекты (например, гипотонию). В настоящее время нет кровезаменителей, не являющихся коммерчески доступными для использования. В настоящее время проводятся исследования других кровезаменителей.

Изотонические растворы кристаллоидов обычно даются для внутрисосудистого насыщения во время шока и гиповолемии. Коллоидные растворы, как правило, не используются. Пациенты с обезвоживанием и достаточным объемом кровообращения обычно страдают от дефицита свободной воды; в этом случае применяются гипотонические растворы (например, 5% раствор декстрозы, 0,45% раствор натрия хлорида).

1. 1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12

2. 2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759

Так как диурез не обеспечивает индикацию минут-к-минуте, меры предварительной нагрузки могут быть полезными в руководстве инфузионной терапии для тяжелобольных пациентов. Центральное венозное давление (ЦВД) – это среднее давление в верхней полой вене, что отражает конечное диастолическое давление правого желудочка. В норме ЦВД составляет от 2 до 7 мм рт. ст. (от 3 до 9 см вод. ст.) Больные или травмированные пациенты с ЦВД < 3 мм рт. ст. предположительно имеют истощенные объемы, и поэтому введение жидкости у них относительно безопасно. Когда ЦВД находится в пределах нормы, нельзя исключить истощение объема, поэтому следует исследовать ответ пациента на болюсное введение 100-200 мл жидкости; незначительное увеличение ЦВД в ответ на введение жидкости обычно указывает на гиповолемию. Увеличение > 3-5 мм рт. ст. в ответ на болюсное введение 100 мл жидкости предполагает ограничение сердечного резерва. ЦВД > 12-15 мм рт. ст. ставит под сомнение гиповолемию в качестве единственного этиологического фактора гипоперфузии, и введение жидкости представляет собой риск перегрузки жидкостью.

Так как ЦВД может быть ненадежным в оценке состояния объема или функции левого желудочка, для диагностики или для более точного титрования инфузионной терапии может быть рассмотрена катетеризация легочной артерии, если после начальной терапии не наблюдается улучшения со стороны сердечно-сосудистой системы. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации давления наполнения у пациентов при проведении ИВЛ, особенно при положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) свыше 10 см вод. ст., или во время респираторного дистресса, когда плевральное давление колеблется в широких пределах. Измерения производятся в конце выдоха и датчик приведен к предсердному нулевому уровню (середина груди) и тщательно откалиброван.

Ультрасонография нижней полой вены и правого желудочка может предоставить информацию о состоянии циркулирующего объема крови и общей сердечной функции. Однако интерпретация изображений сильно зависит от пользователя и может быть осложнена наличием клапанной дисфункции и использованием вентиляции с положительным давлением. Широкое использование ультрасонографии для управления восполнением объема циркулирующей крови требует дальнейшего изучения.

Пациентам с травматическим геморрагическим шоком может потребоваться несколько иной подход. Экспериментальные и клинические данные показывают, что внутреннее кровотечение (например, в связи с висцеральным или сосудистым разрывом или сдавлением) может усугубляется при восстановлении САД до нормы или сверх нормы. Так, некоторые врачи рекомендуют в качестве конечной точки реанимации систолическое артериальное давление от 80 до 90 мм рт. ст. у больных, которым собираются контролировать кровотечение хирургическим путем, если только высокое давление не требуется для обеспечения адекватной перфузии головного мозга.

После того, как потеря крови контролируется, используется гемоглобин для определения потребности дальнейшего переливания. При достижении целевого значения гемоглобина от 9 г/дл (90 гр/л) предлагается свести к минимуму использование продуктов крови. Пациентам, у которых наличие умеренной анемии может вызывать осложнения (например, с заболеваниями коронарных или мозговых артерий), поддерживают гематокрит на уровне более 30%. Более высокий гематокрит не улучшает исход и, вызывая повышенную вязкость крови, может привести к нарушению перфузии капиллярного кровотока.