Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л).
(См. также Структура и функции печени и Обследование пациента с расстройством печени).
Патофизиология желтухи
Большая часть билирубина образуется при разрушении гемоглобина (Hb) в неконъюгированный билирубин (и другие вещества). Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в крови для транспортировки в печень, где он захватывается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой, что делает соединение водорастворимым. Конъюгированный билирубин выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике бактерии метаболизируют билирубин с формированием уробилиногена. Часть уробилиногена элиминируется с фекалиями, а часть повторно всасывается, захватывается гепатоцитами и вновь попадает в желчь (энтерогепатическая циркуляция — см. Обзор метаболизма билирубина).
Механизмы гипербилирубинемии
При гипербилирубинемии может преобладать неконъюгированный или конъюгированный билирубин.
Неконъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:
Увеличение его выработки
Снижение печеночного захвата
Снижение конъюгации
Конъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:
Дисфункция гепатоцитов (гепатоцеллюлярная дисфункция)
Замедление оттока желчи из печени (внутрипеченочный холестаз)
обструкцией для тока желчи вне печени (внепеченочный холестаз)
Последствия
Исход первично определен причиной возникновения желтухи и наличием и тяжестью дисфункции печени. Печеночная дисфункция может привести к коагулопатии, энцефалопатии и портальной гипертензии (которая, в свою очередь, может осложниться желудочно-кишечным кровотечением).
Этиология желтухи
Хотя гипербилирубинемия принципиально делится на неконъюгированную и конъюгированную, при многих заболеваниях печени встречаются обе формы.
Желтуху могут вызвать множество состояний (см. таблицу Механизмы и некоторые причины желтухи у взрослых [Mechanisms and Some Causes of Jaundice in Adults]), включая использование определенных лекарств (см. таблицу Некоторые лекарства и токсины, которые могут вызвать желтуху [Some Drugs and Toxins That Can Cause Jaundice]), но наиболее распространенными причинами являются
при гепатитах (вирусных, аутоиммунном, токсическом поражении печени),
Билиарной обструкции
Механизмы развития и некоторые причины желтухи у взрослых
Механизм | Примеры | Проявления* |
|---|---|---|
Неконъюгированная гипербилибинемия | ||
Увеличение продукции билирубина | Часто: гемолиз Реже: разрешение массивных гематом, неэффективный эритропоэз | Немногочисленные или отсутствующие клинические признаки гепатобилиарных заболеваний, ингода - анемия, кровоподтеки Уровень сывороточного билирубина обычно составляет < 3,5 мг/дл (< 59 мкмоль/л), билирубин в моче отсутствует, отмечаются нормальные уровни аминотрансфераз |
Снижение печеночного захвата билирубина | Часто: сердечная недостаточность Реже: препараты, голодание, портосистемное шунтирование | — |
Снижение конъюгации в печени | Часто: синдром Жильбера Реже: этинил эстрадиол, синдром Криглера-Найара, гипертиреоидизм | — |
Конъюгированная гипербилирубинемия† | ||
Гепатоцеллюлярная дисфункция | Часто: лекарства, токсины, вирусные гепатиты Менее распространенные причины: болезнь печени, связанная со злоупотреблением алкоголем, гемохроматоз, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, стеатогепатит, болезнь Вильсона | Уровень аминотрансфераз обычно > 500 ЕД/л (8,35 микрокат/л) |
Внутрипеченочный холестаз | Частые причины: алкогольная болезнь печени, препараты, токсины, вирусный гепатит Реже: инфильтративвные поражения (например, амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез), беременность, первичный билиарный холангит, стеатогепатит | Постепенное нарастание желтухи, иногда зуд Если выраженный, то стул цвета глины, стеаторея В длительном течении – потеря веса Щелочная фосфатаза и ГГТ обычно > нормы в 3 раза Уровни аминотрансфераз < 200 ЕД/л (3,34 микрокат/л) |
Внепеченочный холестаз | Часто: камень в желчном протоке, рак поджелудочной железы Реже: острый холангит, панкреатические псевдокисты, первичный склерозирукющий холангит, стрикутуры общего желчного протока, вызванные ранее проведенными хирургическими вмешательствами, опухоли | В зависимости от причины, клиническая манифестация может быть подобна симптомам при внутрипеченочном холестазе или иметь острую картину (например, абдоминальная боль или рвота при камне в общем желчном протоке или при остром панкреатите) Щелочная фосфатаза и ГГТ обычно > нормы в 3 раза Уровни аминотрансфераз < 200 ЕД/л (3,34 микрокат/л) |
Другие, более редкие клинические ситуации | Наследственные заболевания (в основном синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора) | Нормальный уровень печеночных ферментов |
* Могут иметься симптомы и признаки вызвавшего желтуху заболевания. | ||
† Билирубин присутствует в моче. | ||
ГГТ = гамма-глютамилтрансфераза. | ||
Некоторые препараты и токсины, вызывающие желтуху
Механизм | Лекарства или токсины |
|---|---|
Увеличение продукции билирубина | Лекарства, вызывающие гемолиз (что часто встречается у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД]), такие как сульфамидные препараты и нитрофурантоин |
Снижение печеночного захвата | Хлорамфеникол, пробенецид, рифампин |
Снижение конъюгации | Этинилэстрадиол |
Гепатоцеллюлярная дисфункция | Ацетаминофен (высокая или превышенная доза), амиодарон, изониазид, нестероидные противовоспалительные препараты, статины, многие дугие препараты или их комбинации Бледные поганки, четыреххлористый углерод, фосфор (см. Отравление углеводородами и Летучие растворители) |
Внутрипеченочный холестаз | Амоксициллин/клавуланат, анаболические стероиды, хлорпромазин, пиролизидиновые алкалоиды (например, в травяной смеси), оральные контрацептивы, фенотиазины |
Обследование при желтухе
Анамнез
В истории болезни следует отметить время начала и продолжительности желтухи. Гипербилирубинемия может вызвать потемнение мочи еще до того, как желтуха будет заметна. Более того, появление темной мочи более точно указывает на гипербилирубинемию, чем появление желтухи. Важными сопутствующими симптомами являются лихорадка, продромальные симптомы (например, лихорадка, слабость, боль в мышцах) до появления желтухи, изменение цвета кала, зуд, стеаторея и боль в животе (включая локализацию, выраженность, длительность и иррадиацию). Важными симптомами, предполагающими тяжелое течение заболевания, служат тошнота и рвота, снижение веса тела и вероятные симптомы коагулопатии (например, быстрое возникновение кровоподтеков или кровотечений или дегтеобразный либо кровавый стул).
Исследование органов и систем должно обеспечивать поиск симптомов возможной причины желтухи, включая потерю веса и боли в животе (рак); боль и отек сустава/ов (аутоиммунный или вирусный гепат, гемохроматоз, первичный склерозирующий холанги, саркоидоз), отсутствие месячных кровотечений у женщин (беременность).
История (анамнез) жизни должна отражать связь между выявленными причинами и настоящим патологическим процессом (например, камни в желчном пузыре, гепатит, цирроз); заболевания, которые могут стать причиной гемолиза (например, гемоглобинопатия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД]); ассоциированные с патологией печени или желчного пузыря заболевания (воспалительная болезнь кишечника, инфильтративные поражения – например, амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез), и ВИЧ-инфекция или СПИД.
Лекарственный анамнез должен включать в себя вопросы о применении лекарственных препаратов или воздействии токсинов, которые могут вызывать поражение печени (см. таблицу Некоторые препараты и токсины, вызывающие желтуху), а также о вакцинации против гепатита.
Хирургический анамнез включает вопросы о предшествующих оперативных вмешательствах на желчных путях (потенциальная угроза развития стриктур).
Социальный анамнез должен включать в себя данные о факторах риска развития гепатита (см. таблицу Некоторые факторы риска развития гепатита), количестве и длительности приема алкоголя, употреблении инъекционных наркотических препаратов и сексуальных взаимоотношениях.
Семейный анамнез должен включать вопросы о рецидивирующей умеренно выраженной желтухе у членов семьи и диагностированных наследственных заболеваниях печени. Информация от пациента о повторных применениях алкоголя и рекреационных наркотиков, что, при возможности, желательно подтверждать информацией от друзей или членов семьи.
Некоторые факторы риска развития гепатита
Тип гепатита | Факторы риска |
|---|---|
Посещение общественных мест или работа в них Нахождение или работа в закрытых учреждениях Путешествие в эндемичные области Орально-анальный секс Применение в пищу сырых устриц | |
Внутривенное использование наркотиков Совместное использование бритв или зубных щеток Татуировки Пирсинг на теле Отсутствие вакцинации у медработников Сексуальная активность повышенного риска Факт рождения в районах с высокой эндемичностью | |
Переливание крови до 1992 г Внутривенное использование наркотиков Риск в период работы в медицинских учреждениях или сексуальной активности Дата рождения между 1945 и 1965 |
Объективное обследование
Жизненно важные признаки оцениваются по лихорадке и симптомы системной интоксикации (например, гипотензия, тахикардия).
Отмечается общее состояние, в частности масса тела и уровень сознания.
Обследование головы и шеи включает осмотр склер и языка на предмет желтухи, а глаз – на наличие колец Кайзера–Флейшера (лучше всего видно с щелевой лампой). Умеренная желтуха лучше всего выявляется при осмотре склер в условиях естественного освещения; обычно она заметна при уровне билирубина 2–2,5 мг/дл (34–43 мкмоль/л). Всегда необходимо обращать внимание на запах выдыхаемого воздуха (например, печеночный запах).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
При осмотре брюшной полости обращают внимание на наличие сосудистых коллатералей, асцита и рубцов от хирургических операций. Печень пальпируется для выявления гепатомегалии, опухолей, узловатости и оценки плотности. Пальпация селезенки проводится для выявления спленомегалии. Также брюшная полость исследуется на предмет пупочной грыжи, метеоризма, флюктуации для подтверждения асцита, наличия образований и напряженности брюшной стенки. Прямая кишка исследуется на наличие явного или скрытого кровотечения.
У мужчин исключается тестикулярная атрофия и гинекомастия.
На верхних конечностях проверяется наличие контрактур Дюпюитрена.
Неврологическое обследование включает оценку психического здоровья и наличие астериксиса (характерного "хлопающего тремора" кистей рук).
Кожу осматривают на предмет желтухи, пальмарной эритемы, следов от внутривенных инъекций, экскориаций, ксантом (постоянных при первичном билиарном холангите), дефицита роста волос в подмышечных впадинах и на лобке, гиперпигментации, экхимозов, петехий и пурпуры.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Выраженная абдоминальная боль и болезненность живота
Изменение психического состояния
Желудочно-кишечное кровотечение (скрытое или явное)
Экхимозы, петехии или пурпура
Интерпретация результатов
Тяжесть заболевания в основном определяется степенью (если таковая имеется) дисфункции печени. Восходящий холангит является причиной для беспокойства, т.к. требует незамедлительного медицинского вмешательства.
Тяжелая дисфункция печени проявляется энцефалопатией (например, изменение ментального статуса, тремор) или коагулопатией (например, легко возникающие кровотечения, пурпура, дегтеобразный стул или стул с примесью крови), особенно у пациентов с портальной гипертензией (например, при наличии абдоминальных сосудистых коллатералей, асцита, спленомегалии). Массивное желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта дает основания предположить, что его источник – варикозные вены вследствие портальной гипертензии (также возможна коагулопатия).
Диагноз восходящего холангита можно основывать на наличии лихорадки и выраженной, постоянной боли в правом верхнем квадранте живота; остром панкреатите с билиарной обструкцией (например, вызванной камнем общего желчного протока или панкреатической псевдокистой), которые могут проявляться одинаково.
Возможная причина желтухи может быть заподозрена в следующих случаях:
Острое появление желтухи у молодых и здоровых людей может предполагать острый вирусный гепатит, особенно в сочетании с продромой, факторами риска или того и другого; тем не менее чрезмерная доза ацетаминофена также служит частой причиной развития желтухи;
острая желтуха после применения лекарственных препаратов или воздействия токсинов у здоровых пациентов, скорее всего вызвана именно ими;
Наличие в анамнезе чрезмерного употребления алкоголя в течение продолжительного времени позволяет заподозрить алкогольную болезнь печени, особенно, если имеются типичные признаки.
личный или семейный анамнез рецидивирующей умеренной желтухи без признаков гепатобилиарной дисфункции предполагает наличие наследственных заболеваний, особенно синдрома Жильбера;
постепенное нарастание желтухи с зудом, потерей веса, стулом цвета глины предполагает внутрипеченочный или внепеченочный холестаз;
Безболевая желтуха у пожилых пациентов с потерей веса и выявляемым образованием, но с минимальным зудом может вызвать предположение о наличии билиарной обструкции вследствие рака.
Данные других исследований также могут помочь в диагностике (см. таблицу Данные, позволяющие предположить причину желтухи).
Данные, позволяющие предположить причину желтухи
Признаки | Возможные причины |
|---|---|
Факторы риска | |
Злоупотребление алкоголем | Болезнь печени, связанная со злоупотреблением алкоголем, включая алкогольный гепатит и цирроз |
Рак желудочно-кишечного тракта | Внепеченочная билиарная обструкция |
Состояние гиперкоагуляции | Тромбоз печеночной вены (синдром Бадда-Киари) |
Воспалительные заболевания кишечника | |
Беременность | Внутрипеченочный холестаз, стеатогепатит (острая жировая печень беременных) |
Ранее выполненная холецистэктомия | Стриктуры желчных протоков Постоянный или рецидивирующий конкремент в общем желчном протоке |
Недавние хирургические вмешательства | Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз Длительное хирургическое вмешательство по поводу коронарного шунтирования |
Симптомы | |
Коликообразная боль в правом верхнем квадранте живота, правом плече, подлопаточной области (в период обследования больного или ранее) | |
Постоянная боль в правом квадранте живота | Острый алкогольный или вирусный гепатит, острый холангит |
Темная моча | Конъюгированная гипербилирубинемия |
Боли в суставах, отчечность, или и то, и другое | Гепатит (аутоиммунный или вирусный) |
Тошнота или рвота перед появлением желтухи | Обструкция камнем общего желчного протока (в частности, если сопровождается болями в животе или ригидностью мышц) |
Зуд и стул цвета глины | Внутри- или внепеченочный холестаз, возможно тяжелый, если стул цвета глины |
Продромальный период для вирусных гепатитов (например, лихорадка, слабость, миалгии) | |
Объективное обследование | |
Сосудистые коллатерали на брюшной стенке, асцит и спленомегалия | Портальная гипертензия (например, вызванная циррозом) |
Кахексия у пациента с плотной бугристой печенью | Метастазы (часто) |
Диффузная лимфоаденопатия у пациентов с острой желтухой | |
Диффузная лимфоаденопатия у пациентов с хронической желтухой | |
Контрактуры Дюпюитрена, пальмарная эритема, выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке, сосудистые звездочки | |
Гинекомастия и тестикулярная атрофия | Алкогольная болезнь печени, употребление анаболических стероидов |
Гиперпигментация | |
Следы от внутривенных инъекций | |
Разрешающаяся гематома | Экстравазация крови в ткани |
Ксантомы | |
Обследование
Ниже представлены проводимые исследования:
исследование крови (билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза),
рутинные визуальные методы исследования,
Иногда биопсия (чрескожный или трансъюгулярный доступ)
Исследование крови включает оценку общего и прямого билирубина, аминотрансфераз и щелочной фосфатазы у всех пациентов. Результаты помогают дифференцировать холестаз от гепатоцеллюлярной дисфункции (что является важным, поскольку пациенты с холестазом обычно нуждаются в проведении визуальных методах исследования)
Гепатоцеллюлярная дисфункция: выраженное повышение аминотрансфераз (> 500 ЕД/л [8,35 мккат/л]) и умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы (< 3 раза от нормы)
Холестаз: умеренное повышение аминотрансфераз < 200 ед/л [3,34 мккат/л] и выраженное повышение уровня щелочной фосфатазы (более чем в 3 раза от нормы)
Также у пациентов с гепатоцеллюлярной дисфункцией или холестазом отмечается темная моча, т.к. в нее выделяется конъюгированный билирубин. Фракционирование билирубина также позволяет дифференцировать желтуху на конъюгированную и неконъгированную формы. Когда уровни аминотрансферез и щелочной фосфатазы нормальные, фракционирование билирубина может помочь в определении причины заболевания, такого как синдром Жильбера или гемолиз (неконъюгированный билирубин) или синдром Дабина – Джонсона или синдром Ротора (конъюгированный билирубин).
Дополнительные анализы крови проводятся в случае если клинические признаки и результаты первоначального теста выявляют следующее:
Признаков печеночной недостаточности (например, энцефалопатии, асцитов, экхимоз) или желудочно-кишечного кровотечения: профиля коагуляции (протромбиновое время [ПВ]/частичное тромбопластиновое время [ЧТВ])
Факторов риска развития гепатита (см. таблицу Некоторые факторы риска развития гепатита [Some Risk Factors for Hepatitis]) или гепатоцеллюлярный механизм, предложенный по результатам анализа крови: вирусные и аутоиммунные серологические тесты на гепатит
Лихорадки, абдоминальной боли и чувствительности в области живота: проведение полного анализа крови или в более тяжелых случаях – посева крови на микрофлору
Подозрение на гемолиз может быть подтверждено исследованием мазка периферической крови.
Визуальные методы исследования проводятся, если характер боли вызывает подозрение на внепеченочную обструкцию или холангит либо анализы крови свидетельствуют о холестазе.
Первым методом обследования обычно служит ультразвуковое исследование брюшной полости; чаще всего оно точно определяет внепеченочную обструкцию. Альтернативой являются КТ и МРТ. УЗИ обладает большей точностью для выявления камней в желчевыводящих путях, КТ – для заболеваний поджелудочной железы. Все эти исследования могут точно определить патологию желчевыводящих путей и очаговые поражения печени, но менее информативны в характеристике диффузных гепатоцеллюлярных заболеваний (например, гепатита, цирроза).
Если при УЗИ определяется внепеченочный холелестаз, необходимы другие исследования, которые помогут выявить причину, обычно это магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография более инвазивна, но позволяет в то же время выполнять лечебные процедуры при обструктивных поражениях (например, удаление камней, стентирование стриктур).
Биопсия печени в таких ситуациях требуется не всегда, но может помочь в диагностике определенных заболеваний (например, вызывающих внутрипеченочный холестаз, некоторых типах гепатита, некоторых инфильтративных процессах, синдроме Дабина–Джонсона, гемохроматозе, болезни Вильсона). Биопсия также может помочь при повышении печеночных ферментов, необъяснимых другими методами обследования.
Лапароскопия (перитонеоскопия) позволяет проводить прямое исследование печени и желчного пузыря без травматизма, с которым сопряжена лапаротомия. Изредка неуточненная желтуха требует выполнения лапароскопии, в единичных случаях – диагностической лапаротомии.
Лечение желтухи
Лечение причин и осложнений
Причина и любые осложнения желтухи требуют лечения. Сама по себе желтуха у взрослых лечения не требует (в отличие от новорожденных— см. Неонатальная гипербилирубинемия). Если имеется и желтуха и зуд, можно применять холестирамин в дозе 2–8 г перорально 2 раза в день. При этом холестирамин неэффективен у пациентов с полной билиарной обструкцией.
Важные положения в гериатрии: желтуха
У пожилых людей симптомы могут быть слабо выражены или незаметными, например при остром вирусном гепатите боль в животе может быть умеренной либо вовсе отсутствовать. Нарушения сна или умеренно выраженные нарушения сознания вследствие портосистемной энцефалопатии могут быть ошибочно приняты за деменцию.
Основные положения
У пациентов, в частности – молодых и исходно здоровых, с острой желтухой и продромальным периодом следует подозревать острый вирусный гепатит.
Подозрение на билиарную обструкцию, вызванную раком, пожилых пациентов должно возникать при наличии у них безболезненной желтухи, потери веса, очаговыми образованиями в брюшной полости и незначительного зуда.
Подозрение на гепатоцеллюлярную дисфункцию должно возникать, если уровень аминотрансфераз > 500 ед/л, а щелочная фосфатаза повышена < 3 раза от нормы.
Подозрение на холестаз должно возникать, если уровни аминотрансферез < 200 ед/л и уровень щелочной фосфатазы повышен более чем в 3 раза от нормы
Печеночная дисфункция считается выраженной, если имеются изменения психического здоровья и присутствует коагулопатия.
