Пренатальное обследование на генетические заболевания и врожденные пороки

Распространенным методом скрининга хромосомных аномалий плода, включая синдром Дауна, трисомию 18 и трисомию 13, является анализ бесклеточной ДНК (бкДНК) в крови матери, который может быть выполнен уже на 10-й неделе беременности. В ходе этого анализа исследуются небольшие фрагменты ДНК плода, которые присутствуют в крови матери в микроскопических количествах. Показатели обнаружения с использованием этой технологии выше, чем у большинства других неинвазивных методов.

Исследование сывороточных маркеров крови матери может выявить хромосомные аномалии, пороки развития нервной трубки или и то, и другое.

Выбор того, какое из исследований сывороточных маркеров следует провести, может зависеть от времени (получение результатов анализа на ранних сроках беременности), других предпочтений будущих родителей или от того, какое исследование обычно проводит клиника или больница. К важным маркерам относят следующие:

• Альфа-фетопротеин: Протеин, вырабатываемый плодом

• Ассоциированный с беременностью плазменный белок А (PAPP-A): Белок, вырабатываемый плацентой

• Эстриол: Гормон, образуемый из веществ, вырабатываемых плодом

• Хорионический гонадотропин человека: Гормон, выделяемый плацентой

• Ингибин А: Гормон, выделяемый плацентой

Скрининг сывороточных маркеров в сыворотке крови может представлять собой различные сочетания исследований. Измерение маркеров обычно выполняется на 10–13 неделях беременности (скрининг первого триместра). Измерение других маркеров обычно выполняется на 16–18 неделях беременности (скрининг второго триместра).

Иногда анализ сыворотки крови проводится вместе с анализом, который измеряет толщину воротникового пространства плода. Это обследование предполагает использование врачами ультразвукового исследования для изучения заполненного жидкостью пространства вблизи задней части шеи плода.

Уровень альфа-фетопротеина в крови обычно измеряется у всех беременных женщин, если другие анализы не включали анализ этого маркера (например, некоторые варианты скрининга сывороточных маркеров в первом триместре, биопсия ворсин хориона или амниоцентез). Высокий уровень может указывать на повышенный риск следующего:

• ребенок с пороком развития нервной трубки головного мозга (таким как анэнцефалия) или спинного мозга (таким как расщелина позвоночника).

Уровень альфа-фетопротеина также может быть повышен по другим причинам, включая:

• ребенок с врожденным пороком брюшной стенки;

• поздние осложнения беременности, такие как невынашивание, или маловесный новорожденный (малый размер для данного срока беременности) или смерть плода.

Ультразвуковое исследование проводят, если в крови беременной женщины обнаруживают аномальный уровень альфа-фетопротеина.

Амниоцентез представляет собой инвазивное исследование, которое проводится при необходимости дальнейшего обследования. Он позволяет врачам измерить уровень альфа-фетопротеина в жидкости, окружающей плод (амниотической жидкости), исследовать хромосомы плода и определить, содержит ли амниотическая жидкость фермент под названием ацетилхолинэстераза. Зная, каков уровень альфа-фетопротеина и присутствует ли ацетилхолинэстераза, врачи могут лучше оценить риск наличия порока развития нервной трубки или другой аномалии.

Высокий уровень альфа-фетопротеина или присутствие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости указывает на

• Порок развития нервной трубки

• Нарушение в другой структуре, такой, как пищевод, почки или брюшная стенка

Высокий уровень альфа-фетопротеина и присутствие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости указывает на высокий риск развития

• порока нервной трубки, такого как анэнцефалия или расщепление позвоночника.

В качестве стандартного исследования во время беременности обычно проводится ультразвуковое исследование. Оно не имеет известных рисков для женщины или плода. Ультразвуковое исследование может сделать следующее:

• определить, жив ли плод;

• определить наличие более одного плода;

• подтвердить возраст плода (гестационный возраст);

• определить положение плаценты;

• во втором триместре — обнаружить определенные очевидные структурные врожденные пороки, в том числе пороки развития головного мозга, спинного мозга, сердца, почек, желудка, брюшной стенки и костей, некоторые из которых могут указывать на повышенный риск хромосомных аномалий у плода.

Ультразвуковое сканирование пл...

Видео

Если у беременной женщины аномальные результаты пренатального анализа крови или если в семейном анамнезе есть врожденные пороки (например, врожденный порок сердца или расщелина губы и мягкого неба), для обнаружения отклонений у плода может быть проведено ультразвуковое исследование. Однако нормальные результаты не гарантируют отсутствие у плода аномалий, поскольку не все аномалии можно обнаружить. Все еще возможно наличие некоторых заболеваний, таких как пороки развития нервной трубки. Результаты ультразвукового исследования могут предполагать хромосомные нарушения у плода, но ультразвуковое исследование не может идентифицировать конкретную проблему. В таких случаях можно порекомендовать амниоцентез.

В некоторых специализированных медицинских центрах можно проводить целевое ультразвуковое исследование на оборудовании высокого разрешения. Такое исследование дает более подробную информацию и может быть более точным, чем стандартное ультразвуковое исследование, особенно при мелких врожденных пороках. Во втором триместре проводят целевое ультразвуковое исследование, которое помогает оценить риск возникновения хромосомных аномалий. Задача целевого ультразвукового исследования — идентифицировать определенные структурные врожденные пороки, указывающие на риск хромосомных нарушений. Этот тест также может обнаружить определенные изменения в органах, которые не влияют на функцию, но могут указывать на повышенный риск хромосомных нарушений. Однако нормальные результаты необязательно означают, что риск хромосомных нарушений отсутствует.

Амниоцентез является одной из самых распространенных процедур для обнаружения отклонений до рождения ребенка. Он часто предлагается женщинам в возрасте старше 35 лет, потому что у них имеется более высокий риск развития плода с хромосомными нарушениями по сравнению с более молодыми женщинами. Однако многие врачи предлагают этот тест всем беременным женщинам, и любая беременная женщина может запросить его проведение, даже если ее риск не превышает нормы.

В ходе этой процедуры отбирают и анализируют образец околоплодной (амниотической) жидкости. Амниоцентез обычно делают на 15-й неделе беременности или позже. Жидкость содержит клетки, которые выделяет плод. Затем эти клетки выращиваются в лаборатории с целью анализа в них хромосом. Амниоцентез позволяет врачам определить уровень альфа-фетопротеина (белка, вырабатываемого плодом) в амниотической жидкости. Такой анализ может более надежно определить, имеет ли плод отклонения в головном или спинном мозге, чем измерение этого уровня в крови у женщины.

Обнаружение отклонений до рождения ребенка

Биопсия ворсин хориона и амниоцентез используются для обнаружения отклонений у плода. Обе процедуры проводятся под ультразвуковым контролем. При биопсии ворсин хориона образец ворсин хориона (части плаценты) отбирается одним из двух методов. При трансцервикальном методе врач вводит тонкую гибкую трубку (катетер) в плаценту через влагалище и шейку матки. При трансабдоминальном методе врач вводит иглу в плаценту через брюшную стенку. При обоих методах образец плаценты отбирают при помощи шприца и анализируют. В ходе амниоцентеза врач вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Образец жидкости отбирают для анализа.

Перед процедурой поводят ультразвуковое исследование с целью оценить сердце плода, подтвердить срок беременности, локализировать плаценту и амниотическую жидкость, определить количество плодов.

Врач вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Иногда с целью обезболивания используют местное анестезирующее средство. Во время процедуры ультразвуковое исследование используется для наблюдения за плодом и контроля введения иглы. После отбора жидкости иглу извлекают.

Иногда в амниотическую жидкость попадает кровь плода. Такая кровь может повысить уровень альфа-фетопротеина, таким образом усложняя интерпретацию результатов.

Если у женщины резус-отрицательная кровь, ей вводят Rho(D) иммуноглобулин после процедуры, чтобы предупредить выработку антител к резус-фактору. Когда женщина с резус-отрицательной кровью вынашивает плод с резус-положительной кровью (так называемая резус-несовместимость), у нее могут начать вырабатываться эти антитела, если кровь плода вступит в контакт с ее кровью, что может произойти во время амниоцентеза. Эти антитела способны вызывать проблемы у плода с резус-положительной кровью. Инъекция не требуется, если у отца также резус-отрицательная кровь, так как в таких случаях плод всегда имеет резус-отрицательную кровь.

Амниоцентез редко провоцирует проблемы для женщины и плода. Далее может произойти следующее:

• Болезненность: Некоторые женщины ощущают незначительную боль в течение часа или двух после завершения процедуры.

• Мажущие кровяные выделения или подтекание амниотической жидкости из влагалища: Эти проблемы возникают приблизительно у 1–2 % женщин, но длятся недолго и обычно прекращаются, не требуя лечения.

• Выкидыш: Вероятность выкидыша в связи с амниоцентезом составляет 1 на 500–1000 процедур.

• Повреждение плода иглой: Эти повреждения очень редки.

Амниоцентез обычно можно проводить, если женщина беременна близнецами, или у нее многоплодная беременность.

При биопсии ворсин хориона врач извлекает небольшой фрагмент ворсин хориона, представляющих собой тонкие пальцеобразные жгутики, которые являются частью плаценты. Эта процедура используется для диагностики некоторых заболеваний у плода, обычно на 10–12 неделе беременности.

В отличие от амниоцентеза, биопсия ворсин хориона не позволяет врачам получить образец амниотической жидкости. Поэтому врачи не могут измерить уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости для проверки на дефекты головного и спинного мозга (пороки развития нервной трубки). Врачи могут предложить провести амниоцентез или анализы крови для измерения уровня альфа-фетопротеина на более позднем сроке беременности для выявления этих дефектов.

Основное преимущество биопсии ворсин хориона заключается в том, что ее результаты можно получить на более ранних стадиях беременности, чем при амниоцентезе. Таким образом, при отсутствии отклонений это может раньше снять тревогу родителей. Если отклонение обнаружено раньше и если родители решают прервать беременность, для этого можно использовать более простые и безопасные методы. Кроме того, обнаружение нарушения на раннем сроке может дать паре больше времени на то, чтобы подготовиться к рождению ребенка с особыми медицинскими потребностями.

Перед биопсией ворсин хориона проводят ультразвуковое исследование, чтобы определить, живой ли плод, подтвердить срок беременности, проверить наличие очевидных отклонений и локализировать плаценту.

Фрагмент ворсин хориона можно извлечь через шейку матки (трансцервикально) или через брюшную стенку (трансабдоминально).

• Через шейку матки: Женщина ложится на спину, согнув ноги в коленях, обычно их фиксируют пяточными или коленными ремнями, как при обследовании органов малого таза. Доктор вставляет тонкую гибкую трубку (катетер) через влагалище и шейку матки в плаценту. Большинству женщин эта процедура напоминает тест Папаниколау (Пап-тест), но у некоторых женщин она вызывает больший дискомфорт. Этот метод не может использоваться у женщин с активной инфекцией половых органов (такой, как генитальный герпес или гонорея).

• Через брюшную стенку: Врач обезболивает участок кожи на животе и вводит иглу через брюшную стенку в плаценту. Для большинства женщин эта процедура не является болезненной. Но у некоторых женщин участок кожи на животе немного болит еще в течение часа или двух после завершения процедуры.

Во время обеих процедур врачи с помощью ультразвукового исследования контролируют введение катетера или иглы и высасывание образца ткани шприцом. Затем образец отправляют на анализ. У многих женщин наблюдаются мажущие выделения в течение одного или двух дней после каждой из этих процедур.

После биопсии ворсин хориона женщинам с резус-отрицательной кровью и женщинам, у которых нет антител к резус-фактору, вводят инъекцию Rho(D) иммуноглобулина с целью предупредить образование у них антител к резус-фактору. Когда женщина с резус-отрицательной кровью вынашивает плод с резус-положительной кровью (так называемая резус-несовместимость), у нее могут начать вырабатываться эти антитела, если кровь плода вступит в контакт с ее кровью, что может произойти во время биопсии ворсин хориона. Эти антитела могут вызывать проблемы у плода. Инъекция не требуется, если у отца также резус-отрицательная кровь, так как в таких случаях плод всегда имеет резус-отрицательную кровь.

Риски, сопряженные с биопсией ворсин хориона, соизмеримы с рисками амниоцентеза. Наиболее распространенный риск — это риск выкидыша, который происходит примерно в результате 1 из 500 процедур.

После биопсии ворсин хориона генетический диагноз может быть иногда неточным, в этом случае потребуется проведение амниоцентеза. В целом точность двух процедур соизмерима.

Биопсия ворсин хориона

Видео

При чрескожном отборе пуповинной крови врач сначала обезболивает участок кожи в области живота. Под контролем ультразвука врач затем вводит иглу через брюшную стенку и матку в пуповину. Образец крови плода отбирают и анализируют, а иглу удаляют. Чрескожный отбор пуповинной крови — это инвазивная процедура. Выкидыш возможен в результате примерно 1 из 100 процедур.

В прошлом чрескожный отбор пуповинной крови использовался в случае, когда необходимо было сделать быстрый хромосомный анализ, особенно ближе к концу беременности, когда ультразвуковое исследование обнаруживало отклонения у плода. Однако в настоящее время эта процедура редко используется с такой целью. Вместо нее врачи анализируют гены в клетках амниотической жидкости (полученной во время амниоцентеза) или часть плаценты (полученной во время биопсии ворсин хориона). Эти анализы менее опасны и позволяют быстрее получить результаты.

В настоящее время чрескожный отбор пуповинной крови проводится в редких случаях, когда врачи подозревают у плода анемию. Если у плода тяжелая анемия, ему могут перелить кровь через иглу, пока она все еще находится в пуповине.

Если беременность планируется путем экстракорпорального оплодотворения (в пробирке) врачи иногда могут диагностировать генетические заболевания у эмбриона до его переноса в матку женщины. Преимплантационное генетическое тестирование требует технического опыта и является дорогостоящим анализом. Эти исследования проводятся в основном у будущих родителей с высоким риском развития определенных генетических заболеваний у ребенка (таких как кистозный фиброз) или хромосомных аномалий. Однако применение более новых технологий может сократить затраты и сделать эти тесты более широко доступными.