Реципрокная (пароксизмальная) суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ)

Реципрокные (пароксизмальные) наджелудочковые тахикардии определяются как внезапно возникающие, внезапно прекращающиеся, быстрые (от 120 до 250 ударов в минуту), регулярные (последовательные изменения интервала RR ≤ 0,04 секунды), с узким комплексом QRS (или широким комплексом QRS при блокаде ветвей пучка Гиса) тахикардии, которые не являются синусовыми тахикардиями, фибрилляцией или трепетанием предсердий. Согласно этому определению, частота встречаемости реципрокной (пароксизмальной) наджелудочковой тахикардии составляет примерно 35/100 000, а распространенность — от 2 до 3/1000 человек в Соединенных Штатах (1). У взрослых пациентов пропорции подтипов составляют (2):

• Атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) (50–60%)

• Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) с использованием дополнительного обходного тракта (20–30%) ИЛИ

• Предсердная реципрокная тахикардия и реципрокная тахикардия синоатриального узла (СА) (10–15%)

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) является наиболее распространенным типом, наблюдаемым при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. У детей атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия встречается гораздо реже; атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, предсердная реципрокная тахикардия и узловая эктопическая тахикардия являются более распространенными патологиями.

Атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию

Чаще всего АВУРТ встречается у здоровых людей. Это наиболее часто вызвано предсердной экстрасистолией. АВ-узел имеет множество зон расширения, которые служат путями активации предсердий для входа импульса в АВ-узел. У большинства людей верхне-переднее расширение обходит большую часть АВ-узла, а время антеградной проводимости к системе Гиса-Пуркинье и желудочкам короткое (быстрый путь), в то время как нижне-заднее расширение использует весь АВ-узел, а время антеградной проводимости к системе Гиса-Пуркинье и желудочкам длинное (медленный путь).

Быстрый путь имеет тенденцию к более длительному рефрактерному периоду, который блокирует антеградную передачу преждевременной деполяризации предсердий при более длительных интервалах AA, в то время как медленный путь имеет тенденцию к более короткому рефрактерному периоду, который блокирует антеградную передачу преждевременной деполяризации предсердий при более коротких интервалах AA. При интервале сцепления преждевременной деполяризации предсердий, который больше рефрактерного периода обоих путей, антеградная передача импульса через быстрый путь достигает системы Гиса-Пуркинье и желудочков, в то время как антеградная передача импульса через медленный путь находит систему Гиса-Пуркинье уже рефрактерной, так как только что она была активирована быстрым путем, поэтому передача импульса по медленному пути блокируется. При таких сердечных сокращениях ЭКГ демонстрирует нормальный интервал PR.

При интервале сцепления преждевременной предсердной деполяризации, который короче рефрактерного периода обоих путей, ни одна антеградная передача импульса не доходит до системы Гиса-Пуркинье и желудочков. ЭКГ показывает блокаду ранней предсердной экстрасистолы. При интервале сцепления преждевременной предсердной деполяризации, который меньше рефрактерного периода быстрого пути, но длиннее рефрактерного периода медленного пути, антеградная передача импульса по быстрому пути блокируется, но антеградная проводимость по медленному пути продолжается. ЭКГ показывает внезапное увеличение PR-интервала для этого сокращения (см. рисунок Инициирование атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии).

Инициирование АВ узловой реентри тахикардии

Регистрируются несинусовая волна P (P′) и удлинение АВ проведения (длинный P`R интервал), перед началом тахикардия.

Когда антеградная проводимость по медленному пути становится слишком медленной, она может пойти по нижней части быстрого пути, которая готова к проведению импульса, но теперь уже в ретроградном направлении. Когда эта ретроградная передача импульса по быстрому пути находит верхнюю часть медленного пути, готовую к антеградному проведению, возникает циркуляция возбуждения вокруг АВ-узла. Тогда на ЭКГ появляется быстрая, регулярная тахикардия. Такая типичная, или медленно-быстрая, АВ-узловая циркуляция возбуждения является обычным (90%) типом АВ-узловой реципрокности (2). Реже встречающаяся, но чаще индуцируемая желудочковой экстрасистолией, реципрокность возникает в противоположном направлении (атипичная или быстро-медленная АВ-узловая реципрокность).

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ)

АВРТ встречается у пациентов с дополнительным АВ-соединением и является наиболее распространенным типом тахикардии, наблюдаемым при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта Чаще всего он проходит от предсердия к желудочку и реже от предсердия к участку проводящей системы или от участка проводящей системы к желудочку. Дополнительный проводящий путь, соединяющий предсердие и желудочек, является основой синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Когда дополнительное АВ-соединение проводит импульс в антеградном направлении, задержка проведения в АВ-узле пропускается, и часть миокарда желудочков активируется до того, как оставшаяся часть миокарда желудочков активируется нормальной проводящей системой. Это предвозбуждение желудочков порождает короткий интервал PR и дельта-волну, которые, наряду с симптомами пароксизмальной тахикардии, определяют классический (манифестный) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (3). Если дополнительное АВ-соединение не проводит импульс в антеградном направлении, ЭКГ в норме, а наличие дополнительного АВ-соединения скрыто (скрытое протекание синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта). В любом случае, если дополнительное АВ-соединение проводит импульс в ретроградном направлении, это может поддерживать форму пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, называемую ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией.

Изображение

Дополнительное АВ-соединение имеет тенденцию к более длительному рефрактерному периоду, чем АВ-узел. При интервале сцепления преждевременной предсердной деполяризации, который меньше рефрактерного периода дополнительного АВ-пути, но длиннее, чем рефрактерный период проводимости в АВ-узле, антеградная дополнительная АВ-передача импульса блокируется, но антеградная АВ-узловая проводимость продолжается. У пациентов с классически проявляющимся (манифестным) синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ видно внезапное увеличение длины интервала PR и потерю дельта-волны в этом сердечном сокращении. У пациентов со скрытым синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ видно только увеличение длины интервала PR в этом сердечном сокращении.

Когда антеградная проводимость через АВ-узел достаточно медленная, то импульс может найти дистальное вспомогательное АВ-соединение, готовое к его проведению, но в ретроградном направлении. Когда эта ретроградная дополнительная передача сигнала по АВ-соединению доходит до предсердия, а АВ-узел, соответственно, снова готов к проведению в антеградном направлении, происходит круговая атриовентрикулярная циркуляция возбуждения. Тогда на ЭКГ появляется быстрая, регулярная тахикардия. Эта ортодромная атриовентрикулярная тахикардия является обычным (95%случаев) типом АВ-реципрокной тахикардии (4). Реже встречающаяся, но чаще индуцируемая желудочковой экстрасистолией, реципрокность возникает в противоположном направлении (антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия).

Необычная, почти непрекращающаяся форма атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, перманентная узловая реципрокная тахикардия (ПУРТ) возникает при наличии антеградного скрытого, обычно заднеперегородочного, дополнительного АВ-соединения, которое имеет очень медленное ретроградное проведение. Хотя тахикардия может быть непрекращающейся (обычно за каждым спонтанным прекращением следует синусовый импульс, который вновь запускает тахикардию), у некоторых пациентов она носит пароксизмальный характер и похожа на другие ПСЖТ. Затяжная форма может привести к кардиомиопатии, вызванной тахикардией, и сердечной недостаточности. Поскольку у 5% пациентов с дополнительным АВ-соединением имеется множественные дополнительные АВ-соединения (2), это дает возможность появлению атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с двойным дополнительным АВ-соединением, при которой одно дополнительное АВ-соединение используется для антеградного проведения, а другое дополнительное АВ-соединение — для ретроградного проведения.

Большинство пациентов – это люди молодого и среднего возраста. Обычно у них наступают эпизоды внезапно возникающих и заканчивающихся, частых, ритмичных и нередко гемодинамически значимых сердцебиений, сопровождающихся одышкой, дискомфортом в груди, головокружениями. Приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов (редко > 12 часов).

У новорожденных и маленьких детей может эпизодически наступать одышка, нарушения питания, или быстрая прекордиальная пульсация. Затяжной эпизод тахикардии у младенцев может сопровождаться проявлениями сердечной недостаточности.

Обследование обычно не выявляет никаких особенностей, за исключением частоты сердечных сокращений от 120 до 240 ударов в минуту, чаще всего от 180 до 210 ударов в минуту.

• Электрокардиография (ЭКГ)

Диагноз суправентрикулярной тахикардии устанавливается на основании данных ЭКГ, указывающих на частую, ритмичную тахикардию. Предыдущие записи, если доступны, проверяются на наличие ЭКГ-признаков манифестного синдрома ВПУ или ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса.

Форма волны Р может быть различной. В большинстве случаев типичной (медленно-быстрой) реципрокной тахикардии АВ-узла ретроградные зубцы P находятся в терминальной части комплекса QRS (часто вызывая псевдо-отклонение зубца R′ в отведении V1); около трети из них возникают сразу после комплекса QRS, и очень немногие — непосредственно перед ним. Зубцы P всегда следуют за комплексом QRS при ортодромной типичной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с использованием дополнительного АВ-соединения, как при синдроме ВПУ. В любом случае зубец Р, если он идентифицирован, находится в первой половине интервала RR (RP < PR), что говорит о тахикардии с коротким интервалом RP. Исключением является редкая типичная АВ-узловая реципрокная тахикардия с зубцом Р, находящимся непосредственно (≤ 0,12 сек) перед комплексом QRS. Эта тахикардия слишком коротка, чтобы провести импульс через АВ-узел и создать этот комплекс QRS.

Зубец Р, если он идентифицирован при атипичной (быстро-медленной) АВ-узловой реципрокной тахикардии, при постоянной узловой реципрокной тахикардии (ПУРТ) и при антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, находится во второй половине интервала RR (RP > PR), что свидетельствует о тахикардии с длинным интервалом RP. При каждой из этих пароксизмальных наджелудочковых тахикардий морфология зубца Р в нижних отведениях (II, III и AVF) отрицательна, что указывает на то, что фронт волны активации предсердий перемещается снизу вверх через предсердия. При предсердной реципрокной тахикардии зубец P может попадать в любое место интервала RR, что определяется соотношением между частотой тахикардии и задержкой AV-проводимости; морфология зубца P может быть или не быть отрицательной в нижних отведениях (II, III и AVF) в зависимости от места возникновения деполяризации предсердий.

Комплекс QRS узкий, за исключением случаев сопутствующей блокады ножки пучка Гиса. Широкие QRS-комплексы также являются результатом активации желудочков исключительно по дополнительному АВ-соединению при антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии или атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с двойным дополнительным соединением. Если неизвестно, имеет ли ширококомплексная тахикардия наджелудочковое происхождение, ее следует лечить в ургентном порядке как желудочковую тахикардию.

Помимо положения зубца P, две наиболее распространенные формы реципрокной (пароксизмальной) наджелудочковой тахикардии — типичная АВ-узловая реципрокная тахикардия и ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия — также отличаются тем, что пациентами с типичной АВ-узловой реципрокной тахикардией чаще всего являются женщины, а проявляется патология обычно на третьем или четвертом десятилетии жизни тахикардией с чсс в диапазоне от 150 до 200 уд/мин. Пациентами с ортодромной атриовентрикулярной тахикардией являются чаще являются мужчины, а патология обычно проявляется во втором или третьем десятилетии жизни тахикардией с чсс в диапазоне 180–220 уд/мин.

Реципрокные СЖТ могут также отличаться по своей реакции на вагусные приемы или введение аденозина. Хотя каждая из реципрокных СЖТ может не реагировать на эти вмешательства, СЖТ с проводимостью через АВ, как часть их реципрокного контура, должна прекратиться, если блокируется передача импульса в одном АВ-узле. Такие СЖТ являются как типичными, так и атипичными АВ-узловыми реципрокными тахикардиями, а также ортодромными и антидромными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями. За исключением отсутствия реакции, наиболее частой реакцией предсердной реципрокной тахикардии на вагальные маневры или введение аденозина является транзиторная блокада АВ-узла без прекращения тахикардии. Это приводит к образованию длинного интервала RR, в котором ранее скрытый зубец P должен стать более заметным на ЭКГ. Хотя предсердные реципрокные тахикардии не требуют для своего поддержания проведения импульса через АВ-узел, некоторые такие ритмы могут останавливаться под действием вагусных маневров или введения аденозина, особенно если их механизм вызван автоматизмом или микро-реципрокностью. Прекращение тахикардии с конечным результатом в виде появления на ЭКГ зубца P убедительно свидетельствует о том, что СЖТ не имеет предсердного происхождения, поскольку для этого потребовалось бы совпадение, при котором предсердный водитель ритма прекратил работу точно в то же время, когда АВ-узел прекратил проведение импульса.

Проведение вагальных маневров или введение аденозина также полезны для дифференцировки реципрокных СЖТ от трепетания предсердий (обычная реакция проявляется развитием АВ-блокады без прекращения трепетания, но с видимыми на ЭКГ волнами трепетания) или синусовой тахикардии (обычная реакция — постепенное замедление до новой частоты сердечных сокращений с последующим постепенным ускорением до предшествующей чсс).

Тахикардия с узким комплексом QRS: ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с использованием дополнительного атриовентрикулярного соединения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Активация происходит следующим образом: атриовентрикулярный узел, система Гиса-Пуркинье, желудочек, добавочное соединение, предсердие. Зубец P появляется вскоре после комплекса QRS; это тахикардия с коротким интервалом RP (RP < PR).

• Вагусные приемы

• Аденозин

• Верапамил, дилтиазем или бета-блокатор при узких, регулярных комплексах QRS

• При частых рецидивах – аблация

Многие эпизоды тахикардии купируются спонтанно до начала лечения.

Многие пациенты применяют данные пробы самостоятельно. Ваготонические приемы (такие как проба Вальсальвы, односторонний массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, питье ледяной воды) используемые в самом раннем периоде могут купировать тахиаритмии (1).

Блокада АВ узла применяется, если ваготонические приемы неэффективны и комплекс QRS узкий (с признаками ортодромного проведения) и регулярные (что указывает на эпизод без фибрилляции предсердий); блокада проведения через АВ узел на 1 комплекс прерывает реципрокный цикл. Аденозин является препаратом первой линии терапии. Доза 6 мг вводится быстро, внутривенно болюсно (от 0,05–0,1 мг/кг у детей), затем болюсно 20 мл физиологического раствора. Если эта доза неэффективна, то вводится 2 последовательных дозы по 12 мг каждые 5 минут Иногда аденозин приводит к короткой (2–3 секунды) остановке сердца, которая может причинить дикомфорт пациенту (и врачу). В качестве альтернативы возможно внутривенное введение верапамила в дозе 5 мг или дилтиазема 0,25–0,35 мг/кг (2).

При ритмичных тахикардиях с широкими QRS, когда известно, что это антидромная реципрокная тахикардия, без вовлечения двух дополнительных проводящих путей (которые должны быть выявлены анамнестически; не могут быть дифференцированы сразу неотложно), препараты, замедляющие АВ-проведение, также могут быть эффективными. Однако, если механизм тахикардии неизвестен и желудочковая тахикардия не исключена, то следует избегать блокаторов АВ-узла, поскольку они могут ухудшить гемодинамику при желудочковых тахикардиях. В таких случаях (или в тех, когда лекарственная терапия неэффективна) возможно внутривенное введение прокаинамида или амиодарона. В качестве альтернативы можно использовать синхронизированную кардиоверсию с импульсом 50 Дж (0,5–2 Дж/кг для детей), которая является быстрой и безопасной и может быть предпочтительнее этих более токсичных средств (2).

Если эпизоды реципрокной (пароксизмальной) наджелудочковой тахикардии являются частыми или беспокоят пациента, то предпочтительным методом лечения является трансвенозная катетерная абляция, которая обычно приводит к излечению. (2). Если абляция неприемлема, медикаментозная профилактика обычно начинается с дигоксина и продолжается по мере необходимости бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или обоими, затем одним или несколькими антиаритмическими препаратами класса Ia, класса Ic или класса III (см. таблицу Антиаритмические препараты). Однако пациентам старше подросткового возраста с манифестным синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (у которых фибрилляция предсердий становится более вероятной) не следует принимать дигоксин, недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов или бета-блокатор в качестве монотерапии (2) (см. также Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).