Гипертрофическая кардиомиопатия

Большинство случаев гипертрофической кардиомиопатии носит на­следственный характер. Известно по меньшей мере 1 500 различных мутаций, передающихся по аутосомно-доминантному типу наследования; также могут возникнуть и спонтанные мутации. Распространенность составляет от 1: 200 до 1: 500 (1); фенотипическая экспрессия значительно варьирует.

В редких случаях гипертрофическая кардиомиопатия может быть приобретенной. Заболевание может развиваться у больных с акромегалией, феохромоцитомой или нейрофиброматозом.

Патология миокарда проявляется феноменом клеточной или миофибриллярной неупорядоченности, хотя эти явление неспецифично для гипертрофической кардиомиопатии.

В наиболее распространенных фенотипах передняя перегородка и смежная верхняя стенка ниже аортального клапана заметно гипертрофированы, утолщены и при этом гипертрофия задней стенки левого желу­дочка (ЛЖ) минимальна или отсутствует совсем. Иногда возникает изолированная апикальная гипертрофия; тем не менее, может наблюдаться практически любая асимметричная форма гипертрофии левого желудочка, а у небольшой группы пациентов, была отмечена даже симметричная гипертрофия.

Около двух третей пациентов обнаруживают признаки обструкции в покое или во время физической нагрузки. Закупорка является результатом механического импеданса оттока от ЛЖ во время систолы за счет систолического переднего движения (SAM) митрального клапана. При SAM-синдроме, митральный клапан и клапанный аппарат втягиваются в выносящий тракт ЛЖ за счет эффекта Вентури (высокоскоростного тока крови), еще больше сужая выносящий тракт и уменьшая сердечный выброс. Митральная регургитация может также произойти в результате нарушения движения створок SAM митрального клапана. Эта обструкция и клапанная регургитация способствуют развитию симптомов, связанных с сердечной недостаточностью. Реже гипертрофия средней части желудочка приводит к внутриполостному градиенту на уровне сосочковых мышц, что редко приводит к увеличению напряжения стенок ЛЖ и повышению риска апикальной аневризмы ЛЖ.

Сократимость абсолютно нормальна, в результате этого в норме фракция выбро­са (ФВ). Позже ФВ увеличивается, поскольку желудочек имеет малый объем и опустошается почти полностью, чтобы поддержать сердечный выброс.

Гипертрофия приводит к формированию жесткой, неподатливой камеры (обычно левый желудочек), которая препятствует диастолическому наполнению, повышает конечное диастолическое давление и таким образом увеличивает легочное венозное давление. По мере увеличения сопротивления наполнению происходит снижение сердечного выброса, данный эффект усиливается при наличии любого градиента выносящего тракта. Поскольку тахикардия приводит к уменьшению времени наполнения, симптомы имеют тенденцию появляться главным образом во время физической нагрузки или при тахиаритмиях. (См. также Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса [Heart failure with preserved ejection fraction]).

Коронарный кровоток может быть ухудшен, что вызывает стенокардию, обмороки или аритмии при отсутствии ИБС. Кровоток может ухудшаться, поскольку отношение плотности капилляров к количеству кардио- миоцитов нарушено (дисбаланс на уровне капилляр/миоцит) или диаметр просвета интрамуральных венечных артерий сужен вследствие гиперплазии и гипертрофии интимы и медии. Несоответствие потребности и снабжения может также присутствовать в связи с увеличением потребности в кислороде, вызванной гипертрофией и неблагоприятными условиями нагрузки.

В некоторых случаях миоциты постепенно погибают, вероятно, потому что дисбаланс на уровне капилляр/миоцит вызывает хроническую распространенную ишемию. Поскольку миоциты погибают, они замещаются диффузным фиброзом. В этом случае гипертрофированный желудочек с диастолической дисфункцией постепенно расширяется и развивается систолическая дисфункция.

Как правило, симптомы появляются в возрасте 20–40 лет и связаны с физичес­кой нагрузкой, но признаки могут быть очень вариабельны. Они включают боль в грудной клетке (обычно напоминающую типичную стенокардию), одышку, сердцебиение и обмороки. Поскольку систолическая функция сохраняется, пациенты редко жалуются на утомляемость. Причина большинства симптомов - аномальная диастолическая функция. У больных с обструкцией выносящего тракта, дифференциация симптомов в связи с обструкцией с симптомами, которые вызваны аномальной диастолической функцией, может быть затруднена.

Обморок может возникнуть во время физической нагрузки вследствие усиления обструкции на фоне повышения сократимости или вследствие желудочковой или предсердной аритмии. Обморок является маркером повышенного риска внезапной смерти..

Артериальное давление и частота сердечных сокращений обычно нормальны, симптомы повышенного венозного давления встре­чаются редко. При обструкции выносящего тракта может быть виден пульс на сонных артериях. Верхушечный толчок может быть выраженным из-за гипертрофии ЛЖ. Часто присутствует 4-й сердечный тон (S4), связанный с мощным предсердным сокра­щением на фоне слабо податливого ЛЖ в позднюю диастолу.

У больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии, можно услышать систолический шум изгна­ния, который не проводится на шею. Этот шум слышен лучше всего по левому краю груди­ны в 3-м или 4-м межреберном промежутке. Шум митральной регургита­ции из-за изменения конфигурации мит­рального клапана можно услышать на верхушке сердца. Шум изгнания выходного отдела левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии может усиливаться при пробе Вальсальвы (которая уменьшает веноз­ный возврат и диастолический объем ЛЖ), при снижении аортального давления (например, нитроглицерином) или во время сокращения после экстрасистолы (которая увеличивает градиент давления выходного отдела). Надавливание увеличивает аортальное давление, таким об­разом уменьшая интенсивность шума.

• Клиническая настороженность (потеря сознания, другие симптомы или шум)

• Эхокардиография и/или МРТ

Предположительный диагноз ставят на основании типичного шума и симптомов. Подозрение усиливается, если пациент имеет в анамнезе необъяснимые обмороки или в семейном анамнезе необъяснимые внезапные смерти. Беспричинный обморок у молодых спортсменов должен всегда повлечь за собой обследование для исключения ГКМП. Гипертрофическую кардиомиопатию необходимо отличать от аортального стеноза и ишемической болезни сердца, которые могут сопровождаться схожими симптомами. Менее распространенные инфильтративные заболевания сердца, такие как болезнь Андерсона-Фабри и амилоидная болезнь сердца, могут имитировать признаки гипертрофической кардиомиопатии.

Выполняют ЭКГ, двухмерную эхокардиографию и/или МРТ (оптимальные неинвазивные исследо­вания). Рентге­нографию грудной клетки выполняют часто, но обычно она не показывает патологичес­ких изменений, поскольку отсутствует расширение желудочков (хотя левое пред­сердие может быть увеличено). Тест с физической нагрузкой и холтеровское мониторирование 24 часа могут быть информативны у больных, отнесенных к группе высокого риска, хотя точная идентификация таких пациентов затруднительна. Больных с обмороком или стойкими аритмиями необходимо обследовать в условиях стационара.

Гипертрофическая кардиомиопатия (апикальный вариант)

Изображение

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

При ЭКГ обычно выявляют признаки гипертрофии ЛЖ (например, зубец S в отведении V1 плюс зубец R в отведении V5 или V6 > 35 мм). Очень глубокие септальные зубцы Q в отведениях I, aVL, V5 и V6 часто обнаруживаются при асимметричной гипертрофии перегородки, при гипертрофической кардиомиопатии иногда присутствует комплекс QRS в отведениях V1 и V2, имитирующий перенесенный ранее септальный инфаркт миокарда. Зубец Т обычно не соответствует норме, наиболее часто обнаруживается глубокий симметричный отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V5 и V6. Часто встречается депрессия сегмента ST в тех же отведениях (особенно при апикальной облитерирующей форме). Зубец Р большинстве случаев широкий, расширенный и зазубренный в отведениях II, III aVF II, III и aVF, а в отведениях V1 и V2 двухфазный, что указывает на гипертрофию левого предсердия. Повышен риск развития феномена предвозбуждения при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, который приводит к аритмии. Часты блокады ножек пучка Гиса.

Двумерная допплеровская эхокардиография позволяет дифференцировать формы кардиомиопатии (см. рисунок Формы кардиомиопатии) и количественно оценить тяжесть гипертрофии и степень обструкции выносящего тракта. Это исследование особенно значимо для контроля эффективности медикаментозно­го или хирургического лечения. При выраженной обструкции выносящего тракта иногда отмечают закрытие аортального клапана в середине систолы. Для оценки риска внезапной сердечной смерти и помощи в составлении плана лечения аритмий во время первичного осмотра и каждые 1–3 года рекомендуется амбулаторный 24-часовой мониторинг (1).

Катетеризацию сердца обычно вы­полняют только при планируемом инва­зивном лечении. Обычно в коронарных артериях не наблюдается значительных стенозов, но у пожилых пациентов может наблюдаться сопутствующее заболевание коронарных артерий.

Гипертрофическая кардиомиопатия (эхокардиограмма)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Генетические маркеры не выявляют лиц с высоким риском и не влияют на лечение. Однако генетическое тестирование может быть полезным для скрининга членов семьи.

• Бета-адреноблокаторы

• Блокаторы кальциевых каналов, которые ограничивают ЧСС и обладают отрицательным инотропным действием

• Мавакамтен

• Требуется избегать терапии нитратами, диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

• При необходимости антиаритмические препараты (например, дизопирамид, амиодарон)

• Возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора и некоторые хирургические процедуры, направленные на абляцию миокарда

Лечение гипертрофической кардиомиопатии зависит от фенотипа. У пациентов без обструкции обычно стабильное клиническое течение без существенных симптомов, хотя присутствуют некоторые симптомы сердечной недостаточности вследствие диастолической дисфункции. Бета-блокаторы и замедляющие ЧСС блокаторы кальциевых каналов с незначительным сосудорасширяющим эффектом (например, верапамил) в качестве монотерапии или в комбинации составляют основу терапии. Замедляя частоту сердцебиений, они увеличивают диасто­лический период наполнения, который может увеличивать наполнение левого желудочка у пациентов с диастолической дисфункцией. Однако долгосрочная эффективность такой терапии не доказана.

У больных с обструктивным фенотипом, в дополнение к попыткам улучшения диастолической функции, лечение направлено на уменьшение градиента выносящего тракта. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, и дизопирамиды уменьшают градиент выносящего тракта благодаря своим отрицательным инотропным эффектам. Дизопирамид представляется наиболее эффективным для пациентов с градиентом давления в состоянии покоя, тогда как бета-блокаторы являются более подходящими для ослабления градиента, который возникает во время физических нагрузок. Бета-блокаторы обычно считаются препаратами первой линии для пациентов с обструктивным фенотипом; дизопирамид помогает облегчить симптомы у пациентов, у которых терапия первой линии бета-блокаторами, верапамилом или дилтиаземом оказалась неэффективной.

Пациенты, которые продолжают испытывать симптомы, связанные со значительными градиентами выносящего тракта (≥ 50 мм рт. ст.), несмотря на медикаментозную терапию, являются кандидатами для инвазивного лечения. Миомэктомия, выполненная в специализированном центре, имеет низкую оперативную смертность с отличными результатами, что делает ее предпочтительным видом терапии у таких больных. Чрескожная катетерная алкогольная септальная абляция является альтернативой хирургическому лечению у пациентов пожилого возраста и пациентов с высоким риском осложнений при хирургическом вмешательстве.

Препараты, снижающие преднагрузку (например, нитраты, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II), уменьшают размеры камер сердца и усугубляют симптомы ГКМП. Вазодилататоры увеличивают градиент выносящего тракта и вызывают рефлекторную тахикардию, которая еще больше ухудшает диастолическую функцию желудочка. Инотропные препараты (например, сердечные глико- зиды, катехоламины) усугубляют обструкцию пути оттока, не уменьшая высокое конечное диастолическое давление, и могут вызвать нарушения ритма. Мавакамтен, пероральный ингибитор сердечного миозина, который уменьшает образование актин-миозиновых поперечных мостиков, облегчает симптомы, уменьшает обструкцию выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (1, 2) .

В случае возникновения обмороков, внезапной остановки сердца, а также если устойчивая вентрикулярная аритмия подтверждена с помощью ЭКГ или 24-часовым амбулаторным мониторированием, обычно проводят имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Единое мнение относительно необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора у больных без обмороков, внезапной остановки сердца или желудочковых аритмий отсутствует. Обычно считается, что введение ИКД следует рассматривать у пациентов с признаками высокого риска (3). К признакам высокого риска относятся:

• Семейный анамнез преждевременной внезапной остановки сердца

• Толщина стенки левого желудочка > 3 см

• МРТ миокарда с отсроченным контрастированием

• Необъяснимый обморок

• Выживаемость после остановки сердца из-за желудочковой аритмии

• Множественная вспышка неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ)

• Фракция выброса левого желудочка (LVEF) < 50% (терминальная стадия заболевания)

• Аневризмой левого желудочка

Миомэктомия и алкогольная абляция были использованы для уменьшения обструкции оттока и облегчения симптомов. Доказанной разницы по смертности между этими вмешательствами нет, но миомэктомия более эффективна для облегчения обструкции и уменьшения необходимости повторных вмешательств (4).

Ранее рекомендовалось избегать занятий соревновательными видами спорта, поскольку при повышенной нагрузке может наступить внезапная смерть. Действующие предписания рекомендуют спортсменам с ГКMП проходить всестороннее обследование и совместное с экспертом, специалистом по ГКMП, обсуждение потенциальных рисков.

Лечение в фазе расширения и застоя при гипертрофической кардиомиопатии проводят так же, как лечение дилатационной кардиомиопатии с преобладающей систолической дисфункцией.

Генетическое консультирование показано пациентам с асимметричной септальной гипертрофией.

В целом ежегодная летальность со­ставляет около 1% у взрослых; у детей этот показатель еще выше. Хроническая сердечная недостаточность встречается реже. Смерть обычно внезапная, и именно внезапная смерть бывает самым частым осложнением. Более высокий риск внезапной сердечной смерти обусловлен наличием следующих факторов риска:

• Семейная история внезапной сердечной смерти вследствие гипертрофической кардиомиопатии, остановки сердца или устойчивых желудочковых аритмий

• В личном анамнезе присутствуют обмороки неясной этиологии, остановки сердца или устойчивые желудочковые аритмии

• Множественная повторяющаяся нестойкая желудочковая тахикардия (на амбулаторной ЭКГ)

• Массивная гипертрофия левого желудочка (толщина ≥ 30 мм), дисфункция ЛЖ (EF < 50%), апикальная аневризма ЛЖ

• Обширное и диффузное позднее усиление контрастности гадолиния на МРТ

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. American Heart Association Guidelines on Hypertrophic Cardiomyopathy: Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e633]. Circulation 20 November 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937