Idealmente, as pacientes que planejam engravidar e seus parceiros devem consultar um médico obstetra para uma consulta pré-concepção. Na consulta, o médico revisa as medidas preventivas gerais disponíveis antes da gestação. O médico também revisa a história médica, obstétrica e familiar tanto do paciente como do parceiro (ou do doador, se esperma de um doador for utilizado e a história médica do doador estiver disponível). O médico aconselha o paciente sobre como tratar doenças crônicas ou medicamentos ou receber vacinas antes da gestação. O paciente e o parceiro são encaminhados para aconselhamento genético, se apropriado.
Como parte dos cuidados pré-concepção, os médicos devem aconselhar todas as mulheres que estão planejando ou podem engravidar a tomar uma vitamina que contenha ácido fólico (folato), 400 a 800 mcg (0,4 a 0,8 mg), 1 vez ao dia (1). O folato reduz o risco de defeitos do tubo neural. Se as mulheres tiveram um feto ou lactente com defeito no tubo neural, a dose diária recomendada é de 4.000 mcg (4 mg).
Depois de gestantes, as mulheres devem seguir cuidados pré-natais de rotina para monitorar a gestação e detectar ou prevenir complicações maternas ou fetais. Além disso, são necessárias consultas a cada 1 a 4 semanas para monitorar e avaliar os sinais e sintomas da doença.
Distúrbios obstétricos e não obstétricos específicos em gestantes são discutidos em outras partes deste Manual.
A consulta inicial do pré-natal deve ocorrer entre a 6ª e a 8ª semana de gestação.
As consultas de acompanhamento geralmente ocorrem em:
Intervalos de cerca de 4 semanas até a 28ª semana
Intervalos de 2 semanas entre 28 e 36 semanas
Semanalmente a partir de 36 semanas até o parto
Consultas pré-natais podem ser agendadas com mais frequência se houver alto risco de complicações obstétricas.
Cuidados pré-natais incluem:
Rastreamento e controle de doenças clínicas gerais, doenças infecciosas e transtornos psiquiátricos
Rastreamento para determinantes sociais da saúde
Discussão da história anterior de transtornos obstétricos (p. ex., diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, nascimento pré-termo)
Oferecer rastreamento para distúrbios cromossômicos fetais
Precauções para reduzir os riscos fetal e materno
Monitoramento para novas doenças maternas ou complicações obstétricas
Monitoramento do crescimento e desenvolvimento fetal
Promoção da saúde e educação do paciente
Referência geral
1. US Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement, Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: Preventive Medication, August 01, 2023
Anamnese do paciente obstétrico
Durante a consulta inicial, deve-se obter a história clínica completa da paciente, incluindo:
História obstétrica, incluindo os resultados de todas as gestações anteriores e complicações maternas e fetais (p. ex., diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, malformações congênitas, feto natimorto)
História clínica, incluindo história cirúrgica e psiquiátrica
História familiar, para identificar possíveis doenças genéticas
Medicamentos (incluindo de venda livre), suplementos, uso de drogas ilícitas e potenciais exposições tóxicas
Determinantes sociais da saúde
Nas consultas iniciais e subsequentes, deve-se perguntar às pacientes sobre sintomas de potenciais complicações da gestação (p. ex., sangramento vaginal, extravasamento de líquido, dor pélvica ou abdominal, cefaleia, alterações na visão, edema facial ou dos dedos, alterações na frequência ou intensidade do movimento fetal).
Gestação e paridade
A história obstétrica básica é documentada em um formato específico, observando a gravidade e a paridade.
Gravidade (G) é o número de gestações confirmadas; grávida é o termo para uma pessoa que já teve pelo menos uma gestação.
Paridade (P) é o número de partos ≥ 20 semanas de gestação. Os números para paridade são registrados junto com os resultados de outras gestações:
Partos a termo (≥ 37 semanas)
Partos pré-termo (≥ 20 e < 37 semanas)
Abortos (incluindo abortos espontâneos em < 20 semanas, abortos induzidos, gestações ectópicas, ou gestações molares)
Crianças vivas
Gestação multifetal é contada como 1 gestação em termos de gravidade e para todos os números de paridade, com exceção das crianças vivas (p. ex., para uma mulher que teve uma gestação de uma única criança e uma gestação de gêmeos e todas as crianças estão vivas, isso é anotado como 3).
Nesse formato de documentação, os números são registrados como:
G (número de gravidade) P (número de paridade, anotados como 4 números para gestações a termo, gestações pré-termo, abortos e crianças vivas)
Por exemplo, a história de uma paciente que teve 1 parto a termo, 1 par de gêmeos nascidos com 32 semanas, 1 aborto espontâneo e 1 gestação ectópica é documentada como G4 P1-1-2-3.
Exame físico do paciente obstétrico
Exame físico geral detalhado, incluindo pressão arterial (PA), altura e peso, é realizado primeiro. Deve-se aferir a PA e o peso em cada consulta pré-natal. Uma amostra de urina é coletada e verificada com uma tira reagente para proteínas e achados consistentes com infecção.
No exame obstétrico inicial, realiza-se um exame pélvico completo para:
Estimar a idade gestacional com base no tamanho uterino.
Verificar anormalidades uterinas (p. ex., leiomioma) ou sensibilidade
Verificar se há lesões, secreção ou sangramento
Obter amostras do colo do útero para testes
O exame pélvico geralmente só é repetido se houver sintomas (p. ex., sangramento ou corrimento vaginal, dor pélvica). A partir de aproximadamente 37 semanas, um exame digital cervical estéril pode ser feito para verificar dilatação e apagamento do colo do útero.
A idade gestacional pode ser estimada no exame físico, embora essas estimativas sejam imprecisas e a data estimada do parto deve ser determinada com base na última menstruação e nas medições da ultrassonografia. A abordagem usual é a seguinte:
< 12 semanas: a idade gestacional é estimada com base no tamanho uterino no exame pélvico bimanual. Tradicionalmente, uma orientação geral é que uma gestação de 6 semanas se parece com uma laranja pequena, 8 semanas com uma laranja grande e 12 semanas com uma toranja (1); a precisão pode melhorar com a experiência clínica.
12 semanas: fundo uterino é palpável no nível da sínfise púbica.
16 semanas: o fundo uterino encontra-se no ponto médio entre o nível da sínfise púbica e o umbigo.
20 semanas: o fundo uterino encontra-se no nível do umbigo.
> 20 semanas: medida da sínfise púbica até o fundo uterino em centímetros aproxima-se da idade gestacional.
O exame físico para estimar a idade gestacional não é preciso se houver razões para aumento uterino adicional, como leiomioma uterino ou gestação múltipla.
No final do terceiro trimestre, a palpação do feto através do abdome é utilizada para avaliar a situação fetal e estimar o peso fetal (ver figura Manobra de Leopold).
Tradicionalmente, a pelvimetria clínica era realizada para estimar a capacidade pélvica e descrever o tipo pélvico (ginecoide, androide, antropoide ou platipeloide), com o objetivo de prever a necessidade de parto vaginal operatório ou cesárea. Isso baseava-se nas medidas da entrada pélvica por exame pélvico, radiografia, TC ou RM. Contudo, raramente a pelvimetria clínica é utilizada na prática clínica atual porque não demonstrou ser mais eficaz do que uma tentativa de parto para prever o modo de parto (2).
Mede-se a frequência cardíaca fetal em cada consulta.
Referência sobre exames físicos
1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5
2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Publicado em 30 de março de 2017. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2
Sinais e sintomas da gestação
A gestação pode fazer com que o tamanho das mamas aumente e pareçam levemente sensíveis por causa do aumento dos níveis de estrogênio (principalmente) e progesterona, semelhante ao aumento pré-menstrual das mamas.
Náuseas e vômitos, podem ocorrer por causa do aumento da secreção de estrogênio e da subunidade beta da gonadotropina coriônica (beta-hCG) sintetizados pelas células sinciciais da placenta, a partir de 10 dias após a fertilização (ver Concepção e desenvolvimento pré-natal). O corpo lúteo no ovário, estimulado pela beta-hCG, continua a secretar grandes quantidades de estrogênio e progesterona para manter a gestação. Muitas mulheres sentem-se cansadas nesse período e poucas percebem logo a distensão abdominal.
As mães geralmente começam a sentir movimento fetal entre a 16ª e a 20ª semana.
Durante o final da gestação, veias varicosas e edema na extremidade inferior são comuns; a principal causa é a compressão da veia cava inferior pelo útero aumentado.
Diagnóstico da gestação
Teste de urina ou beta-hCG sérico
Normalmente, faz-se teste de urina e, ocasionalmente, exames de sangue para confirmar ou excluir a gestação, geralmente poucos dias antes do período menstrual atrasado ou logo alguns dias depois da fecundação; ambos são precisos.
A gestação também pode ser confirmada com outros achados, incluindo:
Presença de saco gestacional no útero, tipicamente visível na ultrassonografia por volta da 4ª e a 5ª semana e correspondendo a níveis séricos de beta-hCG em torno de 1.500 mUI/mL (o conteúdo do saco gestacional pode ser visualizado por volta da 5ª semana)
Movimento cardíaco fetal visualizado na ultrassonografia em 5 a 6 semanas
Sons cardíacos fetais podem ser detectados com um dispositivo de ultrassom Doppler portátil a partir de 8 a 10 semanas, caso o útero seja acessível abdominalmente
Movimentos fetais, que podem ser sentidos pelo exame físico depois da 20ª semana
Data estimada do parto na gestação
A data estimada do parto (DEP) baseia-se no último período menstrual (UPM). Uma maneira de calcular a DEP é subtrair 3 meses do UPM e adicionar 7 dias (regra de Naegele). Outros métodos são:
A data da concepção + 266 dias
A data da última menstruação (DUM) + 280 dias (40 semanas) para mulheres com ciclos menstruais regulares de 28 dias
O DUM + 280 dias + (duração do ciclo – 28 dias) para mulheres com ciclos menstruais regulares com duração de 28 dias
O parto em até 3 semanas antes ou 2 semanas depois da data estimada é considerado normal. Considera-se pré-termo o parto antes das 37 semanas de gestação; considera-se pós-termo o parto após 42 semanas de gestação.
Quando os períodos são regulares, a história menstrual é um método relativamente confiável para determinar a data estimada do parto. Na ausência de outras informações, o ultrassom do primeiro trimestre fornece a estimativa mais precisa da idade gestacional. Quando se desconhece data da concepção e os ciclos menstruais são irregulares, ou não há informações disponíveis, a ultrassonografia pode ser a única fonte da data estimada do parto.
Em caso de incerteza sobre a datação menstrual, compara-se a idade gestacional baseada na última menstruação com a obtida no primeiro ultrassom fetal da gestação atual. Se essas estimativas de idade gestacional forem inconsistentes, a data estimada para o parto (e, portanto, a idade gestacional estimada) pode ser alterada, dependendo do número de semanas e do grau de inconsistência. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (ver Methods for Estimating Due Date) recomenda utilizar a data baseada nas medidas ultrassonográficas caso ela difira da data menstrual da seguinte maneira:
Em ≥ 8 6/7 semanas da gestação: > 5 dias
Em 9 a 15 6/7 semanas da gestação: > 7 dias
Em 16 a 21 6/7 semanas da gestação: > 10 dias
Em 22 a 27 6/7 semanas da gestação: > 14 dias
Em ≥ 28 semanas de gestação: > 21 dias
A conciliação da data da última menstruação com a datação ultrassonográfica é feita apenas depois da primeira ultrassonografia na gestação atual — a data estimada para o parto não é alterada considerando-se dados das ultrassonografias subsequentes. Como as estimativas ultrassonográficas são menos precisas no final da gestação, raramente deve-se utilizar os resultados ultrassonográficos nos segundo e terceiro trimestres para alterar a idade gestacional estimada e, caso seja considerada a alteração da data estimada do parto, um especialista em ultrassonografia fetal deve ser consultado.
Exames no paciente obstétrico
Exames laboratoriais
A avaliação pré-natal envolve exames de sangue, exames de urina, amostras cervicais, ultrassonografia e, às vezes, outros testes. A avaliação laboratorial inicial é minuciosa; alguns testes são repetidos durante as consultas de acompanhamento pré-natal (ver tabela Cronograma da avaliação pré-natal de rotina).
Cronograma da avaliação pré-natal de rotina
Exame ou teste | Consulta inicial (geralmente no primeiro trimestre) | Toda consulta | 2º trimestre | Terceiro trimestre |
|---|---|---|---|---|
Urina ou gonadotrofina coriônica humana beta na urina para confirmar a gestação (se isso ainda não tiver sido feito e se a gestação ainda não foi confirmada por ultrassonografia pélvica) | X | |||
Exame físico geral | Exame físico geral completo | Avaliar o crescimento fetal verificando a altura do fundo (começando em 12 semanas em uma gestação única, quando o fundo pode ser palpado acima da sínfise púbica) | Com 20 semanas de gestação única, a altura do fundo deve estar no nível do umbigo | Exame abdominal quanto à situação fetal e peso estimado (a partir de aproximadamente 36 semanas) |
Exame pélvico | Exame pélvico completo | Exame cervical digital (se indicado, começando> 36 semanas) | ||
Teste de Papanicolau (Pap) (se a paciente for submetida à triagem para câncer cervical) | X | |||
Peso | X | X | ||
Pressão arterial | X | X | ||
Teste com tira reagente de urina para proteínas | X | X | ||
Medição da frequência cardíaca fetal (geralmente com Doppler portátil) | X | X | ||
HC | X | Repetir com 24 a 28 semanas | ||
Tipagem sanguínea e pesquisa de aloanticorpos | X | Repetir em pacientes com tipo sanguíneo Rh negativo com 28 semanas* | ||
Imunidade contra rubeola e varicela | X† | |||
Hepatite C | X | |||
X | Repetir em pacientes de alto risco entre 24 a 28 semanas | |||
Vírus da imunodeficiência humana (HIV) | X | Repetir em pacientes de alto risco entre 28 a 36 semanas | ||
Sífilis | X | Repetir em pacientes de alto risco entre 28 a 36 semanas | ||
Gonorreia e clamídia | X | Repetir em pacientes de alto risco com 28 a 36 semanas | ||
Tuberculose (em caso de risco) | X | |||
Cultura de urina | X | |||
Swab da vagina e do reto para colonização por estreptococos beta-hemolíticos do grupo B (SGB) | Às 36 a 37 semanas‡ | |||
Glicemia em jejum ou glicemia aleatória | Teste oral de tolerância à glicose para triagem de diabetes gestacional em 24 a 28 semanas | |||
HbA1C | Somente em pacientes com maior risco de diabetes tipo 2 não diagnosticado | |||
Ultrassonografia pélvica | Frequentemente feito no primeiro trimestre se necessário para estimar a idade gestacional | Avaliação anatômica em 18 a 22 semanas | ||
Aconselhamento sobre testes para anormalidades genéticas e anatômicas; se desejado, o teste de portador genético dos pais é feito antes da gestação ou no primeiro trimestre, e testes não invasivos (exames de sangue e/ou ultrassonografia) e/ou diagnóstico (amostras do vilo coriônico ou amniocentese) são feitos no primeiro e/ou segundo trimestre | X | |||
Teste para defeitos do tubo neural, se desejado | Ultrassom Alfafetoproteína sérica materna (AFPSM) em 16 a 18 semanas | |||
Rastreamento para ansiedade e depressão (triagem com mais frequência, se indicado) | X | X | ||
Rastreamento para violência por parceiro íntimo (com mais frequência, se indicado) | X | |||
* Para evitar aloimunização, gestantes com um tipo sanguíneo Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-D em uma dose na 28ª semana, ou em duas doses, na 28ª e na 34ª semana. | ||||
† Memdem-se os títulos da rubéola e varicela, a menos que as mulheres tenham documentação da vacinação ou infecção prévia, confirmando assim a imunidade. | ||||
‡ Não é necessário em pacientes com bacteriúria por SGB no início da gestação atual ou naquelas que deram à luz um recém-nascido anterior com doença invasiva por SGB (a profilaxia intraparto para antibióticos já é recomendada para essas pacientes e, portanto, um swab vaginal-retal no terceiro trimestre não é necessário). | ||||
HC = hemograma completo | ||||
Testes de rotina avaliam anemia, proteinúria e doenças infecciosas que podem afetar o desenvolvimento fetal ou a saúde materna. Proteinúria antes de 20 semanas de gestação sugere doença renal. Proteinúria após 20 semanas de gestação pode indicar pré-eclâmpsia. Pacientes com qualquer contagem de colônias de estreptococos do grupo B (SGB) em uma cultura de urina a qualquer momento durante a gestação (o que sugere colonização vaginal-retal intensa) devem receber profilaxia antibiótica no momento do parto (1).
O tipo sanguíneo e os aloanticorpos são verificados porque as mulheres com sangue Rh negativo têm risco de desenvolver anticorpos Rh(D) (se previamente expostas a sangue Rh positivo). Se o pai tem sangue Rh positivo, o feto também pode ser Rh positivo, e anticorpos maternos anti-Rh (D) podem atravessar a placenta e causar doença hemolítica do feto. Os níveis de anticorpos anti-Rh(D) devem ser medidos em gestantes na consulta pré-natal inicial e, no caso das que possuem sangue Rh-negativo, novamente por volta das 28 semanas.
Em geral, as mulheres são rotineiramente examinadas para detectar diabetes gestacional entre a 24ª e 28ª semana, utilizando teste oral de tolerância à glicose. Contudo, se as mulheres apresentam fatores de risco significativos para diabetes tipo 2 não diagnosticado, realizam-se exames de rastreamento no primeiro trimestre com glicemia sérica aleatória ou em jejum e HbA1C. Esses fatores de risco incluem uma combinação de obesidade e um ou mais dos seguintes fatores de risco (2):
Sedentarismo
Parente de primeiro grau com diabetes
Raça ou etnia associada a maior risco (p. ex., afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiáticos americanos, das Ilhas do Pacífico)
Diabetes gestacional ou recém-nascido macrossômico (peso > 4.000 g ao nascer) em uma gestação anterior
Hipertensão (140/90 mmHg ou em terapia para hipertensão)
Nível do colesterol de lipoproteína de alta densidade < 35 mg/dL (0,90 mmol/L) ou nível de triglicerídeos > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
HbA1C ≥ 5,7%, tolerância à glicose prejudicada ou glicemia de jejum prejudicada em testes anteriores
Outras condições clínicas associadas à resistência à insulina (p. ex., índice de massa corporal pré-gestacional maior que 40 kg/m2, acantose nigricante)
História de doença cardiovascular
Se o teste do primeiro trimestre for normal, as pacientes passam por um rastreamento de diabetes gestacional em 24 a 28 semanas.
Se qualquer dos pais em potencial tem uma anomalia genética conhecida ou suspeita, o casal deve ser encaminhado para aconselhamento e testes genéticos. Gestantes também devem ser orientadas sobre as opções de rastreamento não invasivo ou teste diagnóstico para aneuploidia fetal. O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que todas as mulheres sejam submetidas a testes diagnósticos, independentemente do risco de referência ou da idade materna, incluindo testes pré-natais não invasivos (TPNI) ou testes de DNA sem células (3).
Exames de sangue para triagem ou monitoramento distúrbios da tireoide (medição do hormônio tireoestimulante [TSH]) é feita em mulheres com um ou mais dos seguintes (4):
Sintomas ou outras razões para suspeita clínica de doença
Doença da tireoide ou história familiar de doença da tireoide
Diabetes tipo 1
A avaliação para outras doenças (p. ex., nível de chumbo, sarampo, vaginose bacteriana, infecção pelo vírus da zica, doença de Chagas e outras) é feita dependendo da história clínica, fatores de risco, sintomas e exposições recentes.
Ultrassonografia
A maioria dos obstetras recomenda pelo menos um exame de ultrassom durante a gestação, idealmente entre a 16ª e a 20ª semana. Ultrassonografia precoce pode ser feita se houver incerteza sobre a data estimada do parto (DED) ou se a paciente tiver sintomas (p. ex., sangramento vaginal, dor pélvica).
As indicações específicas para a ultrassonografia incluem:
Detecção de gestação multifetal, mola hidatiforme, gestação ectópica
Investigação de anormalidades fetais (p. ex., indicadas por resultados anormais de testes de rastreamento maternos não invasivos ou tamanho do útero não consistente com a idade gestacional estimada)
Medida da translucência nucal como componente dos testes de rastreamento de aneuploidia não invasiva
Avaliação detalhada da anatomia fetal (geralmente em cerca de 16 a 20 semanas)
Possivelmente incluindo ecocardiografia fetal na 20ª semana se o risco de defeitos cardíacos congênitos é elevado (p. ex., em mulheres com diabetes tipo 1 ou que tiveram uma criança com defeito cardíaco congênito)
Determinação da localização placentária, polidrâmnio, ou oligoidrâmnio
Determinação da posição e tamanho fetais
A ultrassonografia também é utilizada para guiar a agulha na obtenção de biópsia da vilosidade coriônica e na realização de amniocentese e de transfusão fetal.
Se a ultrassonografia for necessária durante o 1º trimestre (p. ex., para avaliar dor, sangramento, viabilidade da gestação), o uso de transdutor endovaginal maximiza a eficácia do diagnóstico; a evidência de uma gestação intrauterina (saco gestacional ou polo fetal) pode ser vista já na 4ª ou 5ª semana, sendo observada da 7ª à 8ª semana em > 95% dos casos. Pode-se observar os movimentos fetais e cardíacos diretamente na ultrassonografia em 5 a 6 semanas.
Outros exames por imagem
Radiografias clinicamente necessárias ou outros exames de imagem não devem ser adiados por causa da gestação. Entretanto, as radiografias abdominais eletivas são adiadas até depois da gestação.
O risco de exposição do feto à radiação ionizante dos exames de imagem depende da idade gestacional e da dose de radiação. Os efeitos e limiar da dose para várias idades gestacionais incluem (5):
2 a 3 semanas (fertilização para implantação): morte do embrião ou nenhum efeito (50 a 100 miligramas [mGy])
4 a 10 semanas (durante a organogênese): anomalias congênitas (200 mGy); restrição de crescimento (200 a 250 mGy)
8 a 15 semanas: alto risco de deficiência intelectual grave (60 a 310 mGy); microcefalia (200 mGy)
16 a 25 semanas: baixo risco de deficiência intelectual grave (250 a 280 mGy)
Os exames de imagem podem ser categorizados pela dose de radiação para o feto (5):
Dose muito baixa (< 0,1 mGy): radiografias ou TC de cabeça e pescoço ou extremidades; radiografias de tórax
Dose baixa a moderada (0,1 a 10 mGy): radiografias do abdome ou da coluna; pielografia intravenosa; enema baritado com duplo contraste; TC de tórax; exames de medicina nuclear (p. ex., cintilografia em baixa dose ou angiografia)
Dose mais alta (10 a 50 mGy): TC abdominal ou pélvica
Assim, deve-se perguntar às mulheres em idade reprodutiva sobre a possibilidade de uma gestação atual (e um teste de gestação deve ser feito, se indicado) antes de radiografias ou TCs serem realizadas. TC abdominal ou pélvica é às vezes utilizada durante a gestação se for a modalidade de imagem padrão e mais eficaz para uma indicação diagnóstica específica. Nesse caso, o paciente deve ser orientado sobre os riscos e benefícios, e o consentimento informado deve ser obtido.
A RM não emite radiação e pode ser utilizada durante toda a gestação sem se preocupar com os riscos associados à gestação.
Além disso, meios de contraste são frequentemente utilizados para melhorar as modalidades dos exames de imagem. Os meios de contraste para TC não foram associados a efeitos teratogênicos. Por outro lado, o contraste contendo gadolínio comumente utilizado para imagens por RM é controverso com base em dados de modelos animais sugerindo teratogenicidade, mas isso não foi confirmado em seres humanos. Assim, o uso de contraste na RM é reservado para situações específicas nas quais o tratamento clínico pode ser alterado ou a condição é considerada potencialmente fatal para a gestante (5).
Referências sobre exames
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084
4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355
Tratamento do paciente obstétrico
Doença materna pré-existente ou fatores de risco para complicações obstétricas ou questões maternas ou fetais que aparecem durante a gestação são tratadas, conforme apropriado. O pré-natal também inclui aconselhamento sobre a promoção da saúde e orientações antecipatórias para preparar os pacientes para o trabalho de parto, o parto e cuidados ao recém-nascido. Os casais devem ser encorajados a frequentar cursos de orientação aos pais na gestação.
Gestações de alto risco requerem monitoramento atento, cuidados especializados e equipe médica multidisciplinar, e, às vezes, encaminhamento para um centro perinatal. Centros perinatais oferecem serviços em muitas especialidades e subespecialidades, prestados por especialistas em análise materna, fetal e neonatal. Monitoramento rigoroso durante a gestação pode envolver o tratamento de doenças crônicas e maior frequência de consultas pré-natais, exames de sangue, ultrassonografia e outros tipos de monitoramento fetal. A comunicação com a gestante e sua família é essencial para envolver a paciente na tomada de decisão compartilhada, desenvolver um plano de cuidados e fornecer suporte emocional.
Sintomas que requerem avaliação
As pacientes são orientadas sobre alterações normais da gestação, sensações e movimentos fetais, dieta, ganho de peso, saúde mental, medidas preventivas recomendadas e promoção da saúde. Elas também são aconselhadas sobre sintomas para os quais devem entrar em contato com o médico obstétrico, incluindo sangramento vaginal, contrações uterinas persistentes, perda de líquido, febre, disúria, frequência urinária, urgência urinária, diminuição do movimento fetal, dor persistente grave (cefaleia, dor na região pélvica, abdome, costas, panturrilhas), desmaio ou tontura, falta de ar, edema de face, mãos ou edema assimétrico das panturrilhas e alterações visuais.
Multíparas com história de parto rápido devem avisar o médico ao primeiro sintoma de trabalho de parto.
Dietas e suplementos
Para fornecer nutrição para o feto, o número médio de calorias adicionais que as pacientes grávidas que iniciam a gestação com um índice de massa corporal (IMC) no intervalo normal requer varia de acordo com o trimestre: primeiro trimestre, sem calorias adicionais; segundo trimestre, aproximadamente 340 kcal extras diariamente; terceiro trimestre, aproximadamente 450 kcal extras diariamente. Ver Eat Healthy During Pregnancy: Quick Tips. A maioria das calorias deve provir de proteínas. Se o ganho de peso materno for excessivo (> 1,4 kg/mês nos primeiros meses) ou inadequado (< 0,9 kg/mês), a dieta precisa ser modificada.
Para a prevenção, todas as gestantes e as mulheres que estão planejando ou podem engravidar devem tomar suplementos de ácido fólico (folato), 0,4 a 0,8 mg por via oral uma vez ao dia (1). Mulheres que tiveram feto com espinha bífida devem tomar 4 mg uma vez ao dia, a partir de 3 meses antes da concepção e continuando até as 12 semanas da gestação (2).
A maioria das vitaminas pré-natais contém a dose diária recomendada de ferro ferroso durante a gestação (27 mg) (3). Em pacientes com anemia por deficiência de ferro, é necessária uma dose mais alta (p. ex., 325 mg de sulfato ferroso [65 mg de ferro elementar]). O ferro é ingerido diariamente, mas pode ser ingerido em dias alternados se o paciente apresentar efeitos gastrointestinais incômodos, especialmente constipação.
Gestantes também devem ser aconselhadas sobre práticas seguras de manipulação de alimentos, incluindo evitar certos frutos do mar com altos níveis de mercúrio e alimentos com alto risco de contaminação por Listeria, como:
Peixe, mariscos, carnes, aves ou ovos crus ou mal passados
Sucos não pasteurizados, leite ou queijo
Lanches ou embutidos, frutos do mar defumados e cachorros-quentes (a menos que bem fervidos)
Saladas preparadas de carne ou frutos do mar, como presunto, frango ou atum
Brotos crus, incluindo brotos de alfafa, trevo, rabanete e feijão-mungo
Ganho de peso
Aconselham-se as mulheres em relação à prática de exercícios e dieta e também a seguir as diretrizes do Institute of Medicine para ganho ponderal, que baseiam-se no índice de massa corporal pré-gestacional (IMC — ver tabela Diretrizes para ganho ponderal durante a gestação). Não se recomenda dieta para perda ponderal durante a gestação, mesmo para mulheres muito obesas.
Diretrizes para ganho de peso durante a gestação*
Categoria de peso pré-gestacional | IMC | Ganho de peso total† | Ganho ponderal médio recomendado durante o segundo e terceiro trimestres‡ |
|---|---|---|---|
Abaixo do peso | < 18,5 | 12,5–18 kg (28–40 lb) | 0,4 kg/semana (1 lb/semana) |
Peso normal | 18,5–24,9 | 11,5–16 kg (25–35 lb) | 0,4 kg/semana (1 lb/semana) |
Excesso de peso (0,5–0,7) | 25,0–29,9 | 6,8–11,3 kg (15–25 lb) | 0,27 kg/semana (0,6 lb/semana) |
Obesa (inclui todas as classes) | ≥ 30,0 | 5–9 kg (11–20 lb) | 0,23 kg/semana (0,5 lb/semana) |
* As recomendações para ganho de peso baseiam-se no IMC pré-gestacional. | |||
† Para gestantes grávidas de gêmeos, as recomendações temporárias para ganho ponderal total são:
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‡ Supõe-se um ganho de peso de 0,5–2 kg (1,1–4,4 lb) durante o 1º trimestre. | |||
IMC = índice de massa corporal (kg/m2). | |||
Adaptado de Rasmussen KM, Yaktine AL, Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, eds: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009 and American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 (reaffirmed 2023);121(1):210-212. doi:10.1097/01.aog.0000425668.87506.4c). | |||
Atividade física
O exercício durante a gestação tem riscos mínimos e demonstrou benefícios à maioria das gestantes, incluindo manutenção ou melhora do condicionamento físico, controle do ganho de peso gestacional, redução da dor lombar e, possivelmente, redução do risco de desenvolver diabetes gestacional ou pré-eclâmpsia (4). Exercícios moderados não são uma causa direta de qualquer desfecho adverso na gestação; contudo, gestantes podem ter maior risco de lesões articulares, quedas e trauma abdominal. O trauma abdominal pode resultar em descolamento prematuro da placenta, que pode levar à morbidade ou morte fetal.
A atividade sexual pode ser mantida durante toda a gestação, a menos que ocorram sangramento vaginal, dor pélvica ou vaginal, corrimento vaginal, vazamento de líquido amniótico ou contrações uterinas.
Medicamentos, uso de substâncias e exposição a substâncias tóxicas
Os médicos devem revisar os medicamentos e suplementos nutricionais da paciente para determinar a segurança dos medicamentos na gestação e se quaisquer medicamentos ou suplementos precisam ser interrompidos, ajustados ou alterados.
Consumir cafeína em pequenas quantidades (p. ex., 1 xícara de café por dia) parece representar pouco ou nenhum risco para o feto.
Gestantes não devem utilizar álcool, tabaco (e devem evitar a exposição ao fumo passivo), canábis ou drogas ilícitas. Pacientes com transtornos por uso de substâncias devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar com experiência apropriada, incluindo obstetra, pediatra e pediatra.
Gestantes também devem evitar o seguinte:
Manipulação direta de resíduos de gatos (por causa do risco de toxoplasmose)
Elevação prolongada da temperatura (p. ex., em uma banheira de hidromassagem ou sauna)
Exposição a pessoas com infecções virais ativas [p. ex., rubeola, eritema infeccioso (quinta doença), varicela]
A exposição a agentes ambientais tóxicos durante a gestação foi associada a resultados adversos na saúde reprodutiva e no desenvolvimento, incluindo infertilidade, aborto espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer, atraso no desenvolvimento neurológico e câncer infantil (5). O risco de resultados adversos depende da toxina e da extensão da exposição. O obstetra deve incluir questões sobre saúde ambiental como parte da anamnese.
Os pacientes devem ser aconselhados a evitar ou minimizar a exposição a agentes específicos, como chumbo, pesticidas, solventes e ftalatos. Os produtos de cuidados pessoais utilizados durante a gestação não devem ter ftalatos, parabenos, oxibenzona ou triclosana. Produtos cosméticos e de cuidados pessoais rotulados como "sem perfume" ou "livres de fragrância" têm menor probabilidade de conter toxinas do que aqueles rotulados como "inodoros".
Imunizações
Vacinas durante a gestação são tão eficazes em gestantes quanto naquelas que não estão.
Vacinas de vírus vivos, como aquelas contra rubéola ou varicela, não devem ser utilizadas durante a gestação.
As seguintes vacinas são recomendadas para todas as gestantes ou algumas das gestantes selecionadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (ver ACOG: Maternal Immunization):
Vacina contra influenza: todas as gestantes durante a temporada de influenza.
Vacina contra covid-19: pessoas com 5 anos ou mais, incluindo gestantes, lactantes, mulheres que estão tentando engravidar ou que possam engravidar no futuro (ver também Centers for Disease Control and Prevention (CDC): COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding)
Vacina contra tétano, difteria e coqueluche (Tdap): pacientes grávidas durante o terceiro trimestre (6)
Vacina contra vírus sincicial respiratório (VSR): pacientes grávidas entre 32 0/7 e 36 6/7 semanas de gestação, utilizando administração sazonal, para prevenir infecção do trato respiratório inferior por VSR em bebês (para a maioria dos Estados Unidos, a estação do VSR ocorre de setembro a janeiro) (ver CDC: Healthcare Providers: RSV Vaccination for Pregnant People e ACOG: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination)
Outras vacinas devem ser revisadas para situações em que a mulher ou o feto têm risco significativo de exposição a uma infecção perigosa e/ou têm maior risco de complicações, e o risco de efeitos adversos da vacina é baixo. Vacinação pneumocócica é recomendada para gestantes com maior risco de doença pneumocócica grave. As vacinas contra cólera, hepatite A, hepatite B, sarampo, caxumba, peste, poliomielite, raiva, febre tifoide e febre amarela podem ser administradas durante a gestação se o risco de infecção é substancial.
Prevenção das complicações perinatais
Para gestantes com um tipo sanguíneo Rh negativo, administra-se imunoglobulina Rho (D) para evitar aloimunização, o que pode resultar em doença hemolítica do feto e do neonato. A imunoglobulina Rho (D) é administrada em 28 semanas, antes de qualquer episódio ou procedimento que possa causar hemorragia feto-materna e após o parto.
Para gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia, recomenda-se baixa dose de AAS (81 mg/dia) para a prevenção. Inicia-se o ácido acetilsalicílico em 12 a 28 semanas de gestação (idealmente antes de 16 semanas) e é mantido até o parto.
Questões psicossociais
Rastreamento para depressão e ansiedade deve ser feito na primeira consulta pré-natal e repetido no terceiro trimestre e no pós-parto. Também deve-se fazer o rastreamento para violência por parceiro íntimo.
Deve-se perguntar aos pacientes sobre barreiras para acesso aos cuidados ou que requerem apoio ou acomodações (p. ex., deficiências físicas ou cognitivas, barreiras de linguagem, questões pessoais, familiares, sociais, religiosas ou financeiras). Os médicos devem dar informações aos pacientes e ajudá-los a acessar os recursos disponíveis.
Viagens
Não há contraindicação absoluta para viajar em qualquer momento durante a gestação. A gestante deve utilizar cinto de segurança independentemente da idade gestacional e do tipo de veículo.
Viagens de avião são permitidas pela maioria das companhias aéreas até 36 semanas de gestação, por causa do risco de entrar em trabalho de parto e fazer o parto durante o voo.
Durante qualquer tipo de viagem, as gestantes devem esticar e estabilizar as pernas e tornozelos periodicamente para prevenir estase venosa e a possibilidade de trombose. Por exemplo, em voos longos, elas devem caminhar ou esticar as pernas a cada 2 a 3 horas. Em alguns casos, o médico pode recomendar tromboprofilaxia para viagens prolongadas.
Referências sobre tratamento
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023; 330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
4. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Reducing Prenatal Exposure to Toxic Environmental Agents: ACOG Committee Opinion, Number 832. Obstet Gynecol. 2021;138(1):e40-e54. doi:10.1097/AOG.0000000000004449
6. Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. doi:10.1097/AOG.0000000000002301
