Distúrbios tromboembólicos—trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP) — são as principais causas da mortalidade materna.
Durante a gestação, o risco é maior porque:
Aumentam a capacidade venosa e a pressão venosa nas pernas, resultando em estase.
A gestação provoca algum grau de hipercoagulabilidade.
No entanto, a maioria dos casos de tromboembolia se desenvolve no pós-parto e resulta de trauma vascular durante o parto (1). É provável que risco de desenvolver uma doença tromboembólica aumente durante cerca de 6 semanas após o parto. A cesariana, como outras cirurgias, também aumenta o risco.
Os sintomas podem ser semelhantes àqueles em pacientes não grávidas. Os distúrbios tromboembólicos podem aparecer sem sintomas, com sintomas mínimos ou significativos. Além disso, edema na panturrilha, cãibras e sensibilidade, que podem ocorrer normalmente durante a gestação, podem simular o sinal de Homans (desconforto na panturrilha provocado por dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido).
Tromboflebite pélvica séptica é uma condição rara pós-parto em que infecção bacteriana está presente nos trombos que se formam na veia ovariana, veia ilíaca e/ou veia cava. Podem ocorrer êmbolos sépticos. Suspeita-se de tromboflebite pélvica séptica em pacientes pós-parto que têm febre por pelo menos 3 a 5 dias, apesar da antibioticoterapia e sem outra etiologia identificável.
Referência
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct (reaffirmed 2022);132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706
Diagnóstico das doenças tromboembólicas na gestação
Para TVP, ultrassonografia Doppler ou, às vezes, TC com contraste
Para EP, TC helicoidal
Em geral, o diagnóstico da TVP é por ultrassonografia Doppler durante a gestação e pós-parto. Os níveis de dímero D aumentam durante a gestação e então diminuem gradualmente no pós-parto; portanto, esse teste não é útil durante a gestação ou o período pós-parto, exceto se o teste for negativo (o que exclui um trombo).
Se houver suspeita de tromboflebite pélvica séptica, o diagnóstico é por TC ou RM.
O diagnóstico de EP tem sido feito com TC helicoidal em lugar do scanning ventilação-perfusão, pois envolve menos radiação e é igualmente sensível. Se o diagnóstico de EP for incerto, é necessária a angiografia pulmonar.
Tratamento das doenças tromboembólicas na gestação
Similar ao tratamento feito em pacientes não grávidas, porém deve-se evitar varfarina
Para mulheres com maior risco, heparina profilática de baixo peso molecular por toda a gestação e por 6 semanas pós-parto
Se TVP ou EP são detectados durante a gestação, o anticoagulante de escolha é uma heparina de baixo peso molecular (HBPM). HBPM, devido ao seu tamanho molecular, não atravessa a placenta. Não causa osteoporose materna ou trombocitopenia, o que pode acontecer com o uso prolongado (≥ 6 meses) de heparina não fracionada. A varfarina cruza a placenta e pode causar anormalidades fetais ou morte (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).
As indicações para trombólise durante a gestação são iguais àquelas para pacientes não grávidas.
Se a EP recorrer, apesar da anticoagulação efetiva, indica-se cirurgia, geralmente a colocação de um filtro de veia cava inferior distal aos vasos renais.
Se as pacientes desenvolveram TVP ou EP durante uma gestação pregressa ou tiverem distúrbio trombofílico de base, devem ser tratadas com heparina de baixo peso molecular profilática, (p. ex., enoxaparina, 40 mg, SC, uma vez ao dia) começando quando a gestação é inicialmente diagnosticada e continuando até 6 semanas após o parto.
Pontos-chave
Durante a gestação, o risco de distúrbios tromboembólicos é maior, mas a maior parte do tromboembolia se desenvolve no pós-parto e resulta de trauma vascular durante o parto.
Os sintomas podem ser semelhantes aos de pacientes não grávidas, mas a paciente pode ser assintomática ou os sintomas podem ser confundidos com sintomas típicos da gestação (p. ex., falta de ar, edema nos membros inferiores).
Diagnosticar trombose venosa profunda utilizando Doppler; se houver suspeita de tromboflebite pélvica séptica, fazer TC ou RM.
Diagnosticar embolia pulmonar utilizando TC helicoidal ou, se necessário, angiografia pulmonar.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento de escolha; deve-se evitar a varfarina durante a gestação.
Tratar mulheres de alto risco profilaticamente com HBPM assim que a gestação é diagnosticada e continuar até 6 semanas após o parto.
