Zumbido, tinido ou acufeno é um ruído no ouvido. É experimentado por 10 a 15% da população.
Zumbido subjetivo é percepção do som, na ausência de um estímulo acústico e é ouvido apenas pelo paciente. A maioria dos zumbidos é subjetiva.
Zumbido objetivo é raro e resulta de ruído gerado por estruturas próximas à orelha. Às vezes, o zumbido é alto o suficiente para ser ouvido pelo examinador.
Características
O zumbido pode ser descrito como zunido, alarme, chiados, apitos, ou assobio e, às vezes, é variável e complexo. O zumbido objetivo geralmente é pulsátil (sincrônico com o batimento cardíaco) ou intermitente. O zumbido é mais perceptível em ambientes calmos e na ausência de distração e, assim, quase sempre parece piorar ao deitar.
O zumbido pode ser intermitente ou contínuo. O zumbido contínuo é o mais irritante e muitas vezes é bastante angustiante. Alguns pacientes se adaptam a sua presença melhor do que outros; podem resultar em depressão ocasionalmente. O estresse costuma agravar o zumbido.
Fisiopatologia do zumbido
Acredita-se que o zumbido subjetivo seja ocasionado pela atividade neuronal anormal no córtex auditivo. Isto resulta de atividade quando a entrada da via auditiva (cóclea, nervo auditivo, núcleo do tronco cerebral, córtex auditivo) é interrompida ou alterada de alguma maneira. Essa perturbação pode provocar perda da supressão da atividade cortical intrínseca e, talvez, a criação de conexões neurais. Alguns acreditam que o fenômeno é semelhante ao desenvolvimento de dor do membro fantasma, após amputação. A perda auditiva condutiva (p. ex., causada por cerume impactado, otite média ou disfunção tubária) também pode ser associada ao zumbido subjetivo, alterando a entrada do som para o sistema auditivo central.
Zumbido objetivo representa ruído real gerado por fenômenos fisiológicos que ocorrem perto da orelha média. Normalmente, o barulho vem de vasos sanguíneos normais em condições de maior fluxo ou turbulento (p. ex., ocasionados pela aterosclerose) ou vasos anormais (p. ex., em malformações tumorais ou vasculares). Às vezes, espasmos musculares ou mioclonias dos músculos do palato ou da orelha média (estribo, tensor do tímpano) causam sons tipo clique.
Etiologia do zumbido
Pode-se considerar as causas de acordo com a existência ou não de zumbido, subjetivo ou objetivo (ver tabela Algumas causas de zumbido).
Zumbido subjetivo
Pode ocorrer com quase qualquer distúrbio que afeta as vias auditivas.
Os distúrbios mais comuns são aqueles que envolvem perda auditiva neurossensorial, particularmente
Trauma acústico (perda auditiva neurossensorial induzida por ruído)
Presbiacusia (com o envelhecimento)
Infecções e lesões do sistema nervoso central (sistema nervoso central) (p. ex., ocasionada por tumor, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico AVE]) que afetam as vias auditivas também podem ser responsáveis.
Distúrbios que causam a perda auditiva condutiva também pode provocar zumbido. Estes incluem obstrução do meato acústico por cerume, um corpo estranho ou otite externa. Otite média, barotrauma, disfunção da tuba auditiva e otosclerose também podem estar associados ao zumbido.
Disfunção da articulação temporomandibular pode estar associada ao zumbido em alguns pacientes.
Zumbido objetivo
Geralmente envolve o ruído do fluxo vascular, o que ocasiona som audível pulsátil sincronizado com o pulso. As causas incluem
Fluxo turbulento através da artéria carótida ou da veia jugular
Tumores altamente vasculares de orelha média
Malformações arteriovenosas durais
Espasmos musculares ou mioclonias dos músculos palatinos ou aqueles da orelha média (estapédio, tensor do tímpano) podem ocasionar ruído perceptível, normalmente cliques rítmicos. Esses espasmos podem ser idiopáticos ou provocados por tumores, traumatismo craniano e doenças infecciosas ou desmielinizantes (p. ex., esclerose múltipla). A mioclonia palatal provoca o movimento visível do palato mole, da membrana timpânica, ou ambos, que coincidem com o zumbido.
Algumas causas de zumbido
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Zumbido subjetivo* | ||
Trauma acústico (p. ex., perda auditiva induzida pelo ruído) | História de exposição ocupacional ou recreativa ao ruído, perda auditiva | Audiometria |
História clara de exposição a pressão do ar aumentada ou pressão da água | Audiometria | |
Tumores do sistema nervoso central (p. ex., schwannoma vestibular, meningioma) e lesões do sistema nervoso central (p. ex., causadas por esclerose múltipla ou acidente vascular encefálico) | Zumbido unilateral e, com frequência, perda auditiva Às vezes, outras alterações neurológicas | RM com gadolínio Audiometria |
Fármacos (p. ex., salicilatos; aminoglicosídios; diuréticos de alça; alguns quimioterápicos, incluindo a cisplatina) | Início do zumbido bilateral coincidindo com o uso de fármacos Perda auditiva também pode ocorrer, exceto com salicilatos Aminoglicosídios também podem estar relacionados à perda vestibular bilateral (p. ex., tontura, desequilíbrio) | Audiometria |
Disfunção tubária | Frequentemente, perda auditiva prolongada, precedida de episódio de ITRS, dificuldades de “desentupir” os ouvidos durante viagens aéreas e outras mudanças na pressão Alergias graves podem piorar os sintomas Uni ou bilateral (quase sempre uma orelha tem mais problemas que a outra) | Timpanometria Audiometria |
Infecções (p. ex., otite média, labirintite, meningite, neurossífilis) | História de infecção | Apenas exame clínico Às vezes, outros testes confirmatórios (p. ex., exame do LCR para detectar meningite) Audiometria |
Episódios de perda auditiva unilateral, zumbido, plenitude aural e vertigem grave Perda auditiva tipicamente flutuante e, finalmente, permanente em baixas frequências | Audiometria RM com gadolínio para avaliar perda auditiva neurossensorial unilateral e excluir schwannoma vestibular | |
Obstrução do meato acústico (p. ex., cerume, corpo estranho ou otite externa) | Unilateral, com anormalidades diagnósticas visíveis à otoscopia, incluindo otorreia com otite externa | Apenas exame clínico |
Presbiacusia (com o envelhecimento) | Perda auditiva progressiva, quase sempre com história familiar | Audiometria |
Zumbido objetivo† | ||
Malformações durais arteriovenosas | Zumbido pulsátil, constante, unilateral Em geral, sem outros sintomas Pode apresentar sopro em alguma região da cabeça Exame físico deve sempre incluir ausculta da região periauricular | TC, RM ou angiografia convencional |
Mioclonia (músculos do palato, tensor do tímpano, estapediano) | Ruído irregular, tipo cliques, ou mecânico Outros sintomas neurológicos, eventualmente, (p. ex., esclerose múltipla) Movimentação do palato, da membrana timpânica ou de ambos, visível ao exame físico | RM Timpanometria |
Fluxo turbilhonado em artéria carótida ou veia jugular | Sopro ou zumbido venoso no pescoço Zumbido venoso possivelmente melhora com compressão da veia jugular ou rotação cervical | Às vezes, apenas exame clínico Algumas vezes venografia e angiografia por TC |
Tumores vasculares da orelha média (p. ex., glomo timpânico, glomo jugular) | Zumbido pulsátil, constante, unilateral Sopro periauricular, eventualmente Tumor frequentemente visível retrotimpânico como uma massa muito avermelhada e, às vezes pulsátil, que pode ficar branca (na pneumatoscopia) | TC RM Angiografia (geralmente antes da cirurgia) Audiometria |
* Caracteristicamente um tom constante e acompanhado por algum grau de perda auditiva. Todos os pacientes com zumbido devem ser submetidos a uma audiometria. † Tipicamente pulsátil ou intermitente. LCR = líquido cefalorraquidiano; TM = membrana timpânica.; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Avaliação do zumbido
História
A história da doença atual deve observar a duração do zumbido, se ele ocorre em uma ou nas duas orelhas, e se é um tom contínuo ou intermitente. Se intermitente, o médico deve determinar se é regular e se é sincrônico com o pulso ou esporádico. Quaisquer fatores agravantes ou de alívio (p. ex., engolir, posição da cabeça) devem ser observados. Importantes sintomas associados incluem perda auditiva, vertigem, otalgia e otorreia.
A revisão dos sistemas deve procurar os sintomas das causas possíveis, como diplopia e dificuldade em engolir ou falar (lesões do tronco cerebral) e fraqueza focal e alterações sensoriais (doenças do sistema nervoso periférico, como disfunção do VIII nervo craniano). O impacto do zumbido sobre o paciente também deve ser avaliado. Deve-se observar se o zumbido é suficientemente angustiante a ponto de causar ansiedade, depressão ou insônia significativa.
A história clínica deve perguntar sobre fatores de risco de zumbido, incluindo exposição a ruídos intensos, alteração súbita da pressão (de mergulho ou viagem aérea), história de otites ou sistema nervoso central, ou trauma, radioterapia em região de cabeça, e grande perda ponderal recente (risco de disfunção tubária). O uso de fármacos deve ser pesquisado, particularmente aminoglicosídios, salicilatos ou diuréticos de alça.
Exame físico
Concentra-se na orelha e no sistema nervoso.
O meato acústico deve ser inspecionado para otorreia, corpo estranho e cerume. A membrana timpânica deve ser inspecionada para detectar sinais de infecção aguda (p. ex., vermelhidão, abaulamento), infecção crônica (p. ex., perfuração, colesteatoma) e tumor (massa vermelha ou azulada). Deve-se realizar teste auditivo à beira do leito, incluindo testes de Weber e Rinne utilizando um diapasão de 512 Hz.
Examinam-se os pares cranianos, especialmente o sistema vestibular (ver Tontura e vertigem) e, juntamente, a força periférica, a sensibilidade e os reflexos. Um estetoscópio é utilizado para escutar o ruído vascular ao longo do trajeto das artérias carótidas e das veias jugulares e ao longo e adjacente à orelha.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sopro, principalmente sobre a orelha ou no crânio
Acompanhando sinais ou sintomas neurológicos (que não seja perda auditiva)
Zumbido unilateral
Interpretação dos achados
Em alguns casos, o zumbido pode indicar doença retrococlear, como schwannoma vestibular (tumor benigno, mas invasivo, proveniente da porção vestibular do VIII par craniano, dentro do canal auditivo interno).
É importante observar se o zumbido é unilateral porque às vezes a única manifestação de um schwannoma vestibular é um zumbido unilateral. Esse diagnóstico é mais provável se houver também perda auditiva neurossensorial unilateral ou perda auditiva assimétrica, com pior audição na orelha com zumbido.
Também é fundamental distinguir os casos incomuns de zumbido objetivo dos casos mais comuns de zumbido subjetivo. O zumbido pulsátil ou intermitente é quase sempre objetivo (embora nem sempre detectável pelo examinador), podendo estar associado a um sopro. O zumbido pulsátil é quase sempre benigno. Zumbido contínuo é geralmente subjetivo (exceto, talvez, para aquele causado pelo zumbido venoso, que pode ser identificado por um sopro e, muitas vezes, por mudança no zumbido com a rotação da cabeça ou a compressão da veia jugular).
Frequentemente, pode-se suspeitar de causas específicas pelos achados no exame (ver tabela Algumas causas de zumbido). Em particular, exposição a ruídos intensos, barotrauma, ou uso de certos fármacos, antes do início do quadro, sugere esses fatores como causa.
Exames
Todos os pacientes com zumbido devem ser encaminhados para avaliação audiológica completa, para determinar presença, grau e tipo de perda auditiva.
Em pacientes com zumbido e perda auditiva unilateral, schwannoma vestibular deve ser descartado por RM com gadolínio. Nos pacientes com zumbido unilateral e audição e exame físico normais, a RM não é necessária, a menos que o zumbido persista por > 6 meses.
Outros testes dependem da apresentação do paciente (ver tabela Algumas causas de zumbido).
Pacientes com evidência visível de tumor vascular na orelha média exigem TC, RM com contraste de gadolínio e encaminhamento para um subespecialista, se o diagnóstico for confirmado.
Pacientes com zumbido pulsátil objetivo e sem anormalidades no exame otológico ou na audiometria exigem investigação mais aprofundada do sistema vascular (carótida, vertebral e vasos intracranianos). A sequência usual de exames é começar com angiorressonância magnética (ARM). No entanto, como a ATC não é muito sensível para a MAVs durais, muitos médicos consideram fazer uma angiografia por RM ou uma arteriografia convencional. Em razão da malformação arteriovenosa durais serem raras, os riscos significativos da arteriografia devem ser ponderados contra o potencial benefício de diagnóstico e tratamento (com embolização) dessa anomalia vascular.
Deve-se avaliar em pacientes que relatam sons de cliques auditivos em uma ou ambas as orelhas a presença de zumbido objetivo. Pode-se fazer essa avaliação por meio de ausculta com estetoscópio ou timpanometria para identificar o clônus dos músculos tensores do tímpano, estapédio e/ou palato. A mioclonia palatal deve estar visível no exame físico da cavidade oral.
Tratamento do zumbido
O tratamento da doença subjacente pode diminuir o zumbido. Correção da perda auditiva (p. ex., com a prótese auditiva) alivia o zumbido em cerca de 50% dos pacientes.
Visto que estresse e outros fatores mentais (p. ex., depressão) podem exacerbar os sintomas, os esforços para reconhecer e tratar esses fatores podem ajudar. Muitos pacientes são tranquilizados ao saber que seu zumbido não representa problema médico sério. O zumbido também pode ser agravado por cafeína e outros estimulantes; sendo assim, os pacientes devem tentar eliminar o uso dessas substâncias.
Apesar de nenhuma terapia específica médica ou cirúrgica estar disponível, muitos pacientes acham que um som de fundo mascara o zumbido e pode ajudá-los a dormir. Alguns pacientes se beneficiam de um mascarador, um dispositivo utilizado como um aparelho auditivo, que proporciona um som de baixo nível que pode encobrir o zumbido. A terapia de habituação do zumbido (TRT, do inglês Tinnitus Retraining Therapy), oferecida por programas que se especializam no tratamento do zumbido, são úteis para alguns pacientes. A estimulação elétrica da orelha interna, com um implante coclear, ocasionalmente, reduz o zumbido, mas é apropriada apenas para pacientes que estão profundamente surdos.
Fundamentos de geriatria: zumbido
Uma em cada 4 pessoas > 65 anos tem deficiência auditiva significativa. Como o tinido é comum em pessoas com perda auditiva neurossensorial, zumbidos são uma queixa comum entre os idosos.
Pontos-chave
Zumbido subjetivo é causado por anormalidade em algum lugar da via auditiva.
Zumbido objetivo é ocasionado por um ruído real produzido em uma estrutura vascular perto da orelha.
Exposição a barulho, envelhecimento, doença de Ménière, migrânea e fármacos são as causas mais comuns de zumbido subjetivo.
Zumbido unilateral com perda de audição ou tonturas/desequilíbrio exige RM com gadolínio para afastar schwannoma vestibular.
Qualquer zumbido acompanhado de deficit neurológico deve suscitar a avaliação neurológica.
