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Zumbido, tinido ou acufeno é um ruído no ouvido. É experimentado por 10 a 15% da população.
Zumbido subjetivo é percepção do som, na ausência de um estímulo acústico e é ouvido apenas pelo paciente. A maioria dos zumbidos é subjetiva.
O zumbido objetivo é incomum e resulta de ruídos gerados por estruturas próximas ao ouvido (p. ex., fístula/aneurisma carotídeo, malformação arteriovenosa, fístula arteriovenosa dural, estenose do seio sigmoide ou da artéria carótida) ou dentro do ouvido médio (p. ex., espasmo do músculo tensor do tímpano ou do músculo estapédio). Por definição, o zumbido é alto o suficiente para ser ouvido pelo examinador com ou sem estetoscópio para auscultar o osso mastoide. O zumbido objetivo é extremamente raro.
Características
O zumbido pode ser descrito como zunido, alarme, chiados, apitos, ou assobio e, às vezes, é variável e complexo. Se o som percebido pelo paciente não for síncrono com seus batimentos cardíacos, ele é descrito como não pulsátil. O zumbido objetivo geralmente é pulsátil (sincrônico com o batimento cardíaco) ou intermitente. O zumbido é mais perceptível em ambientes calmos e na ausência de distração e, assim, quase sempre parece piorar ao deitar.
O zumbido pode ser intermitente ou contínuo. O zumbido contínuo é o mais irritante e muitas vezes é bastante angustiante. Alguns pacientes se adaptam a sua presença melhor do que outros; podem resultar em depressão ocasionalmente. O estresse agrava o zumbido.
Fisiopatologia do zumbido
Acredita-se que o zumbido subjetivo seja ocasionado pela atividade neuronal anormal no córtex auditivo. Isto resulta de atividade quando a entrada da via auditiva (cóclea, nervo auditivo, núcleo do tronco encefálico, córtex auditivo) é interrompida ou alterada de alguma maneira. Essa perturbação pode provocar perda da supressão da atividade cortical intrínseca e, talvez, a criação de conexões neurais. Alguns acreditam que o fenômeno é semelhante ao desenvolvimento de dor do membro fantasma, após amputação. A perda auditiva condutiva (p. ex., causada por cerume impactado, otite média ou disfunção tubária) também pode ser associada ao zumbido subjetivo, alterando a entrada do som para o sistema auditivo central. No entanto, o zumbido subjetivo, não pulsátil é muito mais comum na perda auditiva neurossensorial, ocorrendo em até 70 a 85% dos pacientes com perda auditiva neurossensorial concomitante (1).
Zumbido objetivo representa ruído real gerado por fenômenos fisiológicos que ocorrem perto da orelha média e que pode ser ouvido pelo médico. Normalmente, o ruído é pulsátil e vem de vasos sanguíneos, seja de vasos normais em condições de fluxo aumentado ou turbulento (p. ex., causado por aterosclerose) ou de vasos anormais (p. ex., em tumores ou malformações vasculares). Às vezes, espasmos musculares ou mioclonias dos músculos do palato ou da orelha média (estribo, tensor do tímpano) causam sons tipo clique. O zumbido objetivo sempre exige uma avaliação mais aprofundada com estudos de imagem diagnóstica.
Referência sobre fisiopatologia
1. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123(8):711-718. doi:10.1016/j.amjmed.2010.02.015
Etiologia do zumbido
Pode-se considerar as causas de acordo com a existência ou não de zumbido, subjetivo ou objetivo (ver tabela Algumas causas de zumbido).
Zumbido subjetivo
Pode ocorrer com quase qualquer distúrbio que afeta as vias auditivas.
Os distúrbios mais comuns são aqueles que envolvem perda auditiva neurossensorial, particularmente
Trauma acústico (perda auditiva neurossensorial induzida por ruído)
Presbiacusia (com o envelhecimento)
Infecções e lesões do sistema nervoso central (sistema nervoso central) (p. ex., ocasionada por tumor, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico AVE]) que afetam as vias auditivas também podem ser responsáveis.
Distúrbios que causam a perda auditiva condutiva também pode provocar zumbido. Estes incluem obstrução do meato acústico por cerume, um corpo estranho ou otite externa. Otite média, barotrauma, disfunção da tuba auditiva e otosclerose também podem estar associados ao zumbido.
Disfunção da articulação temporomandibular pode estar associada ao zumbido em alguns pacientes.
Zumbido objetivo
Geralmente envolve o ruído do fluxo vascular, o que ocasiona som audível pulsátil sincronizado com o pulso. As causas incluem
Fluxo turbulento através da artéria carótida ou da veia jugular
Tumores altamente vasculares de orelha média
Estenose ou trombose dos seios venosos cerebrais, especialmente do seio transverso
Hipertensão intracraniana idiopática (geralmente zumbido pulsátil bilateral)
Deiscência óssea sobre o seio sigmoide ou bulbo jugular na orelha média, divertículo do seio sigmoide
Deiscência do canal semicircular superior
O fluido na orelha média pode levar ao aumento da transmissão de pulsações da artéria carótida ou bulbo jugular, que se resolve quando o fluido da orelha média é eliminado.
Espasmos musculares ou mioclonias dos músculos palatinos ou aqueles da orelha média (estapédio, tensor do tímpano) podem ocasionar ruído perceptível, normalmente cliques rítmicos. Esses espasmos podem ser idiopáticos ou provocados por tumores, traumatismo craniano e doenças infecciosas ou desmielinizantes (p. ex., esclerose múltipla).
A mioclonia palatal provoca o movimento visível do palato mole, da membrana timpânica, ou ambos, que coincidem com o zumbido.
Algumas causas de zumbido
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Zumbido subjetivo* | ||
Trauma acústico (p. ex., perda auditiva induzida pelo ruído) | História de exposição ocupacional ou recreativa ao ruído, perda auditiva | Audiometria |
História clara de exposição a pressão do ar aumentada ou pressão da água | Audiometria | |
Tumores do sistema nervoso central (p. ex., schwannoma vestibular, meningioma) e lesões do sistema nervoso central (p. ex., causadas por esclerose múltipla ou acidente vascular encefálico) | Zumbido unilateral e, com frequência, perda auditiva Às vezes, outras alterações neurológicas | RM com gadolínio Audiometria |
Disfunção tubária | Frequentemente, perda auditiva prolongada, precedida de episódio de ITRS, dificuldades de “desentupir” os ouvidos durante viagens aéreas e outras mudanças na pressão Alergias graves podem piorar os sintomas Uni ou bilateral (quase sempre uma orelha tem mais problemas que a outra) | Timpanometria Audiometria |
Infecções (p. ex., otite média, labirintite, meningite, neurossífilis) | História de infecção | História e exame físico apenas Às vezes, outros testes confirmatórios (p. ex., exame do LCR para detectar meningite) Audiometria |
Fármacos (p. ex., salicilatos; aminoglicosídios; diuréticos de alça; alguns quimioterápicos, incluindo a cisplatina) | Início do zumbido bilateral coincidindo com o uso de fármacos Perda auditiva também pode ocorrer, exceto com salicilatos Aminoglicosídios também podem estar relacionados à perda vestibular bilateral (p. ex., tontura, desequilíbrio) | Audiometria |
Episódios de perda auditiva unilateral, zumbido, plenitude aural e vertigem grave Perda auditiva tipicamente flutuante e, finalmente, permanente em baixas frequências | Audiometria RM com gadolínio para avaliar perda auditiva neurossensorial unilateral e excluir schwannoma vestibular | |
Obstrução do meato acústico (p. ex., cerume, corpo estranho ou otite externa) | Unilateral, com anormalidades diagnósticas visíveis à otoscopia, incluindo otorreia com otite externa | História e exame físico apenas |
Presbiacusia (com o envelhecimento) | Perda auditiva progressiva, quase sempre com história familiar | Audiometria |
Zumbido objetivo† | ||
Zumbido pulsátil, constante, unilateral Em geral, sem outros sintomas Pode apresentar sopro em alguma região da cabeça Exame físico deve sempre incluir ausculta da região periauricular | TC, RM ou angiografia convencional | |
Mioclonia (músculos do palato, tensor do tímpano, estapediano) | Ruído irregular, tipo cliques, ou mecânico Outros sintomas neurológicos, eventualmente, (p. ex., esclerose múltipla) Movimentação do palato, da membrana timpânica ou de ambos, visível ao exame físico | RM Timpanometria |
Fluxo turbilhonado em artéria carótida ou veia jugular | Sopro ou zumbido venoso no pescoço Zumbido venoso que pode mudar (aumentar ou diminuir) em intensidade com compressão da veia jugular ipsilateral ou rotação da cabeça | Às vezes, apenas história e exame físico Algumas vezes venografia e angiografia por TC |
Tumores vasculares da orelha média (p. ex., glomo timpânico, glomo jugular) | Zumbido pulsátil, constante, unilateral Sopro periauricular, eventualmente Tumor frequentemente visível retrotimpânico como uma massa muito avermelhada e, às vezes pulsátil, que pode ficar branca (na pneumatoscopia) | TC RM Angiografia (geralmente antes da cirurgia) Audiometria |
* Caracteristicamente um tom constante e acompanhado por algum grau de perda auditiva. Todos os pacientes com zumbido devem ser submetidos a uma audiometria. | ||
† Tipicamente pulsátil ou intermitente. | ||
LCR = líquido cefalorraquidiano; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética; MT = membrana timpânica; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Avaliação do zumbido
História
A história da doença atual deve observar a duração do zumbido, se ele ocorre em uma ou nas duas orelhas, e se é um tom contínuo ou intermitente. Se for intermitente, o clínico deve determinar se é regular e se ocorre aproximadamente na frequência do pulso (pulsátil) ou se é esporádico. Quaisquer fatores agravantes ou de alívio (p. ex., engolir, posição da cabeça) devem ser observados. Importantes sintomas associados incluem perda auditiva, vertigem, otalgia e otorreia.
A revisão dos sistemas deve procurar os sintomas das causas possíveis, como diplopia e dificuldade em engolir ou falar (lesões do tronco encefálico) e fraqueza focal e alterações sensoriais (doenças do sistema nervoso periférico, como disfunção do VIII nervo craniano). O impacto do zumbido sobre o paciente também deve ser avaliado. Deve-se observar se o zumbido é suficientemente angustiante a ponto de causar ansiedade, depressão ou insônia significativa.
A história clínica deve perguntar sobre fatores de risco de zumbido, incluindo exposição a ruídos intensos (p. ex., ocupacional, shows, armas de fogo), alteração súbita da pressão (de mergulho ou viagem aérea), história de infecções ou trauma do ouvido ou do sistema nervoso central, radioterapia na região da cabeça e significativa perda ponderal recente (risco de disfunção da tuba auditiva patulosa). O uso de fármacos deve ser pesquisado, particularmente aminoglicosídios, salicilatos ou diuréticos de alça.
Vários sistemas de pontuação são utilizados para quantificar o impacto do zumbido nas atividades diárias dos pacientes (p. ex., índice funcional do zumbido, índice de incapacidade do zumbido) (1, 2).
Exame físico
O exame físico se concentra na orelha, no sistema nervoso e na ausculta de sopros no pescoço e nos processos mastoides.
O meato acústico deve ser inspecionado para otorreia, corpo estranho e cerume. A membrana timpânica deve ser inspecionada para detectar sinais de infecção aguda (p. ex., vermelhidão, abaulamento), infecção crônica (p. ex., perfuração, colesteatoma) e tumor (massa vermelha ou azulada). Deve-se realizar teste auditivo à beira do leito, incluindo testes de Weber e Rinne utilizando um diapasão de 512 Hz.
Examinam-se os pares cranianos, especialmente o sistema vestibular (ver Tontura e vertigem) e, juntamente, a força periférica, a sensibilidade e os reflexos. Um estetoscópio é utilizado para escutar o ruído vascular ao longo do trajeto das artérias carótidas e das veias jugulares e ao longo e adjacente à orelha.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sopro, principalmente sobre a orelha ou no crânio
Acompanhando sinais ou sintomas neurológicos (que não seja perda auditiva)
Zumbido unilateral
Zumbido objetivo (que o examinador pode ouvir)
Interpretação dos achados
Zumbido com perda auditiva assimétrica pode indicar patologia retrococlear, como schwannoma vestibular (tumor benigno proveniente da porção vestibular do VIII par craniano, dentro do meato acústico interno).
É importante observar se o zumbido é unilateral porque às vezes a única manifestação de um schwannoma vestibular é um zumbido unilateral. Esse diagnóstico é mais provável se houver também perda auditiva neurossensorial unilateral ou perda auditiva assimétrica, com pior audição na orelha com zumbido.
Também é fundamental distinguir os casos incomuns de zumbido objetivo dos casos mais comuns de zumbido subjetivo. O zumbido pulsátil ou intermitente é quase sempre objetivo (embora nem sempre detectável pelo examinador), podendo estar associado a um sopro. O zumbido pulsátil geralmente é benigno, mas frequentemente merece uma avaliação diagnóstica mais aprofundada para excluir patologias graves. Zumbido contínuo é geralmente subjetivo (exceto, talvez, para aquele causado pelo zumbido venoso, que pode ser identificado por um sopro e, muitas vezes, por mudança no zumbido com a rotação da cabeça ou a compressão da veia jugular).
Frequentemente, pode-se suspeitar de causas específicas pelos achados no exame (ver tabela Algumas causas de zumbido). Em particular, exposição a ruídos intensos, barotrauma, ou uso de certos fármacos, antes do início do quadro, sugere esses fatores como causa.
Exames
Todos os pacientes com zumbido devem ser encaminhados para avaliação audiológica completa, para determinar presença, grau e tipo de perda auditiva.
Em pacientes com zumbido unilateral e perda auditiva, uma lesão da fossa posterior ou do meato acústico interno, como schwannoma vestibular ou meningioma, deve ser excluída por RM com gadolínio. Nos pacientes com zumbido unilateral e audição e exame físico normais, a RM não é necessária, a menos que o zumbido persista por > 6 meses.
Outros testes dependem da apresentação do paciente (ver tabela Algumas causas de zumbido).
Pacientes com evidência visível de tumor vascular na orelha média exigem TC, RM com contraste de gadolínio e encaminhamento para um subespecialista, se o diagnóstico for confirmado.
Pacientes com zumbido pulsátil necessitam de investigação adicional do sistema vascular (carótida, vertebral e vasos intracranianos). O teste inicial preferido é geralmente a angiotomografia computadorizada (angioTC) da cabeça e pescoço, que deve incluir imagens de fase arterial e venosa e reconstruções ósseas. Essas sequências de imagem podem identificar prontamente as causas arteriais do zumbido pulsátil (p. ex., estenose ou aneurisma da carótida), causas venosas (p. ex., estenose do seio transverso ou sigmoide, divertículo do bulbo jugular) ou causas arteriovenosas combinadas, como malformações arteriovenosas ou fístulas arteriovenosas durais, enquanto as imagens ósseas podem revelar etiologias ósseas do zumbido pulsátil (p. ex., osso ausente ou deficiente sobre o seio sigmoide ou bulbo jugular, deiscência do canal semicircular superior). Se a angioTC revelar preocupação com aneurisma, fístulas arteriovenosas durais ou malformação arteriovenosa, a angiografia por subtração digital (ASD) deve ser obtida. Se a angioTC for normal, mas o índice de suspeita de uma fístula AV dural ou MAV permanecer alto (p. ex., zumbido pulsátil objetivo pode ser auscultado no pescoço ou sobre o processo mastoide), a ASD ainda deve ser obtida. Apesar da alta sensibilidade para detectar os diagnósticos "que não podem ser ignorados" mencionados acima, em aproximadamente 20% dos pacientes com zumbido pulsátil, a angioTC não conseguirá identificar uma etiologia (3). Nessa circunstância, deve-se considerar a realização adicional de uma angiorressonância magnética (ARM)/venorressonância magnética (VRM) (4). Se a angioTC revelar qualquer preocupação com a patologia da orelha média ou interna, osso temporal ou base do crânio, é necessária uma RM com contraste dos canais auditivos internos e da base do crânio.
Deve-se avaliar em pacientes que relatam sons de cliques auditivos em uma ou ambas as orelhas a presença de zumbido objetivo. Pode-se fazer essa avaliação por meio de ausculta com estetoscópio ou timpanometria para identificar o clônus dos músculos tensores do tímpano, estapédio e/ou palato. A mioclonia palatal deve estar visível no exame físico da cavidade oral.
Referências sobre avaliação
1. Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al: The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus [published correction appears in Ear Hear 2012 May;33(3):443]. Ear Hear 2012;33(2):153-176. doi:10.1097/AUD.0b013e31822f67c0
2. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB: Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-148. doi:10.1001/archotol.1996.01890140029007
3. Formeister EJ, Xiao G, Clark J, et al: Combined Arterial and Venous Phase Computed Tomographic Imaging of the Skull Base in Pulsatile Tinnitus. Otol Neurotol 2022;43(9):1049-1055. doi:10.1097/MAO.0000000000003672
4. Abdalkader M, Nguyen TN, Norbash AM, et al: State of the Art: Venous Causes of Pulsatile Tinnitus and Diagnostic Considerations Guiding Endovascular Therapy. Radiology 300(1):2-16, 2021. doi: 10.1148/radiol.2021202584
Tratamento do zumbido
O tratamento da doença subjacente pode diminuir o zumbido. Correção da perda auditiva (p. ex., com a prótese auditiva) alivia o zumbido em cerca de 50% dos pacientes. Alguns aparelhos auditivos têm sons de mascaramento de zumbido programáveis que reduzem o zumbido, conforme medido com uma escala autorrelatada (1).
Visto que estresse e outras preocupações de saúde mental (p. ex., depressão) podem exacerbar os sintomas, os esforços para reconhecer e tratar esses fatores podem ajudar. Muitos pacientes são tranquilizados ao saber que seu zumbido não representa problema médico sério.
O zumbido também pode ser agravado por cafeína e outros estimulantes; sendo assim, os pacientes devem tentar eliminar o uso dessas substâncias.
Embora nenhuma terapia médica ou cirúrgica específica esteja disponível, alguns pacientes se beneficiam do mascaramento simples do zumbido, utilizando ruído branco que fornece um som de baixo nível que pode encobrir o zumbido. A terapia de retreinamento do zumbido pode ajudar alguns pacientes (2). A estimulação elétrica da orelha interna, como com um implante coclear, é altamente eficaz na redução do zumbido, sendo que > 85% dos pacientes com surdez profunda tratados com um implante coclear relatam supressão completa ou parcial do zumbido (3).
Um dispositivo de estimulação neural bimodal é outra abordagem que parece melhorar os escores subjetivos relatados pelos pacientes em aproximadamente 80% daqueles com zumbido moderado a grave (4). Esse dispositivo fornece estimulação elétrica simultânea à língua, associada a um programa personalizado de mascaramento do zumbido reproduzido nos ouvidos.
Referências sobre tratamento
1. Sanders PJ, Nielsen RM,Jensen JJ, Searchfield GD. Hearing aids with tinnitus sound support reduce tinnitus severity for new and experienced hearing aid users. Frontiers in Audiology and Otology 2023;1 doi: 10.3389/fauot.2023.1238164
2. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-1959. doi:10.1016/S0140-6736(12)60469-3
3. Peter N, Liyanage N, Pfiffner F, Huber A, Kleinjung T. The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;161(4):576-588. doi:10.1177/0194599819846084
4. Boedts M, Buechner A, Khoo SG, et al. Combining sound with tongue stimulation for the treatment of tinnitus: a multi-site single-arm controlled pivotal trial. Nat Commun 2024;15(1):6806. doi:10.1038/s41467-024-50473-z
Fundamentos de geriatria: zumbido
Quase 40% das pessoas entre 60 e 69 anos têm deficiência auditiva (1). Como o zumbido é comum em pessoas com perda auditiva neurossensorial, o zumbido é comum em pacientes mais velhos.
Referência sobre fundamentos de geriatria
1. Hoffman HJ, Dobie RA, Losonczy KG, Themann CL, Flamme GA. Declining Prevalence of Hearing Loss in US Adults Aged 20 to 69 Years. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(3):274-285. doi:10.1001/jamaoto.2016.3527
Pontos-chave
Zumbido subjetivo é causado por anormalidade em algum lugar da via auditiva.
Zumbido objetivo geralmente é ocasionado por um ruído real produzido em uma estrutura vascular perto da orelha.
Exposição a barulho, envelhecimento, doença de Ménière, enxaqueca e fármacos são as causas mais comuns de zumbido subjetivo.
Zumbido unilateral com perda auditiva ou tontura/desequilíbrio justifica a realização de ressonância magnética com gadolínio para excluir uma lesão na fossa posterior ou no meato acústico interno.
Qualquer zumbido acompanhado de deficit neurológico deve suscitar a avaliação neurológica.
