Tontura é um termo impreciso, utilizado, muitas vezes, por pacientes para descrever várias sensações relacionadas, incluindo
Desmaios (uma sensação de síncope iminente)
Atordoamento
Sensação de desequilíbrio ou instabilidade
Sensação de flutuação ou cabeça vazia
Sensação de tontura
Vertigem é a sensação de que o próprio indivíduo ou seu ambiente está em movimento quando, na verdade, não há movimento. Normalmente, o movimento percebido é rotatório — sensação de girar ou rodar —, mas alguns pacientes simplesmente se sentem puxados para um lado. Vertigem não é um diagnóstico — é a descrição de uma sensação.
Ambas as sensações podem ser acompanhadas de náuseas e vômitos ou dificuldade com equilíbrio, marcha, ou ambos.
Talvez porque essas sensações sejam difíceis de descrever em palavras, os pacientes costumam utilizar “tontura”, “vertigem” e outros termos indistintamente e de forma inconsistente. Diferentes pacientes com o mesmo distúrbio subjacente podem descrever seus sintomas de formas muito diferentes. Um paciente pode, ainda, dar descrições diferentes para o mesmo evento de “tontura” durante certa consulta, dependendo de como a pergunta é feita. Em razão dessa discrepância, embora vertigem pareça ser um subconjunto claramente delimitado de tonturas, muitos médicos preferem considerar os dois sintomas juntos.
O quadro de tontura e vertigem pode ser perturbador, e até incapacitante, especialmente quando acompanhado por náuseas e vômitos. Os sintomas causam problemas mais graves para as pessoas que fazem tarefas exigentes ou perigosas, como dirigir, voar ou operar máquinas pesadas.
Tonturas são responsáveis por cerca de 5 a 6% das consultas médicas. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas se torna mais comum com o aumento da idade; afeta aproximadamente 40% das pessoas acima de 40 anos, em algum momento da vida. Tontura pode ser temporária ou crônica. Tontura crônica, com duração > 1 mês, é mais comum entre idosos.
Fisiopatologia da tontura e da vertigem
O sistema vestibular é o principal sistema neurológico envolvido em equilíbrio. Este sistema abrange
Aparelho vestibular da orelha interna
O 8º par craniano (vestibulococlear), que conduz sinais a partir do aparelho vestibular para os componentes centrais do sistema
Núcleos vestibulares no tronco cerebral e no cerebelo
Transtornos da orelha interna e do 8º par craniano são considerados distúrbios periféricos. Aqueles de núcleos vestibulares e suas vias, no tronco cerebral e no cerebelo, são considerados distúrbios centrais.
A sensação de equilíbrio também incorpora a entrada de sinais visuais dos olhos e do input proprioceptivo dos nervos periféricos (através da medula espinal). O córtex cerebral recebe a saída dos centros inferiores e integra a informação para produzir a percepção do movimento.
Aparelho vestibular
Percepção de estabilidade, movimento e orientação da gravidade se originam no aparelho vestibular, que consiste em
3 canais semicirculares
2 órgãos otolíticos — sáculo e utrículo
O movimento rotatório causa fluxo de endolinfa no canal semicircular orientado no plano do movimento. Dependendo da direção do fluxo, o movimento de endolinfa pode estimular ou inibir o estímulo neuronal das células ciliadas que revestem o canal. Células ciliadas semelhantes no sáculo e no utrículo são incorporadas em uma matriz de cristais de carbonato de cálcio (otólitos). A deflexão dos otólitos por gravidade estimula ou inibe o estímulo neuronal das células ciliadas anexas.
Etiologia da tontura e vertigem
Há inúmeras causas estruturais (traumática, tumoral e/ou degenerativa), vasculares, infecciosas, tóxicas (inclusive farmacológicas) e idiopáticas (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem), mas apenas um pequeno percentual dos casos é causada por doença grave.
As causas mais comuns de tontura com vertigem envolvem algum componente do sistema vestibular periférico:
Outras causas incluem a doença vestibular central (mais comumente a enxaqueca), a doença com um efeito mais global sobre a função cerebral, um distúrbio psiquiátrico ou um transtorno que afeta os inputs visuais ou proprioceptivos. Às vezes, nenhuma causa pode ser encontrada.
As causas mais comuns de tontura, sem o componente vertiginoso rotatório são menos claras, mas eles geralmente não são de etiologia otológica e, provavelmente, se devem a
Efeitos de fármacos
Multifatorial ou idiopática
Distúrbios não neurológicos, com efeito mais global sobre a função cerebral, por vezes, manifestam-se como tontura e raramente como vertigem. Esses distúrbios envolvem tipicamente a entrega inadequada de substrato (p. ex., oxigênio, glicose) causada por hipotensão, hipoxemia, anemia ou hipoglicemia; quando grave, alguns desses distúrbios podem se manifestar como síncope. Além disso, certas alterações hormonais (p. ex., como nas doenças da tireoide, menstruação, gestação) podem ocasionar tonturas. Numerosos fármacos com efeito sobre o sistema nervoso central podem provocar tonturas, independente de qualquer efeito tóxico sobre o sistema vestibular.
Ocasionalmente, tonturas e vertigens podem ser de ordem psicogênica. Pacientes com transtorno do pânico, síndrome de hiperventilação, ansiedade ou depressão pode manifestar queixas de tontura.
Classifica-se a tontura postural perceptiva persistente (TPPP) — às vezes descrita como oscilação interna crônica que desaparece ao permanecer em decúbito e que perdura por mais de 3 meses sem explicação clínica para essa persistência — como uma doença funcional crônica. Pode ser precipitada por outras doenças agudas, como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) ou enxaqueca vestibular, ou pode ser uma manifestação de um transtorno de ansiedade.
A fraqueza vestibular periférica não compensada causa desequilíbrio em vez de vertigem e, muitas vezes, turvação visual ao girar a cabeça. Pode ser resultado da neuronite vestibular, da enxaqueca com vertigem, da doença de Ménière, do traumatismo cranioencefálico ou de uma cirurgia da orelha interna.
Em pacientes idosos, a tontura é quase sempre multifatorial, secundária aos efeitos adversos de fármacos e capacidades visual, vestibular e proprioceptiva diminuídas. Duas das causas específicas mais comuns são distúrbios da orelha interna: vertigem posicional paroxística benigna e doença de Meniere.
Algumas causas de tontura e vertigem
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Distúrbios do sistema vestibular periférico a,b | ||
Vertigem grave, breve (< 1 minuto), rotatória, desencadeada por movimentar a cabeça em determinada direção Latência do nistagmo de 0–30 segundos, fatigável e torcional, batendo em direção à orelha mais inferior Uso de lentes de Frenzel para evitar a fixação ocular Exames neurológicos e audiológicos normais | Manobra de Dix-Hallpike para diagnosticar a característica do nistagmo posicional | |
Episódios recorrentes de zumbido, perda auditiva e plenitude unilaterais | Audiometria RM realçada com gadolínio para excluir outras causas | |
Neuronite vestibular (provável causa viral) | Vertigem grave, incapacitante, súbita, sem perda auditiva ou outros achados Dura até 1 semana, com melhora gradual do sintomas Pode resultar em vertigem posicional | Às vezes, apenas exame clínico Às vezes, RM contrastada com gadolínio Pode-se diferenciar a vertigem posicional da VPPB por uma manobra de Dix-Hallpike |
Labirintite (viral ou bacteriana) | Perda auditiva, zumbido | Audiometria TC de osso temporal se suspeita de infecção purulenta RM com gadolínio se perda auditiva unilateral e zumbido |
Otalgia, alteração no exame físico, incluindo otorreia se otite crônica História de infecção | Audiometria Para colesteatoma, TC opcional para excluir formação de fístulas de canal semicircular | |
Trauma (p. ex., ruptura de membrana timpânica, concussão labiríntica, fístula perilinfática, fratura do osso temporal, pós-concussão) | História de trauma óbvio Outros achados dependendo do local ou da extensão do trauma | Às vezes, apenas exame clínico Às vezes, TC |
Schwannoma vestibular (neuroma acústico) | Zumbido, perda auditiva, tontura e desequilíbrio unilaterais lentamente progressivos Raramente, paralisia facial, parestesia ou ambas | Audiometria RM com gadolínio se assimetria auditiva ou zumbido unilateral significantes |
Tratamento com aminoglicosídios recentemente instituídos, geralmente com perda bilateral e perda auditiva vestibular | Audiometria Algumas vezes avaliação vestibular com eletronistagmografia e teste com cadeira rotatória | |
Herpes-zoster óptico (síndrome de Ramsay Hunt) | Também afeta o gânglio geniculado, causando paralisia facial e perda de paladar quase sempre manifestas junto com perda auditiva Vertigem possível, porém não típica Vesículas em pavilhão e meato acústico | Apenas exame clínico |
Mal do desembarque (cinetose) | Sintomas persistentes após náuseas de movimento aguda | Apenas exame clínico |
Distúrbios do sistema vestibular central d | ||
Infarto ou hemorragia de tronco cerebral | Início súbito Envolvimento da artéria coclear, provavelmente causando sintomas auditivos | Exame imediato por imagem (RM com contraste à base de gadolínio, se disponível; do contrário, TC) |
Infarto ou hemorragia do cerebelo | Início súbito, com ataxia e outros achados cerebelares, cefaleia frequente Rápida evolução | Exame imediato por imagem (RM com contraste à base de gadolínio, se disponível; do contrário, TC) |
Vertigem episódica recorrente, geralmente sem sintomas auditivos unilaterais (pode ter zumbido que costuma ser bilateral) Possível cefaleia, mas com frequência história familiar ou pessoal de enxaqueca é frequente Fotofobia, fonofobia e auras visuais ou outras possíveis, ajudando a fazer o diagnóstico | Em geral, exame clínico, mas fazer a avaliação por imagem do crânio para excluir outras causas Às vezes, tentativa de profilaxia da enxaqueca | |
Deficit sensorial e motor variados do sistema nervoso central, com períodos de remissão e exacerbações recorrentes | RM com gadolínio de encéfalo e coluna vertebral | |
Dissecção de artéria vertebral | Cefaleia e dor no pescoço, frequentemente | Angiografia por ressonância magnética |
Insuficiência vertebrobasilar | Episódios breves, intermitentes, às vezes com desmaios, distúrbios visuais e confusão | Angiografia por ressonância magnética |
Distúrbio global da função do sistema nervoso central e | ||
Palidez, fraqueza, às vezes com sangue nas fezes | Hemograma completo | |
Fármacos com ação em sistema nervoso central f | Fármacos utilizados recentemente ou doses aumentadas; fármacos múltiplos, sobretudo em pacientes mais idosos Sintomas não relacionados ao movimento ou à posição | Às vezes, apenas exame clínico Às vezes, dosagem do nível do fármaco (certos anticonvulsivantes) Às vezes, tentativa de retirada da medicação |
Hipoglicemia (em geral causada por fármacos contra o diabetes) | Aumento da dose recente Às vezes, sudorese | Glicemia capilar (durante os sintomas se possível) |
Hipotensão (provocada por cardiopatias, anti-hipertensivos, perda sanguínea, desidratação ou síndromes da hipotensão ortostática, incluindo síndrome da taquicardia ortostática postural e outras disautonomias) | Sintomas desencadeados, às vezes com estimulação vagal (p. ex., micção), mas não com movimentação da cabeça ou em recúbito Avaliação dos sinais vitais na posição e | Ortostática, às vezes, com ECQ e teste de inclinação ortostática (tiet table test) |
Taquipneia Com frequência, história de doença pulmonar | Oximetria de pulso | |
Outras causas e | ||
Tontura postural perceptiva persistente (TPPP) | Tontura crônica não giratória (sensação interna de balanço) que persiste por > 3 meses Pode ser precipitada por outras doenças agudas como VPPB ou enxaqueca vestibular Pode ser uma manifestação de um transtorno de ansiedade | Apenas exame clínico |
Gestação | Pode não ser aparente | Teste de gravidez |
Psiquiátricas (p. ex., crise de pânico, síndrome de hiperventilação, ansiedade, depressão) | Sintomas crônicos, breves e recorrentes Sem relação ao movimento ou à posição, mas pode ocorrer com estresse ou desapontamento Exames neurológicos e otológicos normais Paciente, inicialmente, pode ser diagnosticado com distúrbio vestibular periférico, porém não responde apropriadamente à terapia | Apenas exame clínico |
Sintomas crônicos com perda auditiva bilateral, flutuante e vertigens episódicas | Audiometria Sorologia para sífilis | |
Alteração do peso Intolerância ao frio ou ao calor | Testes para função tireoidiana | |
Fraqueza vestibular periférica não compensada | Desequilíbrio Turvação visual (sensação interna de balanço) ao girar a cabeça Pode ocorrer após episódios de neuronite vestibular, enxaqueca com vertigem, doença de Ménière, ou depois de traumatismo cranioencefálico ou cirurgia da orelha interna | Teste vestibular |
a Sintomas geralmente são paroxísticos, graves e episódicos, em vez de contínuos. Sintomas auditivos (p. ex., zumbido, plenitude, perda auditiva) costumam indicar lesão periférica. Perda de consciência não está relacionada à tontura decorrente do distúrbio vestibular periférico. b Distúrbios do sistema vestibular periférico listados em ordem de frequência de ocorrência. c Diversos fármacos, incluindo aminoglicosídios, cloroquina, furosemida e quinina. Muitos outros fármacos são ototóxicos, mas têm mais efeitos na cóclea do que no aparelho vestibular. d Sintomas auditivos raramente presentes, porém desequilíbrio é comum. Nistagmo não é inibido pela fixação ocular. eEssas causas não devem provocar sintomas otológicos (p. ex., perda auditiva, zumbido) ou deficit focal neurológico (às vezes ocorre com hipoglicemia). Sintomas vertiginosos são raros, mas descritos. fHá vários fármacos, incluindo a maioria dos ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos e sedativos. Os fármacos utilizados para tratar a vertigem também estão incluídos. VPPB = vertigem posicional paroxística benigna; SNC = sistema nervoso central; IRS = infecção respiratória superior. | ||
Avaliação de tontura e vertigem
História
A história da doença atual deve abranger as sensações sentidas; uma questão em aberto é melhor para fazer o paciente definir a sensação (p. ex., “Diferentes pessoas utilizam a palavra ‘tontura’ de forma diferente. Você pode descrever minuciosamente o que você sente?”). Questionamento breve e específico, para saber se a sensação é de fraqueza, atordoamento, perda de equilíbrio ou vertigem rotatória, pode trazer alguma ajuda, porém esforços persistentes para categorizar os sintomas de um paciente são desnecessários. Outros elementos são mais valiosos e claros:
Gravidade do episódio inicial
Gravidade e características dos episódios subsequentes
Sintomas contínuos ou episódicos
Se episódicos, determinar frequência e duração
Fatores desencadeantes e atenuantes (isto é, p. ex., desencadeada por movimento da cabeça/corpo)
Sintomas auditivos associados (p. ex., perda da audição, sensação de ouvido tampado, zumbido)
Gravidade e quadro incapacitante
O paciente teve um único evento, súbito e agudo, ou tem tido tontura crônica e recorrente? O primeiro episódio foi o mais grave (crise vestibular)? Quanto tempo os episódios duram e o que parece desencadeá-los e agravá-los? O paciente deve ser questionado especificamente sobre piora aos movimentos da cabeça, estar em situações de ansiedade ou estresse e menstruação. Importantes sintomas associados incluem dores de cabeça, perda auditiva, zumbido, náuseas e vômitos, visão turva, deficit motor e dificuldade para caminhar. A gravidade do quadro sobre a vida do paciente deve ser avaliada: O paciente caiu? O paciente está relutante em dirigir ou sair de casa? O paciente perdeu dias de trabalho?
A revisão dos sistemas deve procurar sinais e sintomas das doenças que possam ser a causa, como sintomas de infecção do trato respiratório superior (distúrbios da orelha interna); precordialgia, palpitação, ou ambos (doença cardíaca); dispneia (doença pulmonar); fezes escuras (anemia causada por perda de sangue gastrointestinal); e perda ou ganho ponderal, ou intolerância a calor ou frio (doença da tireoide).
A história clínica deve observar traumatismo craniano recente (geralmente óbvio pela história), enxaqueca, diabetes, cardiopatia ou doença pulmonar, e de fármacos e abuso de álcool. Além de identificar todos os fármacos em uso, a anamnese deve avaliar as recentes mudanças de fármacos em uso e doses.
Exame físico
O exame começa com revisão dos sinais vitais, incluindo febre, pulso rápido ou irregular, medida da pressão arterial, deitado e em posição supina, observando qualquer queda (hipotensão ortostática) e se em decúbito dorsal provoca sintomas. Os sintomas posturais devem ser distinguidos daqueles desencadeados por movimentos da cabeça, retornando o paciente para decúbito dorsal até que os sintomas acabem e, em seguida, girando a cabeça.
Os exames otorrinolaringológicos e neurológicos são fundamentais. Especificamente, com o paciente em decúbito dorsal, os olhos são verificados quanto à presença, à duração e à direção do nistagmo espontâneo. Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem.
Teste de audição de cabeceira é feito, o meato acústico é inspecionado para avaliar otorreia e corpo estranho, e a membrana timpânica é checada para sinais de infecção ou perfuração.
Testar a função cerebelar avaliando a marcha e fazendo testes dedo-nariz e teste de Romberg (ver Como avaliar a sensibilidade). O teste de marcha de Fukuda (marchar sem sair do lugar com os olhos fechados, antigamente conhecido como teste de Unterberger) pode ser feito por especialistas para ajudar a detectar a lesão vestibular unilateral. O restante do exame neurológico é feito, incluindo o restante dos pares cranianos. O uso do exame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) para diferenciar as causas centrais das periféricas da síndrome vestibular aguda está sendo pesquisado.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Cefaleia ou garganta
Ataxia
Perda de consciência
Deficit neurológico focal
Sintomas graves e contínuos por > 1 hora
Interpretação dos achados
Tradicionalmente, o diagnóstico diferencial baseia-se na identificação exata da queixa principal (isto é, p. ex., distinguir entre tontura, atordoamento e vertigem). No entanto, a inconsistência das descrições dos pacientes e a baixa especificidade dos sintomas tornam isto não muito confiável. Melhor abordagem coloca mais ênfase no início e na duração de sintomas, gatilhos e sintomas associados e achados, especialmente otológicos e neurológicos.
Algumas constelações de achados são muito sugestivas (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem), particularmente os que ajudam a diferenciar os distúrbios vestibulares periféricos dos centrais.
Periféricos: sintomas auditivos (p. ex., zumbido, plenitude e perda auditiva) geralmente indicam distúrbio periférico. Eles são tipicamente associados à vertigem e não à tontura generalizada (a menos que causada por fraqueza vestibular periférica descompensada). Os sintomas são quase sempre paroxísticos, graves e episódicos; tontura contínua raramente é decorrente de vertigem periférica. Perda de consciência não está relacionada à tontura decorrente do distúrbio vestibular periférico.
Centrais: sintomas auditivos raramente estão presentes, mas distúrbios da marcha/equilíbrio são comuns. Nistagmo não é inibido pela fixação ocular.
Exames
Os pacientes com crise súbita, em curso, devem ter oximetria de pulso e glicemia capilar. As mulheres devem realizar teste de gravidez. A maioria dos médicos também faz um eletrocardiograma (ECG). São feitos outros testes de acordo com os achados (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem), mas, com frequência, a indicação é fazer RM com gadolínio para os pacientes com sintomas agudos cursando com cefaleia, alterações neurológicas ou quaisquer outros achados sugestivos de etiologia central.
Pacientes com sintomas crônicos de doença vestibular central devem realizar RM com contraste à base de gadolínio para procurar evidências de acidente vascular encefálico, esclerose múltipla ou outras lesões do sistema nervoso central.
Pacientes, cujos testes de cabeceira, da função auditiva e vestibular estão alterados, devem ser submetidos aos testes formais de audiometria e ENG.
ECG, monitoramento com Holter de anomalias do ritmo cardíaco, ecocardiograma e teste ergométrico podem ser feitos para avaliar a função do coração.
Os testes laboratoriais raramente são úteis, exceto para os pacientes com vertigem crônica e perda auditiva bilateral, para os quais a sorologia para sífilis é indicada.
Tratamento de tontura e vertigem
O tratamento da tontura e da vertigem é direcionado à causa, incluindo interrupção, redução ou troca de qualquer fármaco causador.
Se uma doença vestibular está presente e há suspeita de ser decorrente da doença de Ménière ativa, neuronite vestibular ou labirintite, os supressores mais eficazes do nervo vestibular são fármacos orais anti-histamínicos/anticolinérgicos (p. ex., meclizina 25 a 50 mg, 3 vezes ao dia) ou diazepam (2 a 5 mg por via oral a cada 6 a 8 horas, com doses mais altas para vertigem grave administradas sob supervisão). Todos esses fármacos podem provocar sonolência, limitando, assim, sua utilização em alguns pacientes. Náuseas podem ser tratadas com proclorperazina 10 mg IM quatro vezes ao dia ou 25 mg via retal duas vezes ao dia. Trata-se tontura associada à vertigem posicional paroxística benigna com a manobra de Epley (reposicionamento dos otólitos) feita por um médico experiente. A doença de Ménière é mais bem conduzida por otorrinolaringologista, porém a administração inicial consiste em dieta com pouco sal e diurético poupador de potássio.
Os pacientes com vertigem persistente ou recorrente secundária à fraqueza vestibular unilateral (como decorrente da neuronite vestibular) geralmente se beneficiam de terapia de reabilitação vestibular realizada por fisioterapeuta experiente. A maioria dos pacientes compensa bem, embora alguns, especialmente os idosos, tenham mais dificuldade. A fisioterapia também pode fornecer informações importantes sobre segurança para pacientes idosos ou particularmente incapacitados.
Fundamentos de geriatria: tontura e vertigem
Com o envelhecimento, os órgãos envolvidos na função do equilíbrio tendem perder capacidade. Por exemplo, a visão com pouca luz fica mais difícil, as estruturas da orelha interna se deterioram, propriocepção torna-se menos sensível e os mecanismos que controlam a pressão arterial se tornam menos eficazes (p. ex., alterações posturais, demandas pós-prandial). Idosos também são mais propensos a ter doenças cardíacas ou cerebrovasculares, que podem contribuir para tontura. Elas também são mais propensas a tomar fármacos que podem causar tonturas, incluindo aqueles para hipertensão, angina, insuficiência cardíaca, convulsões e ansiedade, bem como certos antibióticos, anti-histamínico, e indutores do sono. Dessa forma, tonturas em pacientes idosos têm, normalmente, mais do que uma causa.
Apesar de desagradável em qualquer idade, as consequências de tonturas e vertigens são um problema particular em pacientes idosos. Pacientes com fragilidade óssea estão em risco significativo de quedas com fraturas; seu medo de mover-se e cair muitas vezes diminui, significativamente, a sua capacidade de realizar atividades diárias.
Além do tratamento de causas específicas, pacientes idosos com tontura ou vertigem podem se beneficiar de fisioterapia e exercícios para fortalecer os músculos e ajudar a manter a deambulação independente, o maior tempo possível.
Pontos-chave
Sintomas vagos ou com descrições insconsistentes podem, ainda, ser associada a uma condição séria.
Reações adversas a fármacos e doenças cerebrovasculares devem ser consideradas, particularmente em pacientes idosos.
Distúrbios do sistema vestibular periférico devem ser diferenciados de distúrbios centrais.
O estudo neurológico por imagem imediato deve ser feito quando os sintomas são acompanhados de cefaleia, anormalidades neurológicas focais, ou ambos.
