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A otalgia pode ocorrer isoladamente ou associada à otorreia ou à perda auditiva.
Fisiopatologia da otalgia
A otalgia pode ser decorrente de um processo intrínseco da orelha ou pode ser referida à orelha a partir de uma fonte não otológica próxima.
Otalgia de origem intrínseca pode resultar de um gradiente de pressão entre a orelha média e o meio externo, de uma inflamação local, ou ambos. Um gradiente pressórico de orelha média geralmente envolve obstrução da tuba auditiva, o que dificulta o equilíbrio entre as pressões da orelha média e atmosférica, e também permite o acúmulo de secreção dentro da fenda timpânica. A otite média causa inflamação dolorosa da membrana timpânica, bem como aumento na pressão da orelha média (ocasionando abaulamento da membrana timpânica).
Dor referida pode resultar de distúrbios em áreas inervadas pelos nervos cranianos responsáveis pela sensibilidade na orelha externa e média (V, IX e X nervos). Áreas específicas incluem nariz, seios paranasais, nasofaringe, dentes, gengiva, articulação temporomandibular, mandíbula, parótidas, língua, tonsilas palatinas, faringe, laringe, traqueia e esôfago. Distúrbios nessas áreas, às vezes, obstruem as tubas auditivas, provocando dor por aumento da pressão na orelha média. A dor de ouvido isolada é uma manifestação comum de enxaquecas (1). Mais de dois terços dos pacientes que procuram uma clínica especializada em otologia com queixa de otalgia e exame otológico normal preenchem os critérios diagnósticos de enxaqueca estabelecidos pela Classificação Internacional das Cefaleias (2). Nesses casos, a otalgia melhora quando as enxaquecas são tratadas (3).
Referências sobre fisiopatologia
1. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22(4):167-172. doi:10.3233/VES-2012-0453
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202
3. Sussman S, Zimmerman Z, Chishom T, Reid L, Seyyedi M. Migraine-Associated Otalgia: An Underappreciated Entity. J Audiol Otol 2022;26(2):90-96. doi:10.7874/jao.2021.00465
Etiologia da otalgia
Otalgia resulta de causas otológicas (na orelha média ou na externa) ou de causas não otológicas referidas na orelha em consequência dos processos patológicos em locais adjacentes (ver tabela Causas da otalgia).
Em casos de dor aguda, as causas mais comuns são
Em casos de dor crônica (> 2 a 3 semanas), as origens mais comuns são
Disfunção tubária crônica
Também em casos de dor crônica, deve-se considerar tumor, particularmente em pacientes idosos e se a dor estiver associada a otorreia ou qualquer sangramento do meato acústico. Pessoas com diabetes ou doença renal crônica ou outros estados de imunocomprometimento podem desenvolver uma forma especialmente grave de otite externa chamada otite externa necrosante (anteriormente chamada otite externa maligna). Nessa situação, se for identificado tecido mole anormal durante o exame do meato acústico, é necessário realizar biópsia para excluir a possibilidade de câncer.
Disfunção da ATM e enxaqueca são causas comuns de otalgia em pacientes com exame de ouvido normal.
Algumas causas de otalgia
Causa | Achados sugestivos* | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Orelha média | ||
Obstrução aguda da tuba auditiva | Em geral, desconforto leve frequentemente descrito como plenitude Sons e estalos, com ou sem congestão nasal, especialmente durante o bocejo ou a deglutição Membrana timpânica não vermelha, mas com diminuição ou retração aparente da mobilidade Perda auditiva condutiva unilateral | História e exame físico Às vezes, audiograma |
Dor significativa História de rápida mudança na pressão do ar (p. ex., viagens de avião, mergulho) Muitas vezes, hemorragia sobre ou atrás da membrana timpânica | História e exame físico Audiometria se houver relato de perda auditiva | |
História recente da otite média Pode ter otorreia, rubor e sensibilidade ou flutuação sobre o osso mastoide atrás da orelha | História e exame físico TC com contraste oral | |
Dor significativa, frequentemente sintomas de ITRS Abaulamento de membrana timpânica Mais comum entre as crianças Otorreia possível se houver perfuração timpânica Perda auditiva percebida quase sempre presente devido ao líquido atrás da MT Às vezes, perda do "reflexo de luz" ou cor da MT; no entanto, nenhum é sensível ou específico para excluir otite média | História e exame físico Às vezes, audiograma | |
Orelha externa | ||
Visível à otoscopia | História e exame físico apenas | |
Normalmente história de tentativas de limpeza da orelha Lesão visível no canal à otoscopia | História e exame físico apenas | |
Prurido e dor (mais prurido e apenas leve desconforto na otite crônica externa) Muitas vezes, história de natação ou exposição recorrente à água Às vezes, secreção de odor fétido Conduto hiperemiado, inchado; debris purulentos MT normal, mas frequentemente não visível se houver edema do canal | História e exame físico TC de osso temporal se houver suspeita de otite externa necrosante | |
Causas não otológicas† | ||
Câncer (nasofaringe, base da língua, tonsilas, laringe) | Desconforto crônico Muitas vezes, história de uso prolongado de tabaco ou álcool Às vezes, derrame da orelha média, linfadenopatia cervical Quase sempre em pacientes idosos | RM com gadolínio Biópsia de lesões visíveis |
Infecção (tonsilas e/ou abscesso peritonsilar) | Dor à deglutição Eritema faríngeo visível Abaulamento nos casos de abscesso | História e exame físico Às vezes cultura para estreptococos |
Enxaqueca | História de enxaqueca com otoscopia e exame físico normais Sintomas agravados por gatilhos típicos de enxaqueca (p. ex., estresse, privação de sono) | História e exame físico apenas |
Neuralgia (trigeminal, esfenopalatina, glossofaríngeo e geniculado) | Dor aleatória, breve, grave e lancinante | História e exame físico RM para excluir compressão vascular do nervo |
Dor que piora com o movimento da mandíbula, perda de movimento suave da articulação temporomandibular | História e exame físico apenas | |
*Algum grau de perda auditiva condutiva é comum em alguns casos de otite média e externa. | ||
† Característica comum é exame da orelha normal. | ||
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética; MT = membrana timpânica; ATM = articulação temporomandibular; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Avaliação da otalgia
História
A história da doença atual deve avaliar o local, a duração e a gravidade da otalgia e se ela é constante ou intermitente. Se intermitente, é importante determinar se a dor é aleatória ou ocorre principalmente com deglutição ou movimento mandibular. Sintomas concomitantes, como otorreia, hipoacusia e dor de garganta, são comuns. O paciente deve ser questionado sobre tentativas de limpeza no meato acústico externo (p. ex., uso de cotonetes) ou história de manipulação recente, corpos estranhos, viagem aérea recente, mergulho em profundidade, prática de natação ou qualquer outra exposição das orelhas à água.
A revisão de sistemas deve buscar informações sobre sinais de doenças crônicas, como perda ponderal e febre.
A história clínica deve questionar sobre diabetes ou outros estados de imunocomprometimento, doenças otológicas prévias (particularmente infecções) e uso de álcool e/ou tabagismo. Os pacientes também devem ser questionados sobre a história otológica prévia (p. ex., secreção prévia no ouvido, perda auditiva, zumbido) e cirurgia otológica (p. ex., tubos de timpanostomia na infância).
Exame físico
Verificar se os pacientes têm febre.
O exame compreende a inspeção de orelhas, nariz e garganta.
O pavilhão auricular e a região da ponta do processo mastoide devem ser inspecionados para detectar edema e hiperemia. A pavilhão é suavemente puxado; exacerbação significativa da dor com puxões sugere otite externa. O meato acústico deve ser examinado em busca de hiperemia, edema, secreção, cerume, corpo estranho e outras lesões. A membrana timpânica deve ser examinada quanto à hiperemia, à perfuração e aos sinais de coleção líquida em orelha média (p. ex., abaulamento, distorção).
Deve-se fazer teste de audição breve à beira do leito, como os testes de Weber e Rinne, utilizando um diapasão de 512 Hz. Se um diapasão não estiver disponível, pode-se pedir ao paciente que emita um som nasal com a boca fechada ("hummm"), como um zumbido em frequência baixa. Se o zumbido for ouvido mais alto no ouvido afetado, isso sugere que o paciente tem perda auditiva condutiva, como a causada por derrame na orelha média ou inflamação da membrana timpânica. Se o zumbido for ouvido mais alto no ouvido não afetado, isso sugere uma perda auditiva neurossensorial no ouvido afetado na frequência do zumbido (cerca de 200 Hz).
O exame da garganta pode determinar vermelhidão, exsudato tonsilar, edema peritonsilar e qualquer outra lesão que sugira neoplasia.
Deve-se avaliar a presença de trismo, ou sinais de bruxismo, pela palpação da articulação temporomandibular durante os movimentos de abrir e fechar a boca como desgaste dos dentes.
A pesquisa de linfadenopatia cervical deve se dar por meio da palpação. Exame endoscópio de faringe e laringe deve ser considerado, principalmente se nenhuma causa para a dor for identificada durante os exames rotineiros e na presença de sintomas não otológicos, como rouquidão, disfagia ou obstrução nasal.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Diabetes, estado imunocomprometido ou doença renal crônica
Hiperemia e flutuação sobre o processo mastoide, e protrusão auricular
Edema importante no meato auditivo externo
Dor crônica, especialmente se associada a outros sintomas de cabeça/pescoço
Dor que acorda o paciente durante o sono
Interpretação dos achados
Um diferencial importante é se o exame otológico está normal; doenças da orelha média e da orelha externa causam achados físicos anormais, que, quando combinados com a anamnese, geralmente sugerem uma etiologia otogênica (ver tabela Algumas causas de otalgia). Por exemplo, pacientes com disfunção crônica da tuba auditiva têm anormalidades na membrana timpânica, tipicamente uma bolsa de retração.
Pacientes com exame otológico normal podem ter etiologia orofaríngea, como tonsilite ou abscesso peritonsilar. Otalgia decorrente de neuralgia (como neuralgia do trigêmeo ou, muito menos comumente, neuralgia glossofaríngea) tem manifestação clássica, como breves episódios de dor intensa aguda (geralmente segundos, sempre < 2 minutos). Dor crônica no ouvido sem alterações ao exame otológico pode ser decorrente de disfunção da ATM ou enxaqueca, mas os pacientes devem passar por uma avaliação completa de cabeça e pescoço (incluindo exame por fibra óptica) para excluir câncer.
Exames
A maioria dos casos é solucionada depois de anamnese e exame físico. Dependendo dos achados clínicos, as causas não otológicas podem indicar a necessidade de exames complementares (ver tabela Causas de otalgia). Pacientes com exame otológico normal, especialmente com dor crônica, noturna ou recorrente, podem obrigar avaliação com RM da base do crânio para descartar o câncer.
Tratamento da otalgia
Tratam-se as doenças subjacentes em pacientes com otalgia.
A indicação é tratar a dor com analgésicos orais; em geral, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou paracetamol, mas, algumas vezes, é necessário utilizar um opioide oral durante um curto lapso de tempo, particularmente nos casos de otite externa grave. Em casos de otite externa grave, o tratamento eficaz requer a aspiração de detritos do meato acústico e a inserção de um tampão para permitir a administração de gotas otológicas antibióticas ao tecido infectado. Antibióticos orais não são utilizados, a menos que parte ou todo o pavilhão auricular esteja eritematoso, sugerindo disseminação da infecção. Antibióticos orais também podem ser utilizados para pacientes imunocomprometidos (p. ex., pacientes com diabetes ou doença renal em estágio terminal). Analgésicos tópicos geralmente não são muito eficazes e não são rotineiramente recomendados.
Os pacientes devem ser instruídos a evitar a manipular as orelhas com quaisquer objetos (não importa o quão suaves os objetos são ou quão cuidadoso o paciente diz ser). Os pacientes com otite externa devem manter as orelhas secas. Além disso, os pacientes não devem molhar as orelhas, a não ser que orientado pelo médico a fazê-lo, e, então, apenas suavemente. Um irrigador oral nunca deve ser utilizado para irrigar a orelha.
Pontos-chave
A maioria dos casos é decorrente da infecção da orelha média ou externa.
Anamnese e exame físico geralmente são suficientes para o diagnóstico.
Causas não otológicas devem ser consideradas quando o exame otológico é normal.
