Medicamentos e drogas ilícitas podem causar múltiplas erupções e reações cutâneas. As mais graves dessas são discutidas em outra parte deste Manual e incluem síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, síndrome de hipersensibilidade, doença do soro, dermatite esfoliativa, angioedema, anafilaxia e vasculite induzida por medicamentos.
Aos medicamentos também se atribuem a causa de queda de cabelos, líquen plano, alterações pigmentares, eritema nodoso, lúpus eritematoso sistêmico, reações de fotossensibilidade, pênfigo e penfigoide.
Outras reações a medicamentos e drogas são classificadas pelo tipo de lesão.
Sinais e sintomas das erupções e reações a fármacos
Os sinais e sintomas variam de acordo com a causa e a reação específica (ver tabela Tipos de reações a fármacos e agentes causadores típicos).
Lesões de urticária (pápulas ou vergões) são placas migratórias, elevadas, pruriginosas e avermelhadas causadas por edema dérmico local.
Foto fornecida por Thomas Habif, MD.
Esta foto mostra exantema acneiforme no tórax causado por tratamento com corticoides.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra uma erupção morbiliforme secundária ao uso de um medicamento.
Foto cedida por cortesia de Anar Mikailov, MD, FAAD.
Esta foto mostra uma placa roxa escura com discreto eritema e escama na periferia.
Foto cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Lesões de urticária (pápulas ou vergões) são placas migratórias, elevadas, pruriginosas e avermelhadas causadas por edema dérmico local.
Foto fornecida por Thomas Habif, MD.
Esta foto mostra exantema acneiforme no tórax causado por tratamento com corticoides.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra uma erupção morbiliforme secundária ao uso de um medicamento.
Foto cedida por cortesia de Anar Mikailov, MD, FAAD.
Esta foto mostra uma placa roxa escura com discreto eritema e escama na periferia.
Foto cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Tipos de reações a fármacos e agentes causadores típicos
Tipo de reação | Descrição e comentários | Agentes causais |
|---|---|---|
Erupção acneiforme | Assemelha-se à acne, mas não há comedões e, geralmente, tem início súbito | Corticoides, receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e inibidores da proteína quinase ativada por mitogênio (MEK), iodetos, brometos, hidantoínas, esteroides androgênicos, lítio, isoniazida, fenitoína, fenobarbital, vitaminas B2, B6 e B12 |
Pustulose exantemática generalizada aguda | Erupção pustulosa que aparece e se dissemina rapidamente | Principalmente antibióticos, mas alguns outros medicamentos |
Erupções bolhosas | Surgem como vesículas disseminadas e bolhas | Pênfigo: antibióticos, penicilamina, e outros compostos de tiol (incluindo anti-hipertensivos) Penfigoide bolhoso: penicilamina e furosemida (mais comum), inibidores do checkpoint imunológico, geralmente inibidores de PD-1 Dermatose linear bolhosa por imunoglobulina A (IgA): vancomicina (mais comum) |
Necrose cutânea | Aparece como lesões demarcadas, dolorosas, eritematosas ou hemorrágicas que progridem para bolhas hemorrágicas e necrose de espessura total da pele com formação de escaras | Varfarina, heparina, barbitúricos, adrenalina, noradrenalina, vasopressina, levamisole (contaminante nas preparações de cocaína vendida na rua), xilazina (frequentemente adicionada ao fentanil em misturas de drogas ilícitas) |
Aparece como síndrome semelhante ao lúpus, embora geralmente sem exantema | Procainamida, minociclina, hidralazina, medicamentos anti-fator de necrose tumoral (TNF), penicilamina, isoniazida, quinidina, interferon, metildo, practolol | |
Reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos ou síndrome de hipersensibilidade a fármacos | Manifesta-se como febre, edema facial e exantema 2–6 semanas após a primeira dose de um medicamento Os pacientes podem ter eosinófilos elevados, linfócitos atípicos, hepatite, pneumonite, linfadenopatia e miocardite Tireoidite pode ser uma sequela | Anticonvulsivantes, alopurinol, sulfonamidas, minociclina, vancomicina Inibidores do checkpoint imunológico† |
Dermatite flagelar | Urticas lineares eritematosas | Bleomicina e outros agentes antineoplásicos |
Caracterizado por nódulos eritematosos sensíveis predominantemente na região pré-tibial, às vezes, acometendo os membros superiores e outras áreas | Sulfonamidas, contraceptivos orais, penicilina, halogênios (p. ex., brometos, iodetos) | |
Dermatite esfoliativa/eritroderma | Caracterizada por eritema e descamação de toda a superfície cutânea Pode ser fatal | Antibióticos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, muitos outros |
Erupções por fármacos fixados | Surge com frequência como lesões isoladas, bem circunscritas, circinadas ou ovaladas de cor vermelho-escura ou purpúrea, na pele ou em mucosas (especialmente nos genitais), reaparecendo no mesmo local a cada vez que o medicamento é ingerido | Medicamentos antibióticos, AINEs, paracetamol, barbitúricos, antimaláricos, anticonvulsivantes |
Erupções liquenoides ou semelhantes ao líquen plano | Surgem como pápulas poligonais que coalescem formando placas descamativas | Inibidores da enzima conversora da angiotensina, betabloqueadores, metildopa, quinidina, tiazidas, penicilamina, quinacrina Inibidores do checkpoint imunológico† |
Erupções morbiliformes ou maculopapulosas (exantemas) | Reação medicamentosa de hipersensibilidade mais comum Discreto prurido, aparecendo tipicamente 3 a 7 dias após o início do medicamento | Quase todos os medicamentos (especialmente barbitúricos, analgésicos, sulfonamidas, ampicilina, outros antibióticos) |
Erupções mucocutâneas | Variam de pequenas vesículas orais ou lesões cutâneas semelhantes à urticária até úlceras orais dolorosas com lesões cutâneas bolhosas disseminadas (ver Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica) | Penicilina, barbitúricos, anticonvulsivantes, sulfonamidas, AINEs, antibióticos, alopurinol, nevirapina, vacinas |
Púrpura palpável | Pápulas purpúreas não maculares mais comumente nos membros inferiores | Antibióticos, AINEs, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, alopurinol |
Reações fototóxicas: ocorrem após lesão direta do tecido pela exposição à luz solar e a medicamento e ocorrem logo após a exposição; podem parecer uma queimadura, incluindo bolhas; erupções limitadas à pele exposta ao sol Reações fotoalérgicas: mediadas por célula, podem ocorrer mais tarde, frequentemente com alterações cutâneas semelhantes àquelas do eczema, e podem se disseminar para a pele não exposta | Medicamentos que podem causar reações fototóxicas ou fotoalérgicas: AINEs, clorpromazina, fenotiazinas e sulfonamidas Medicamentos que tendem a causar somente reações fototóxicas: antibióticos (p. ex., tetraciclinas, fluoroquinolonas) | |
Reação ao fármaco tipo reação ao soro | Reação de imunocomplexo de tipo III Urticária aguda e angioedema podem aparecer com mais frequência que erupções morbiliformes ou escarlatiniformes Possivelmente, poliartrite, mialgia, febre, polissinovite e neurites | Penicilina, insulina, proteínas estranhas |
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólise epidérmica tóxica (NET) | Caracterizada por áreas focais de lesões vermelhas escuras, dor cutânea e descolamento epidérmico de < 10% da ASC na síndrome de Stevens-Johnson e > 30% da ASC na necrólise epidérmica tóxica* A pele e mucosas são afetadas; podem ocorrer crostas e ulcerações hemorrágicas nos lábios As formas graves lembram a síndrome da pele escaldada estafilocócica, uma doença estafilocócica mediada por toxina que ocorre em lactentes, crianças pequenas e pacientes imunodeprimidos Pode ser fatal | Medicamentos anticonvulsivantes, AINEs, penicilina, sulfonamidas, antirretrovirais Inibidores do checkpoint imunológico† |
Comum Classicamente, mas nem sempre, mediada por IgE Facilmente reconhecida por urticas edematosas típicas bem definidas Pode ser acompanhado por angioedema ou outras manifestações de anafilaxia Ocasionalmente é o primeiro sinal de doença do soro iminente, com febre, dores articulares e outros sintomas sistêmicos que se desenvolvem em alguns dias | AINEs podem agravar a urticária e ela pode ser um sinal de muitas outras reações a fármacos. | |
* Quando o descolamento epidérmico ocorre em 10 a 30% da ASC, usa-se o termo sobreposto síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica. | ||
† Os riscos são maiores com combinações de inibidores do checkpoint imunológico. Quando apenas agentes únicos são utilizados, os riscos são maiores com inibidores de CTLA-4, seguidos por inibidores de PD1, e então inibidores de PD-L1. | ||
ASC = área de superfície corporal; CTLA-4 = antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico; AINEs = anti-inflamatórios não esteroides; PD-1 = receptor de morte programada 1; PD-L1 = ligante de morte celular programada 1; SSJ = síndrome de Stevens-Johnson; NET = necrólise epidérmica tóxica. | ||
Inibidores do checkpoint imunológico comumente causam erupções medicamentosas ou sintomas cutâneos (1). Os mais comuns são:
Exemplos menos comuns incluem:
Dermatoses psoriasiformes
Síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica
Reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos
Os riscos são maiores com combinações de inibidores do checkpoint imunológico. Quando se utilizam apenas agentes únicos, os riscos são maiores com inibidores do antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA-4), seguidos pelos inibidores do receptor de morte programada 1 (PD1), e então pelos inibidores do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Quach HT, Johnson DB, LeBoeuf NR, Zwerner JP, Dewan AK. Cutaneous adverse events caused by immune checkpoint inhibitors. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):956-966. doi:10.1016/j.jaad.2020.09.054
Diagnóstico das erupções e reações a fármacos
Avaliação clínica e história de exposição ao fármaco
Algumas vezes, biópsia da pele
A história detalhada pelo paciente é imprescindível para o diagnóstico, incluindo o uso recente de medicamentos de venda livre e drogas ilícitas. Como a reação pode ocorrer até vários dias ou até semanas após a primeira exposição o medicamento, é importante considerar todas as novos medicamentos e não somente o medicamento iniciado mais recentemente.
Nenhum teste laboratorial auxilia confiavelmente no diagnóstico, embora biópsia da pele afetada seja muitas vezes sugestiva.
A sensibilidade pode ser definitivamente estabelecida somente pela reexposição ao fármaco, o que é um procedimento perigoso, não ético, em pacientes com graves reações. Às vezes, testes de contato podem ser úteis em pacientes com erupções medicamentosas fixas.
Tratamento das reações e erupções farmacológicas
Suspender o medicamento suspeito
Algumas vezes, anti-histamínicos e corticoides
A maioria das reações a medicamentos é resolvida pela retirada do medicamento e não requer mais tratamento. Quando possível, compostos químicos não relacionados devem substituir os medicamentos suspeitos. Se não houver medicamento substituto e a reação é leve, é necessário continuar o tratamento sob rigoroso controle apesar da reação.
O prurido e a urticária podem ser controlados com corticoides tópicos e anti-histamínicos orais. Nas reações mediadas por IgE (p. ex., urticária), deve-se considerar dessensibilização quando há necessidade crítica de um medicamento.
Se ocorrer anafilaxia, o tratamento com adrenalina aquosa (1:1.000) 0,2 mL, por via subcutânea ou IM anti-histaminas parenterais e hidrocortisona solúvel 100 mg IV de ação mais curta, mas mais persistente, pode ser acompanhada de corticoides orais por um período curto.
Pontos-chave
Como os medicamentos podem causar uma grande variedade de reações, eles devem ser considerados como causas de quase toda reação cutânea inexplicada.
Basear o diagnóstico principalmente em critérios clínicos, incluindo história detalhada de medicamentos prescritos e de venda livre.
Interromper o fármaco causador suspeito e tratar os sintomas conforme necessário.
