Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem dor em cólica, vômitos, obstipação e interrupção da eliminação de gases. O diagnóstico é clínico e confirmado por radiografias abdominais. O tratamento consiste em reanimação volêmica, aspiração nasogástrica e, em muitos casos de obstrução completa, cirurgia.
(Ver também Dor abdominal aguda.)
A obstrução mecânica se divide em obstrução do intestino delgado (incluindo o duodeno) e obstrução do intestino grosso. A obstrução pode ser parcial ou completa. Aproximadamente 85% das obstruções parciais do intestino delgado desaparecem com o tratamento não cirúrgico (1), ao passo que a maioria das obstruções completas do intestino delgado requer cirurgia.
Referência
1. ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. Publicado em 19 de junho de 2018. doi:10.1186/s13017-018-0185-2
Etiologia da obstrução intestinal
Em geral, as causas mais comuns de obstrução mecânica são aderências, hérnias e tumores.
Outras causas gerais são diverticulite, corpo estranho (incluindo cálculos biliares), vólvulo (torção do intestino no seu mesentério), intussuscepção (penetração de um segmento do intestino delgado em outro) e impacção fecal.
Segmentos específicos do intestino são afetados de maneira diferente (ver tabela Causas da obstrução intestinal).
Causas da obstrução intestinal
Localização | Causa |
|---|---|
Colo | Tumores (geralmente no colo esquerdo), diverticulite (normalmente no sigmoide), vólvulo do sigmoide ou ceco, impacção fecal, doença de Hirschsprung, doença de Crohn |
Duodeno | |
| Câncer do duodeno ou câncer da cabeça do pâncreas, doença ulcerosa |
| Atresia, vólvulo, bandas, pâncreas anular |
Jejuno e íleo | |
| Hérnias, aderências (comum), tumores, divertículo de Meckel, doença de Crohn (incomum), infestação por Ascaris, vólvulo do intestino médio, intussuscepção tumoral (rara), corpo estranho, cálculos biliares (rara) |
| Íleo meconial, vólvulo de um intestino com má rotação, atresia, intussuscepção |
Fisiopatologia da obstrução intestinal
Na obstrução intestinal simples, o bloqueio ocorre sem comprometimento vascular. Alimentos e líquidos ingeridos, secreções digestivas e gás se acumulam acima da obstrução. O intestino proximal distende-se e o distal sofre colapso. As funções secretoras e absortivas da mucosa estão baixas e a parede intestinal se torna edemaciada e congesta. A distensão intestinal significativa é autoperpetuada e progressiva, intensificando o peristaltismo e os distúrbios secretórios e aumentando os riscos de desidratação e progressão para obstrução por estrangulamento.
A obstrução por estrangulamento consiste em obstrução com comprometimento do fluxo sanguíneo; ela ocorre em cerca de 25% dos pacientes com obstrução do intestino delgado (1). Com frequência, associa-se à presença de hérnia, vólvulo e intussuscepção. A obstrução por estrangulamento pode progredir para infarto e gangrena em tempo tão curto quanto 6 horas. A obstrução venosa ocorre primeiro, seguida de oclusão arterial, resultando em rápida isquemia da parede intestinal. Esse intestino isquêmico se torna edemaciado e infartado, causando gangrena e perfuração. Na obstrução do intestino grosso, o estrangulamento é raro (exceto com o vólvulo).
Pode ocorrer perfuração em um segmento isquêmico (tipicamente do intestino delgado) ou quando existe grande dilatação. O risco é alto se o ceco se dilata até um diâmetro ≥ 13 cm. A perfuração de um tumor ou divertículo pode também ocorrer no local da obstrução.
Dicas e conselhos
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Referência sobre fisiopatologia
1. Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, Yeh B, Gasper WJ, Harris HW. Predicting strangulated small bowel obstruction: an old problem revisited. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):93-99. doi:10.1007/s11605-008-0610-z
Sinais e sintomas da obstrução intestinal
A obstrução do intestino delgado causa sintomas logo após seu início: cólicas abdominais, centradas ao redor do umbigo ou no epigástrio, vômitos e — em pacientes com obstrução completa — obstipação. Os pacientes com obstrução parcial podem desenvolver diarreia. Dor intensa e contínua sugere estrangulamento.
Na ausência de estrangulamento, o abdome não é doloroso. O peristaltismo hiperativo e com grande oscilação e cólicas é típico. Algumas vezes, as alças dilatadas intestinais são palpáveis. Com o infarto, o abdome se torna doloroso e a ausculta revela um abdome silencioso com peristaltismo mínimo. Choque e oligúria são sinais sérios que indicam obstrução tardia simples ou estrangulamento.
A obstrução do intestino grosso usualmente causa sintomas pobres que aparecem de modo mais gradual que no intestino delgado. O aumento progressivo de obstipação provoca obstipação e distensão abdominal. Vômitos podem ocorrer (em geral várias horas após o início de outros sintomas), mas não são comuns. Cólicas em hipogástrio não secundárias às fezes podem ocorrer. Sintomas sistêmicos são relativamente discretos e o deficit de líquidos e eletrólitos é incomum.
O exame físico tipicamente mostra um abdome distendido com borborigmos altos. Não há dor e o reto geralmente está vazio. Pode-se palpar massa que coincide com o local de um tumor obstrutivo.
O vólvulo geralmente tem início abrupto. A dor é contínua, às vezes com ondas sobre- postas de dor em cólica.
Diagnóstico da obstrução intestinal
Radiografias abdominais em série
Image provided by Parswa Ansari, MD.
Radiografias abdominais com o paciente em pé e em decúbito dorsal devem ser obtidas e são geralmente adequadas para diagnosticar a obstrução. Embora apenas a laparotomia possa diagnosticar de modo definitivo o estrangulamento, exames clínicos repetidos podem fornecer uma pista precoce. Leucócitos e acidose elevados podem indicar que o estrangulamento já ocorreu, mas esses sinais podem estar ausentes se a saída venosa da alça estrangulada do intestino for menor.
Em radiografias planas, uma série das alças do intestino delgado distendidas é típica de obstrução, mas pode ocorrer em caso de obstrução do colo direito. O nível líquido no intestino delgado pode ser visto nas radiografias em pé. Resultados radiográficos e sintomas similares, embora talvez menos dramáticos, ocorrem no íleo (paralisia do intestino sem obstrução); a diferenciação pode ser difícil. Alças dilatadas e nível hidroaéreo podem estar ausentes em obstruções do jejuno proximal ou em obstruções por alças cegas estranguladas (como pode ocorrer no vólvulo). Intestino infartado pode produzir um efeito de massa na radiografia. Gás na parede intestinal (pneumatose intestinal) indica gangrena.
Na obstrução do intestino grosso, a radiografia abdominal indica distensão do colo proximal em relação à obstrução. No vólvulo de ceco, pode-se observar uma grande bolha de gás no mesogástrio ou no hipocôndrio esquerdo do abdome. Tanto no vólvulo do ceco como no sigmoide, o enema contrastado mostra o local da obstrução por meio de uma deformidade “bico de pássaro” típica no local da torção; na verdade, o procedimento pode reduzir um vólvulo do sigmoide. Se o enema contrastado não for realizado, a colonoscopia pode ser utilizada para descomprimir o vólvulo de sigmoide, mas raramente é útil para o vólvulo de ceco.
TC abdominal é utilizada com mais frequência se houver suspeita de obstrução do intestino delgado.
Tratamento da obstrução intestinal
Aspiração nasogástrica
Líquidos intravenosos
Antibióticos IV em caso de suspeita de isquemia intestinal
Os pacientes com possível obstrução intestinal devem ser hospitalizados. O tratamento da obstrução intestinal aguda deve ser feito juntamente com o diagnóstico. Um cirurgião deve sempre ser envolvido.
Cuidados de suporte são similares nas obstruções de intestino delgado ou grosso: aspiração nasogástrica, líquidos intravenosos (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato para reposição de volume) e sonda vesical de demora para monitorar a perda de líquido. A reposição de eletrólitos deve ser guiada pelos resultados dos exames laboratoriais, mas nos casos de vômitos repetidos é provável que os níveis séricos de sódio e potássio estejam depletados.
Se houver suspeita de isquemia ou infarto intestinal, devem-se administrar antibióticos (p. ex., cefalosporinas de 3ª geração, como cefotetana ou cefoxitina) antes da exploração cirúrgica.
Medidas específicas
A obstrução de duodeno em adultos é tratada com ressecção ou, caso a lesão não possa ser removida, gastrojejunostomia paliativa (para tratamento de crianças, ver Obstrução duodenal).
A obstrução completa do intestino delgado é preferencialmente tratada com laparotomia precoce, embora a cirurgia possa ser retardada por 2 ou 3 horas para melhorar o estado de hidratação e o débito urinário no paciente bastante comprometido e desidratado. A lesão obstrutiva é removida sempre que possível. Se um cálculo biliar for a causa de obstrução pode-se realizar colecistectomia, seja simultânea ou posteriormente. Devem ser realizados procedimentos que previnem a recorrência, incluindo reparação de hérnias, remoção de corpos estranhos e lise de aderências.
Na maioria dos pacientes com obstrução pós-operatória precoce ou obstrução repetida causada por aderências, pode-se tentar descompressão nasogástrica por meio de um tubo de sucção na ausência de sinais peritoneais. A persistência da obstrução ou o surgimento de sintomas ou sinais de isquemia indicam a necessidade de intervenção cirúrgica.
O câncer intraperitoneal disseminado obstruindo o intestino delgado é a principal causa de morte em pacientes adultos com câncer gastrointestinal. Estabelecer uma passagem secundária, seja por cirurgia ou colocando-se stents endoscopicamente, pode aliviar os sintomas por algum tempo. Uma gastrostomia paliativa de descompressão também pode ser realizada por meio de endoscopia.
Cânceres obstrutivos do colo às vezes podem ser tratados com ressecção em um único estágio e anastomose, com ou sem uma colostomia ou ileostomia temporária. Quando esse procedimento não é possível, recomenda-se colostomia divergente com ressecção tardia. Ocasionalmente, o tumor pode ser ressecado, e é estabelecida uma colostomia ou uma ileostomia; o estoma pode ser fechado em um momento posterior. Entretanto, essa abordagem às vezes é associada a desfechos oncológicos piores. O uso de um stent endoscópico para aliviar temporariamente a obstrução é controverso. Embora o stent desempenhe um papel paliativo na obstrução por câncer de colo descendente nos pacientes que podem não tolerar a cirurgia, existe o potencial de perfuração e alguns estudos sugeriram diminuição da sobrevida em comparação à ressecção cirúrgica eletiva quando o stent é utilizado para fazer a anastomose em caso de câncer obstrutivo potencialmente curável.
Quando diverticulite causa obstrução, geralmente uma perfuração está presente. A remoção da área envolvida pode ser muito difícil, mas é indicada se houver perfuração e peritonite. Realizam-se ressecção e colostomia e adia-se a anastomose.
Em geral, ocorre impacção fecal no reto e pode ser removida digitalmente ou por enemas. Contudo, um fecaloma sozinho ou em conjunto com outras causas (isto é, com bário ou antiácidos) que produzam obstrução completa (geralmente no sigmoide) requer laparotomia.
O tratamento do vólvulo de ceco consiste em ressecção e anastomose do segmento envolvido ou fixação do ceco na sua posição normal por cecostomia no paciente fragilizado. No vólvulo do sigmoide, um endoscópio ou uma sonda retal longa pode com frequência descomprimir a alça e a ressecção, permitindo que a anastomose seja realizada depois de alguns dias. Sem a ressecção, a recorrência é praticamente inevitável.
Pontos-chave
As causas mais comuns da obstrução são aderências, hérnias e tumores; uma obstrução do intestino delgado, na ausência de cirurgia prévia ou hérnias, frequentemente é causada por um tumor.
Vômitos e líquido do terceiro espaço causam depleção de volume.
A obstrução prolongada pode causar isquemia, infarto e perfuração intestinal.
Utilizar sucção nasogástrica e líquidos IV antes do reparo cirúrgico.
Considerar um teste de sucção nasogástrica em vez de cirurgia imediata para pacientes com obstrução recorrente causada por aderências.
