É o sangramento do nariz. O sangramento pode variar de discreto a um fluxo intenso e as consequências podem variar desde aborrecimento menor a risco de vida.
Fisiopatologia da epistaxe
A maioria dos sangramentos nasais é mais anterior, proveniente de um plexo de vasos no septo anteroinferior (área de Kiesselbach).
Menos comuns e mais graves são as hemorragias nasais posteriores, que se originam na região do septo posterior, que recobre o osso vômer, ou na lateral da concha inferior ou da concha média. Sangramentos nasais posteriores tendem a ocorrer em pacientes que tenham vasos ateroscleróticos preexistentes ou doenças hemorrágicas, e que foram submetidos à cirurgia nasal ou sinusal.
Etiologia da epistaxe
As causas mais comuns de epistaxe são
Traumatismo local (p. ex., assoar o nariz e cutucar)
Ressecamento da mucosa nasal
Há algumas causas menos comuns (ver tabela Algumas causas de epistaxe). A hipertensão pode contribuir para a persistência de hemorragia nasal que já começou, mas é improvável que seja a etiologia única.
Algumas causas de epistaxe
Causa* | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica† |
|---|---|---|
Comum | ||
Ressecamento da mucosa (p. ex., no inverno) | Mucosa geralmente seca à inspeção | Apenas exame clínico |
Traumatismo local (p. ex., assoar, cutucar, impacto brusco) | Aparente pela história | Apenas exame clínico |
Menos comum | ||
Quase sempre em pacientes idosos | Apenas exame clínico | |
História de epistaxes prévias ou outros locais de sangramento, como gengiva | Hematócrito com contagem de plaquetas, TAP/TTP | |
Corpos estranhos (principalmente em crianças) | Com frequência, epistaxe recorrente com rinorreia fétida de uma narina | Apenas exame clínico |
Infecções locais (p. ex., vestibulite, rinite) | Crostas em vestíbulo nasal, muitas vezes com dor local e mucosa seca | Apenas exame clínico |
Telangiectasia hemorrágica hereditária (Síndrome de Rendu-Osler-Weber) | Telangiectasias em face, lábios, mucosas oral e nasal, e pontas dos dedos e artelhos História familiar positiva | Apenas exame clínico |
História de trauma (cirurgia ou lesão), certas infecções crônicas ou uso de cocaína Visíveis à otoscopia | Apenas exame clínico | |
Distúrbios sistêmicos (p. ex., aids, doença hepática) | Doença conhecida Erosões e hipertrofia de mucosa | Apenas exame clínico |
Tumor (benigno ou maligno) de nasofaringe ou seios paranasais | Massa vista em fossa nasal ou nasofaringe Abaulamento da parede nasal lateral | TC |
*Epistaxe de qualquer causa é mais comum entre pacientes com distúrbios de sangramento (p. ex., trombocitopenia, hepatopatia, coagulopatias) e em uso de anticoagulantes. Nesses pacientes, o sangramento também costuma ser mais grave e de difícil controle. | ||
† O exame clínico sempre é realizado, mas só é mencionado nessa coluna quando é o único método diagnóstico disponível. | ||
CBC = hemograma completo; TC = tomografia computadorizada; TP/TTP (tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial). | ||
Avaliação da epistaxe
História
A história da doença atual deve tentar determinar qual lado começou a sangrar em primeiro lugar; embora epistaxes importantes rapidamente envolvam ambas as narinas, a maioria dos pacientes pode localizar o fluxo inicial de um lado, que orienta o exame físico. Além disso, a duração do sangramento deve ser estabelecida, bem como quaisquer gatilhos (p. ex., espirros, assoar o nariz, manipulação digital) e tentativas por parte do paciente para conter o sangramento. Pode ocorrer melena e o sangue ingerido é um irritante gástrico, portanto, assim os pacientes também podem relatar vômitos sanguíneos. Importantes sintomas associados anteriores ao início da epistaxe incluem sintomas de infecções do trato respiratório superior, sensação de obstrução nasal e dor nasal ou facial. Deve-se identificar a duração e o número de hemorragias nasais anteriores e respectivo desaparecimento.
A revisão dos sistemas deve perguntar sobre sangramento excessivo (particularmente relacionado à escovação de dentes, flebotomia ou trauma menor), hematomas fáceis; fezes com sangue ou melena, hemoptise e sangue na urina.
A história clínica deve observar a presença de doenças hemorrágicas conhecidos (incluindo história familiar) e condições associadas aos defeitos de plaquetas ou coagulação, particularmente câncer, cirrose, HIV e gestação. A história de uso de drogas e medicamentos (prescritos, de venda livre, recreacionais) deve incluir especificamente aqueles que podem promover sangramento, como ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), outros antiplaquetários (p. ex., clopidogrel), heparina e varfarina.
Exame físico
Os sinais vitais devem ser revistos para indicações de depleção de volume intravascular (hipotensão, taquicardia) e hipertensão arterial acentuada. Com sangramento ativo, o tratamento ocorre simultaneamente com a avaliação.
Durante sangramento ativo, a inspeção é difícil, então, primeiro são feitas tentativas para conter o sangramento, como descrito a seguir. O nariz é, em seguida, analisado utilizando um espéculo nasal e um fotóforo ou espelho frontal, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou um instrumento.
Locais de sangramento anterior são geralmente aparentes ao exame direto. Se nenhum local é aparente, e houve apenas 1 ou 2 pequenas hemorragias nasais, exame mais aprofundado não é necessário. Se o sangramento é grave ou recorrente e nenhum local é visto, a nasofibroscopia pode ser necessária.
O exame geral deve procurar por sinais de doenças hemorrágicas, incluindo petéquias, púrpura e telangiectasias de mucosa oral e perioral, bem como quaisquer massas intranasais.
Sinais de alerta
Em pacientes com epistaxe, os seguintes achados são particularmente preocupantes:
Sinais de hipovolemia ou choque hemorrágico
Uso de anticoagulantes
Sinais cutâneos de distúrbio de coagulação
Sangramento não parou após pressão direta ou tampões umedecidos com vasoconstritor
Múltiplas recorrências de epistasia, particularmente com nenhuma causa aparente
Interpretação dos achados
Muitos casos de epistaxe têm um gatilho claro (sobretudo assoar ou cutucar o nariz), conforme sugerido pelos achados (ver tabela Algumas causas de epistaxe).
Exames
Para diagnosticar a epistaxe, testes laboratoriais de rotina não são necessários. Se os pacientes têm sinais ou sintomas de distúrbio hemorrágico e epistaxe grave ou recorrente, devem-se fazer um hemograma completo, e exames do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial.
A TC pode ser feita se houver suspeita de um corpo estranho, um tumor ou sinusite.
Tratamento da epistaxe
O tratamento presuntivo do sangramento ativo é feito tendo-se como padrão a conduta no sangramento anterior. A necessidade de hemotransfusão é determinada por nível de hemoglobina, sintomas de anemia e sinais vitais. Quaisquer doenças hemorrágicas identificados são tratados.
Epistaxe anterior
O sangramento geralmente pode ser controlado com a compressão digital das asas do nariz por 10 minutos, enquanto o paciente aguarda sentado (se possível). O paciente ou um médico pode pinçar manualmente o nariz de modo a comprimir o plexo dos vasos na região anterior do septo interior. Alternativamente, pode-se utilizar um clipe nasal disponível comercialmente para comprimir o nariz. Se um clipe nasal não estiver disponível, pode-se fazer um clipe nasal improvisado unindo 4 abaixadores de língua. Dois abaixadores de língua são então posicionados em cada lado do nariz para comprimir suas asas.
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Se essa manobra for ineficaz, um tampão de algodão impregnado com um vasoconstritor (p. ex., fenilefrina 0,25%) e um anestésico tópico (p. ex., lidocaína 2%) é inserido e o nariz comprimido por mais 10 minutos. O ponto de sangramento pode então ser cauterizado com eletrocautério ou nitrato de prata em um swab. A cauterização dos 4 quadrantes imediatamente adjacentes ao vaso sangrante é mais eficaz. Cuidados devem ser tomados para evitar queimar a mucosa muito profundamente e, portanto, o nitrato de prata é o método preferido.
Como alternativa, um tampão nasal de espuma expansível pode ser inserido. Impregnar o tampão com pomada tópica, como bacitracina ou mupirocina, pode ajudar tanto como um lubrificante como profilaxia contra infecções. Se esses métodos são ineficazes, vários balões nasais comerciais podem ser utilizados para comprimir os locais de sangramento.
Como outra alternativa, um tamponamento anterior nasal consistindo em gaze de 1 cm de vaselina pode ser inserido; até 175 cm de gaze podem ser necessários. Esse procedimento é doloroso e analgésicos geralmente são necessários; isso só deve ser feito quando outros métodos são ineficazes ou indisponíveis.
Epistaxe posterior
Sangramento posterior pode ser difícil de controlar. Balões nasais comerciais são rápidos e convenientes; um tamponamento de gaze anteroposterior é eficaz, mas de difícil colocação. Ambos são muito desconfortáveis; sedação intravenosa e analgesia podem ser necessárias; a internação é obrigatória.
Balões comerciais são inseridos de acordo com as instruções que acompanham o produto.
O tamponamento de gaze posterior consiste em 10 cm de gaze dobrados, enrolados, amarrados em um feixe apertado com 2 fios de sutura de seda, e revestido com pomada antibiótica. A extremidade de um fio está ligada a um catéter que foi introduzido através da cavidade nasal do lado da sangramento e exteriorizado através da boca. À medida que o catéter é retirado a partir do nariz, o tampão pós-nasal é puxado para o local acima do palato mole na nasofaringe. A segunda sutura, que é mantida longa, fica pendente na parte de trás da garganta e é deixada abaixo do nível do palato mole, de modo que possa ser utilizada para remover o tampão. A cavidade nasal anterior a esse tampão deve ser firmemente preenchida com gaze com vaselina, e a extremidade nasal do fio é amarrada a um rolo de gaze anterior às narinas para fixar o tampão pós-nasal. O tampão é deixado no local durante 4 a 5 dias. Um antibiótico (p. ex., amoxicilina/clavulanato 875 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias) é indicado para prevenir sinusite e otite média. O tamponamento nasal posterior reduz a PO2 arterial e O2 suplementar é dado enquanto o tampão estiver locado. Esse procedimento é incômodo e, se possível, deve ser evitado.
De vez em quando, a artéria maxilar interna e seus ramos devem ser ligados para controlar o sangramento. As artérias podem ser ligadas com clipes utilizando orientação endoscópica ou microscópica e uma abordagem cirúrgica através do seio maxilar (maxilar interno) ou abordagem endoscópica transnasal (esfenopalatina). Como alternativa, a embolização angiográfica pode ser realizada por radiologista habilidoso. Esses procedimentos, se feitos em tempo hábil, podem encurtar a permanência hospitalar.
Doenças hemorrágicas
Na telangiectasia hereditária hemorrágica (síndrome de Rendu-Osler-Weber), um enxerto de pele parcial (dermatoplastia septal) reduz o número de hemorragias nasais e permite que a anemia seja corrigida. A fotocoagulação a laser (Nd: YAG) pode ser feita na sala de operação. A embolização seletiva também é muito eficaz, particularmente se os pacientes não toleram a anestesia geral ou se a intervenção cirúrgica não foi bem-sucedida. Novos dispositivos endoscópicos tornaram cirurgia transnasal mais eficaz.
O sangue pode ser deglutido em grandes quantidades e, nos pacientes com distúrbios hepáticos graves, deve ser eliminado rapidamente com enemas e laxantes para prevenir encefalopatia hepática. O trato gastrointestinal deve ser esterilizado com antibióticos não absorvíveis (p. ex., neomicina 1 g, por via oral, 4 vezes ao dia) para impedir a digestão do sangue e a absorção de amônia.
Pontos-chave
A maioria das hemorragias nasais é anterior e para com a pressão direta.
Triagem (por história e exame físico) para doenças hemorrágicas é importante.
Sempre perguntar aos pacientes sobre uso de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno ou anticoagulante.
