Os exames pré‑natais quanto à presença de distúrbios genéticos envolvem fazer exames na gestante ou no feto antes do nascimento (durante o pré‑natal) para determinar se o feto tem alguma anomalia, incluindo distúrbios genéticos hereditários ou espontâneos. Exames preventivos não invasivos (por exemplo, ultrassom ou exames de sangue) costumam ser realizados primeiro e, se os resultados estiverem alterados, a gestante pode decidir se quer ou não realizar exames invasivos. Exames invasivos, tais como a biópsia das vilosidades coriônicas, amniocentese e amostragem percutânea de sangue umbilical, usam uma amostra do ácido desoxirribonucleico (DNA) do feto e são mais exatos. No entanto, eles podem envolver um baixo risco de perder a gravidez ou de ocorrer danos ao feto.
O ultrassom costuma fazer parte do cuidado pré-natal de rotina. No caso de outros exames não invasivos ou invasivos quanto à presença de anomalias genéticas fetais ou defeitos congênitos, os futuros pais devem discutir quão exato é o exame e os eventuais riscos com o profissional de saúde. Exames não invasivos, tais como o ultrassom, geralmente não têm riscos diretos, mas se o resultado for falsamente positivo (o resultado está alterado, mas o bebê não tem uma anomalia), isso pode levar os pais a fazerem exames invasivos, que têm algum risco.
Os pais devem ponderar os riscos em relação aos benefícios de fazer um exame e de saber se o bebê tem uma anomalia. Por exemplo, eles devem pensar se o fato de não saber o resultado do exame lhes causaria ansiedade. Eles devem pensar sobre como usariam as informações se descobrissem que o bebê tem uma anomalia. Eles devem considerar se realizariam um aborto ou não. Se não fariam, devem considerar se ainda desejam saber sobre uma anomalia antes do nascimento (por exemplo, para preparem-se psicologicamente) ou se saber apenas causaria sofrimento. Para alguns pais, os riscos superam os benefícios de saber se o bebê sofre de alguma anomalia cromossômica; então, eles optam por não fazer os exames.
Alguns distúrbios genéticos que podem ser detectados antes do nascimento
Distúrbio | Incidência | Padrão de hereditariedade |
|---|---|---|
Um em cada 3.300 bebês que nascem de mulheres brancas nos Estados Unidos Um em cada 15.300 bebês que nascem de mulheres negras nos Estados Unidos Um em cada 32.000 bebês que nascem de mulheres asiático-americanas nos Estados Unidos | Autossômico recessivo | |
Hiperplasia adrenal congênita | Um em cada 10.000 a 15.000 bebês | Autossômico recessivo |
Um em cada 5.000 a 6.000 bebês do sexo masculino | Recessivo ligado a X | |
Um em cada 8.500 bebês do sexo masculino | Recessivo ligado a X | |
Varia muito por grupo étnico e racial | Autossômico recessivo | |
Um em cada 4.000 bebês do sexo masculino Um em cada 8.000 bebês do sexo feminino | Dominante ligado a X | |
Doença do rim policístico (tipo adulto) | Um em cada 1.000 bebês | Autossômica dominante |
Um em cada 400 bebês que nascem de mulheres negras nos Estados Unidos | Autossômico recessivo | |
Um em cada 3.600 bebês que nascem de pessoas com ascendência judia asquenaz ou canadense francesa Um em cada 400.000 bebês de outros grupos | Autossômico recessivo |
Exames pré-natais não invasivos para detectar anomalias genéticas
Vários tipos de exames não invasivos foram desenvolvidos para tentar detectar determinadas anomalias no feto. Exames atuais ou combinações de exames são feitos para tentar detectar a presença de
Anomalias cromossômicas, incluindo a trissomia 21 (síndrome de Down), a trissomia 13 e a trissomia 18
Defeitos do tubo neural, tais como espinha bífida
Às vezes, mais de um tipo de exame precisa ser feito, pois nem todos os exames detectam tanto anomalias cromossômicas como defeitos do tubo neural.
Exames pré-natais não invasivos são exames de triagem, o que significa que um resultado alterado levanta a preocupação de que um feto pode ter uma anomalia, mas o resultado não fornece informações definitivas. Se o exame estiver alterado, os futuros pais podem optar por realizar um exame pré-natal invasivo para confirmar que o feto tem de fato uma anomalia. Exames não invasivos não trazem nenhum risco para o feto ou gravidez e podem incluir:
Exame de sangue (usando o sangue da mãe) para DNA fetal
Exames de sangue (usando o sangue da mãe) quanto à presença de algumas substâncias (denominados marcadores séricos), tais como a alfafetoproteína ou a gonadotrofina coriônica humana
Um ultrassom para medir uma região específica do feto (por exemplo, o espaço cheio de líquido perto da nuca do feto, um exame denominado translucência nucal fetal)
Durante a gestação, algumas substâncias passam do feto para a mãe e podem ser analisadas por meio de exames de sangue na mãe. Isso inclui um pouco de DNA fetal. Além disso, no caso de algumas anomalias fetais, o feto produz níveis anômalos de determinados marcadores séricos.
Os médicos costumam oferecer os exames de sangue para detectar a presença de anomalias fetais como parte dos cuidados pré-natais de rotina. Contudo, alguns futuros pais decidem não fazer nenhum exame.
Às vezes, os futuros pais decidem pular esses exames não invasivos e prosseguir diretamente para os exames genéticos pré-natais invasivos (tais como a biópsia das vilosidades coriônicas ou a amniocentese), sobretudo se o casal tiver um risco maior de ter um bebê com uma anomalia genética.
Se a gravidez for alcançada por meio de fertilização in vitro, às vezes é possível diagnosticar distúrbios genéticos antes de o ovo ser transferido da placa de Petri para o útero (um exame denominado diagnóstico genético pré-implantacional). (Consulte também Considerações gerais sobre doenças cromossômicas e genéticas e Considerações gerais sobre defeitos congênitos.)
Futuros pais devem se lembrar que os exames preventivos nem sempre são exatos. Os exames de triagem às vezes não detectam anomalias ou podem indicar a presença de anomalias que não estão presentes.
Exame de triagem de DNA livre de células
Um método comum de triagem quanto à presença de anomalias cromossômicas fetais, incluindo a síndrome de Down, a trissomia 18 e a trissomia 13 é a análise do DNA livre de células (cfDNA) no sangue da mãe, que pode ser feito já na 10ª semana de gestação. Nesse exame, são analisados pequenos fragmentos do DNA do feto que estão presentes em quantidades minúsculas no sangue da mãe. As taxas de detecção que usam essa tecnologia são mais altas que a maioria dos outros métodos não invasivos.
Exame de triagem para marcadores séricos
A análise do sangue da mãe quanto à presença de marcadores séricos pode detectar anomalias cromossômicas, defeitos do tubo neural ou ambos.
A escolha de qual exame de marcadores séricos deve ser usado pode depender da época (obter resultados de exames no início da gravidez), de outras preferências dos futuros pais ou de qual exame uma clínica ou hospital costuma usar. Marcadores importantes incluem os seguintes:
Alfafetoproteína: Uma proteína produzida pelo feto
Proteína A plasmática associada à gravidez (PAPP-A): Uma proteína produzida pela placenta
Estriol: Um hormônio formado a partir de substâncias produzidas pelo feto
Gonadotrofina coriônica humana: Um hormônio produzido pela placenta
Inibina A: Um hormônio produzido pela placenta
A triagem de marcadores séricos pode incluir várias combinações de exames. Os marcadores costumam ser medidos entre a 10ª e a 13ª semana de gravidez (triagem do primeiro trimestre). Outros marcadores são medidos entre a 16ª e a 18ª semana de gravidez (triagem do segundo trimestre).
Às vezes, são realizados exames séricos juntamente com um exame que mede a translucência nucal fetal. Com esse exame, o médico usa o ultrassom para examinar um espaço cheio de líquido próximo à nuca do feto.
Exames para defeitos do tubo neural
O nível de alfafetoproteína no sangue é geralmente medido em todas as gestantes, caso outros exames não incluam esse marcador (p. ex., algumas opções de marcadores séricos no primeiro trimestre, biópsia das vilosidades coriônicas ou amniocentese). Níveis elevados podem indicar um risco maior de ter
Um bebê com defeito do tubo neural do cérebro (por exemplo, anencefalia) ou da medula espinhal (por exemplo, espinha bífida)
Os níveis de alfafetoproteína também podem estar elevados por outros motivos, incluindo
Um bebê com defeito congênito da parede abdominal
Complicações mais tarde na gravidez, como aborto espontâneo ou um recém-nascido pequeno para a idade gestacional (pequeno para quanto tempo a gravidez durou) ou morte do feto
Um ultrassom será realizado se os exames de sangue detectarem níveis alterados de alfafetoproteína na gestante.
Uma amniocentese é um exame invasivo que é realizado caso sejam necessários mais exames. Ela permite ao médico medir a concentração de alfafetoproteína no líquido que envolve o feto (líquido amniótico), para analisar os cromossomos do feto e determinar se o líquido amniótico contém uma enzima chamada acetilcolinesterase. Conhecer a concentração de alfafetoproteína e saber se a acetilcolinesterase está presente ajuda o médico a avaliar melhor o risco de ter um defeito de tubo neural ou outra anomalia.
Uma concentração elevada de alfafetoproteína ou a presença de acetilcolinesterase no líquido amniótico sugere a existência de
Defeito do tubo neural
Uma anomalia em outra estrutura, como no esôfago, rins ou parede abdominal
Um nível elevado de alfafetoproteína mais acetilcolinesterase no líquido amniótico indica um risco elevado de apresentar
Um defeito do tubo neural, como anencefalia ou espinha bífida
Ultrassonografia
O ultrassom costuma ser realizado como exame de rotina durante a gestação. Ela não possui riscos conhecidos para a mãe ou para o feto. O ultrassom pode ser usado para o seguinte:
Indicar se o feto está vivo
Determinar se há mais de um feto
Confirmar a idade do feto (idade gestacional)
Localizar a placenta
No segundo trimestre, detectar determinados defeitos congênitos estruturais óbvios, incluindo do cérebro, medula espinhal, coração, rins, estômago, parede abdominal e ossos, alguns dos quais podem indicar um maior risco de haver uma anomalia cromossômica no feto
Um ultrassom pode ser usado para avaliar o feto quando o resultado do exame de sangue pré-natal da gestante estiver alterado ou ela tiver histórico familiar de defeitos congênitos (tais como defeitos congênitos do coração ou fenda labial ou fenda palatina). No entanto, resultados normais não garantem que o feto não terá nenhuma anomalia, uma vez que nem todas as anomalias podem ser detectadas. Ainda é possível haver determinados quadros clínicos, tais como defeitos do tubo neural. O resultado do ultrassom pode sugerir a presença de anomalias cromossômicas no feto, mas o ultrassom não consegue identificar o problema específico. Nesses casos, talvez uma amniocentese seja recomendada.
Um ultrassom direcionado, usando equipamento de alta resolução, pode ser realizado em alguns centros especializados. Ele fornece mais detalhes e pode ser mais exato que o ultrassom padrão, sobretudo para defeitos congênitos pequenos. O ultrassom direcionado realizado durante o segundo trimestre pode ajudar a estimar o risco de ter uma anomalia cromossômica. O ultrassom direcionado tem como objetivo identificar determinados defeitos congênitos estruturais que indicam um maior risco de ter uma anomalia cromossômica. Esse exame também consegue detectar variações nos órgãos que não afetam a função, mas que podem indicar um maior risco de ter uma anomalia cromossômica. Porém, resultados normais não significam necessariamente que não existe o risco de ter uma anomalia cromossômica.
Exames invasivos para diagnóstico pré-natal
Vários procedimentos podem ser usados para analisar diretamente o material genético fetal quanto à presença de anomalias genéticas e cromossômicas. Esses exames são invasivos (ou seja, exigem inserção de um instrumento no corpo) e trazem um risco levemente maior de causar aborto espontâneo ou lesão ao feto.
Amniocentese
Um dos procedimentos mais comuns para detectar anomalias antes do nascimento é a amniocentese. Ela costuma ser oferecida a mulheres com mais de 35 anos de idade, porque elas têm um risco maior de ter um feto com anomalias cromossômicas que mulheres mais jovens. Contudo, muitos médicos oferecem este exame a todas as gestantes e toda gestante pode solicitá-lo, mesmo se o seu risco não for maior que o normal.
Nesse procedimento, uma amostra do líquido que envolve o feto (líquido amniótico) é coletada e analisada. A amniocentese costuma ser feita às 15 semanas de gravidez ou depois. O líquido contém células que se soltaram do feto. Essas células são cultivadas em laboratório para que os seus cromossomos possam ser analisados. A amniocentese permite ao médico medir a concentração de alfafetoproteína (uma proteína produzida pelo feto) no líquido amniótico. Essa medida indica, de forma mais confiável, se o feto possui algum defeito cerebral ou da medula espinhal do que medir essa concentração no sangue da mulher.
Detecção de anomalias antes do nascimento
A biópsia das vilosidades coriônicas e a amniocentese são utilizadas para detectar anomalias no feto. Durante ambos os procedimentos, o ultrassom é utilizado para guiá-los. Na biópsia das vilosidades coriônicas, extrai-se uma amostra do velo coriônico (parte da placenta) usando um de dois métodos. No método transcervical, o médico insere um tubo fino e flexível (cateter) através da vagina e do colo do útero até a placenta. No método transabdominal, o médico insere uma agulha através da parede abdominal até a placenta. Nos dois métodos, uma amostra da placenta é obtida por sucção com uma seringa e analisada. Na amniocentese, o médico insere uma agulha pela parede abdominal até o líquido amniótico. Uma amostra do líquido é coletada para análise. |
Antes do procedimento, é feito um ultrassom para avaliar o coração do feto, confirmar o tempo de gravidez, localizar a placenta e o líquido amniótico e determinar quantos fetos estão presentes.
O médico insere uma agulha pela parede abdominal até o líquido amniótico. Às vezes é usado um anestésico local para dessensibilizar a área. Durante o procedimento, é realizado um ultrassom que permite monitorar o feto e guiar a agulha para o lugar correto. O líquido é extraído e a agulha é removida.
Às vezes o líquido amniótico contém sangue do feto. Esse sangue pode aumentar a concentração de alfafetoproteína, tornando os resultados difíceis de interpretar.
Se as mulheres tiverem sangue Rh negativo, elas recebem imunoglobulina Rho(D) depois do procedimento para prevenir a produção de anticorpos contra o fator Rh. Quando uma mulher com sangue Rh negativo está grávida de um feto com sangue Rh positivo (um quadro clínico denominado incompatibilidade de Rh), é possível que ela produza esses anticorpos caso o sangue do feto entre em contato com seu sangue, como pode ocorrer durante uma amniocentese. Esses anticorpos podem causar problemas em um feto com sangue Rh positivo. A injeção não é necessária se o pai também tiver sangue Rh negativo, porque, nesse caso, o feto também terá sangue Rh negativo.
A amniocentese raramente causa problemas para a mulher ou o feto. O seguinte pode ocorrer:
Dor: Algumas mulheres sentem-se levemente doloridas por uma ou duas horas depois.
Manchas de sangue ou vazamento de líquido amniótico da vagina: Aproximadamente 1% a 2% das mulheres têm esses problemas, mas eles não duram muito e, em geral, cessam sem tratamento.
Aborto espontâneo: A chance de aborto espontâneo devido à amniocentese é de um em cada 500 ou mil casos.
Ferimentos ao feto com a agulha: Esses ferimentos são muito raros.
Geralmente, a amniocentese pode ser realizada independentemente de a mulher estar grávida de gêmeos ou mais fetos.
Biópsia das vilosidades coriônicas
Na biópsia das vilosidades coriônicas, o médico coleta uma pequena amostra das vilosidades coriônicas, que são pequenas projeções que fazem parte da placenta. Esse procedimento é usado para diagnosticar alguns distúrbios no feto, geralmente entre a 10ª e a 12ª semana de gravidez.
Diferentemente da amniocentese, a biópsia das vilosidades coriônicas não permite ao médico obter uma amostra do líquido amniótico. Consequentemente, o médico não consegue medir a concentração de alfafetoproteína no líquido amniótico para verificar a presença de defeitos no cérebro ou na medula espinhal (defeitos do tubo neural). É possível que o médico sugira que uma amniocentese ou exames de sangue para dosar a alfafetoproteína sejam realizados em estágios mais avançados da gravidez para verificar a presença desses defeitos.
A vantagem principal da biópsia das vilosidades coriônicas é que os resultados ficam disponíveis muito antes na gravidez do que com a amniocentese. Assim, se não for detectada qualquer anomalia, a ansiedade do casal pode ser aliviada mais rapidamente. Se for detectada uma anomalia em uma fase inicial, podem ser utilizados métodos mais simples e seguros de encerrar a gravidez. Além disso, a detecção precoce de uma anomalia pode dar ao casal mais tempo para se prepararem para o nascimento de uma criança com necessidades médicas especiais.
Antes de realizar a biópsia das vilosidades coriônicas, é feito um ultrassom para determinar se o feto está vivo, confirmar o tempo de gravidez, verificar anomalias óbvias e localizar a placenta.
Uma amostra das vilosidades coriônicas pode ser removida pelo colo do útero (por via transcervical) ou através da parede abdominal (por via transabdominal).
Pelo colo do útero: A mulher deita-se sobre as costas com os quadris e os joelhos flexionados, em geral apoiados por um suporte para tornozelos ou joelhos, como em um exame pélvico. O médico insere um tubo fino e flexível (cateter) através da vagina e do colo do útero até a placenta. Para a maioria das mulheres, a sensação do procedimento assemelha-se à de um exame de Papanicolau, embora algumas mulheres considerem-no mais incômodo. Este método não pode ser usado em mulheres que têm uma infecção genital ativa (como herpes genital herpes ou gonorreia).
Através da parede abdominal: O médico anestesia uma área da pele sobre o abdômen e insere uma agulha através da parede abdominal até a placenta. A maioria das mulheres não considera esse procedimento doloroso, mas, para algumas mulheres, a área sobre o abdômen fica levemente dolorida por aproximadamente uma hora ou duas depois.
Tanto em um como em outro procedimento, o médico usa o ultrassom para guiá-lo durante a inserção do cateter ou da agulha e coletar por sucção a amostra de tecido em uma seringa. A amostra é então enviada para análise. Muitas mulheres têm perdas leves de sangue por um ou dois dias após estes procedimentos.
Depois da biópsia das vilosidades coriônicas, mulheres com sangue Rh negativo sem anticorpos contra o fator Rh recebem uma injeção de imunoglobulina Rho(D) para evitar que produzam anticorpos contra o fator Rh. Quando uma mulher com sangue Rh negativo está grávida de um feto com sangue Rh positivo (um quadro clínico denominado incompatibilidade de Rh), é possível que ela produza esses anticorpos caso o sangue do feto entre em contato com seu sangue, como pode ocorrer durante uma biópsia das vilosidades coriônicas. Esses anticorpos podem causar problemas ao feto. A injeção não é necessária se o pai também tiver sangue Rh negativo, porque, nesse caso, o feto também terá sangue Rh negativo.
Os riscos da biópsia das vilosidades coriônicas são parecidos com os da amniocentese. O risco mais comum é o de aborto espontâneo, que ocorre em aproximadamente um em cada 500 procedimentos.
Em casos raros, o diagnóstico genético é incerto após uma biópsia das vilosidades coriônicas e talvez seja necessária uma amniocentese. Em geral, a exatidão de ambos os procedimentos é semelhante.
Amostragem percutânea de sangue umbilical
Na amostragem percutânea (através da pele) de sangue umbilical, o médico primeiro aplica um anestésico a uma área da pele sobre o abdômen. Depois disso, o médico insere, guiado por ultrassom, uma agulha através da parede abdominal e do útero no cordão umbilical. Uma amostra do sangue do feto é coletada e analisada e a agulha é removida. A amostragem percutânea de sangue umbilical é um procedimento invasivo. Ele pode causar o aborto espontâneo em aproximadamente um em cada 100 procedimentos.
Antigamente, a amostragem percutânea de sangue umbilical era utilizada quando era necessária uma análise cromossômica rápida, sobretudo perto do final da gravidez caso o ultrassom tivesse detectado anomalias no feto. Contudo, atualmente esse procedimento é raramente utilizado para esta finalidade. Em vez disso, o médico analisa os genes nas células do líquido amniótico (obtidas durante uma amniocentese) ou ele analisa parte da placenta (obtida durante uma biópsia das vilosidades coriônicas). Esses exames são menos perigosos e oferecem resultados mais rapidamente.
Atualmente, a amostragem percutânea de sangue umbilical é feita ocasionalmente quando o médico suspeita que o feto tem anemia. Se o feto tiver anemia grave, é possível fazer uma transfusão de sangue ao feto através da agulha enquanto ela ainda está inserida no cordão umbilical.
Exame genético pré-implantacional
Se a gravidez for alcançada por meio de fertilização in vitro (tubo de ensaio), às vezes, o médico consegue diagnosticar distúrbios genéticos no embrião antes de ele ser transferido para o útero. O exame genético pré-implantacional exige experiência técnica e é caro. Esses exames são usados principalmente para futuros pais com um alto risco de ter um bebê com determinados distúrbios genéticos (por exemplo, fibrose cística) ou anomalias cromossômicas. Contudo, novas técnicas podem reduzir o custo e fazer com que os exames sejam disponibilizados mais amplamente.
Mais informações
Os seguintes recursos em inglês podem ser úteis. Vale ressaltar que O MANUAL não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American College of Obstetricians and Gynecologists: Genetic Disorders: Esse site da internet oferece a definição de genes e cromossomos e presta informações básicas sobre hereditariedade, o risco de ter um bebê com um defeito congênito e exames para anomalias genéticas e cromossômicas.
