Formam um grupo heterogêneo de distúrbios envolvendo a proliferação monoclonal maligna das células linfoides nos locais linforreticulares, incluindo linfonodos, medula óssea, baço, fígado e o trato gastrointestinal. Os sintomas de apresentação normalmente incluem linfadenopatia periférica. No entanto, alguns pacientes se apresentam sem linfadenopatia, mas com linfócitos anormais na circulação. É provável que a doença esteja disseminada no momento da apresentação, e o diagnóstico geralmente se baseia em biópsia de linfonodo ou medula óssea, ou ambas. As estratégias de tratamento podem incluir observar e aguardar, quimioterapia, fármacos alvo (p. ex., inibidores da quinase) e imunoterapias (p. ex., anticorpos monoclonais, células T do receptor quimérico de antígeno); ocasionalmente, adiciona-se radioterapia. Com poucas exceções, geralmente reserva-se o transplante de células-tronco para pacientes com linfomas agressivos após remissão incompleta ou recidiva.
(Ver também Visão geral dos linfomas.)
O linfoma não Hodgkin é mais comum que o linfoma de Hodgkin. É o 6º tipo de câncer mais comum nos Estados Unidos e representa 4% de todos os novos tumores nos Estados Unidos a cada ano e 3% de todas as mortes por câncer. Mais de 80.000 novos casos são diagnosticados anualmente em todas as faixas etárias e há cerca de 20.000 mortes (1). O linfoma não Hodgkin não é uma doença, mas, em vez disso, uma categoria de câncer linfocitário com alguns subgrupos divididos primordialmente em tipo agressivo ou indolente. A incidência aumenta com a idade.
Referência geral
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 2023;73(1):17-48. doi:10.3322/caac.21763
Etiologia dos linfomas não Hodgkin
A causa do linfoma não Hodgkin é desconhecida, embora, como nas leucemias, evidências substanciais sugiram uma causa viral (p. ex., vírus de linfoma-leucemia de células T humanas, vírus de Epstein-Barr, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, HIV, herpesvírus humano 8) em alguns casos. Infecção por Helicobacter pylori também aumenta o risco de linfoma.
Os pacientes com maior risco de linfoma não Hodgkin são aqueles com
Imunodeficiência secundária (p. ex., quando induzido por imunossupressores, como aqueles utilizados em doenças reumáticas sistêmicas e após transplante de órgão sólido)
Condições autoimunes (p. ex., artrite reumatoide, síndrome de Sjogren)
Inflamação crônica e hiperplasia linfonodal reativa
Possivelmente, exposição a certos produtos químicos (p. ex., alguns herbicidas e inseticidas)
Linfoma não Hodgkin é um dos mais comuns câncer em pacientes com infecção pelo HIV, e alguns pacientes com HIV apresentam linfoma. Pacientes com linfoma não Hodgkin geralmente devem ser submetidos a testes de HIV e hepatite.
Os fatores genéticos parecem desempenhar algum papel. Certos polimorfismos de um único nucleotídeo aumentam o risco de linfoma. Os pacientes com parentes de primeiro grau com linfoma de Hodgkin ou não Hodgkin têm maior risco de linfoma não Hodgkin.
Fisiopatologia dos linfomas não Hodgkin
A maioria dos linfomas não Hodgkin provém de células B; o restante é de linfócitos T ou células natural killer. O estágio da diferenciação linfocitária no qual ocorre o evento oncogênico determina o quadro clínico e o desfecho da doença.
A maioria dos linfomas é linfonodal com comprometimento variável da medula óssea e do sangue periférico, embora alguns linfomas surjam ou envolvam locais extranodais (p. ex., pele, trato gastrointestinal, pulmão, sistema nervoso central). Um quadro semelhante à leucemia com linfocitose periférica e comprometimento da medula óssea pode ocorrer em até 50% das crianças e cerca de 20% dos adultos com alguns tipos de linfoma não Hodgkin.
Há hipogamaglobulinemia causada pela diminuição progressiva da produção de imunoglobulinas em 15% dos pacientes no momento do diagnóstico. A hipogamaglobulinemia aumenta o risco de infecção bacteriana grave e os pacientes podem exigir imunoglobulina IV para repor as imunoglobulinas deficientes.
Dicas e conselhos
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Classificação dos linfomas não Hodgkin
A classificação patológica do linfoma não Hodgkin continua a evoluir, refletindo novas descobertas sobre as células originárias e as bases biológicas dessas doenças heterogêneas. Desde 2022, existem 2 sistemas de classificação: a 2022 WHO Classification (1) e a 2022 International Consensus Classification (2). Ambos os sistemas incorporam elementos de morfologia, imunofenótipo, informação genética e padrões clínicos para subdividir e classificar doenças em entidades distintas com relevância clínica.
Os linfomas não Hodgking também são comumente categorizados como indolentes ou agressivos:
Indolentes: progridem lentamente e respondem ao tratamento, mas tipicamente não são curáveis pelas estratégias convencionais
Agressivos: rapidamente progressivos, mas respondem à quimioterapia e, geralmente, são curáveis
Nas crianças, o linfoma não Hodgkin quase sempre é agressivo. Os linfomas foliculares e outros linfomas indolentes são incomuns. O tratamento dos linfomas agressivos (Burkitt, células B grandes difusas e linfoma linfoblástico) apresenta preocupações especiais, incluindo envolvimento do trato gastrointestinal (em particular no íleo terminal); disseminação meníngea (requerendo profilaxia ou tratamento do líquido cefalorraquidiano); e outros locais de envolvimento preocupante (como testículos ou cérebro). Além disso, como esses linfomas são potencialmente curáveis, os efeitos adversos do tratamento, assim como os desfechos, devem ser considerados, como os riscos tardios de neoplasia secundária, sequelas cardiorrespiratórias, preservação da fertilidade e consequências relativas ao desenvolvimento.
Referências sobre classificação
1. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms [published correction appears in Leukemia 2023 Sep;37(9):1944-1951]. Leukemia 2022;36(7):1720-1748. doi:10.1038/s41375-022-01620-2
2. Campo E, Jaffe ES, Cook JR, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee [published correction appears in Blood 2023 Jan 26;141(4):437]. Blood 2022;140(11):1229-1253. doi:10.1182/blood.2022015851
Sinais e sintomas dos linfomas não Hodgkin
A maioria dos pacientes apresenta
Linfadenopatia periférica assintomática
Linfonodos aumentados podem ter consistência elástica e discreta, e mais tarde coalescem formando massas. Os linfonodos comprometidos geralmente são indolores, diferentemente dos linfonodos dolorosos que costumam cursar com as infecções virais. Em alguns pacientes o comprometimento linfonodal é localizado, mas a maioria dos pacientes tem várias regiões atingidas. O exame físico inicial deve procurar cuidadosamente linfonodos nas regiões cervicais, axilares, inguinais e femorais.
Em alguns pacientes, linfonodos mediastinais e retroperitoneais aumentados pressionam estruturas vizinhas, levando aos sintomas. Os mais importantes são
Compressão da veia cava superior (VCS): dispneia e edema de face (síndrome da VCS)
Compressão da árvore biliar externa: icterícia
Compressão dos ureteres: hidronefrose
Obstrução intestinal: vômitos e obstipação
Interferência na drenagem linfática: quilotórax ou ascite quilosa ou linfedema de membro inferior
Há comprometimento da pele em alguns linfomas não Hodgkin. O linfoma não Hodgkin de células B pode atingir o couro cabeludo (linfoma não Hodgkin folicular) ou nos membros inferiores (grandes células), tipicamente causando nódulos eritematosos ligeiramente elevados. No linfoma não Hodgkinde células T cutâneas, as lesões da pele podem ser eritema difuso não palpável ou pápulas, placas ou tumores distintos. Em pacientes com pele escura, o eritema pode ser sutil.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Em alguns pacientes, sintomas sistêmicos (p. ex.: fadiga, febre, sudorese noturna, perda ponderal) podem ser as primeiras manifestações, mais comumente nos linfomas agressivos. Os pacientes podem não ter percebido a linfadenopatia ou não ter doença externa palpável; para esses pacientes é necessário fazer TC ou tomografia com emissão de pósitrons (positron emission tomography [PET]) para descobrir a (s) lesão (ões).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A anemia se manifesta inicialmente em alguns pacientes e com o tempo se desenvolve em muitos. Pode ser causada por
Sangramento devido a linfoma gastrointestinal, com ou sem baixos níveis de plaquetas
Hemólise por hiperesplenismo ou anemia hemolítica positiva por Coombs
Infiltração na medula óssea por linfoma
Supressão da medula óssea decorrente de quimioterapia ou radioterapia
Função suprimida da medula óssea relacionada à inflamação crônica
Manifestações de alguns linfomas específicos
Leucemia-linfoma de células T do adulto, que está associado ao vírus linfotrópico T humano 1 (HTLV-1) tem curso clínico fulminante com infiltrados cutâneos, linfadenopatia, hepatosplenomegalia e leucemia. As células leucêmicas são células T malignas, muitas com núcleo convoluto. A hiperpotassemia se desenvolve muitas vezes relacionada mais aos fatores humorais do que à invasão óssea direta.
O Linfoma de grandes células anaplásicas pode causar lesões cutâneas rapidamente progressivas, adenopatia e lesões viscerais. Essa doença pode ser confundida com linfoma de Hodgkin ou carcinoma metas-tático indiferenciado.
Diagnóstico dos linfomas não Hodgkin
Biópsia de linfonodos
Frequentemente, biópsia e aspirado unilateral da medula óssea
FDG-PET/TC do tórax, abdome e pelve para estadiamento
RM de crânio e/ou medula espinal em caso de sintomas neurológicos
Assim como ocorre no linfoma de Hodgkin, geralmente suspeitar de linfoma não Hodgkin nos pacientes com
Linfadenopatia indolor
Adenopatia detectada por radiografia ou TC do tórax feita por outros motivos
A linfadenopatia indolor também pode resultar de mononucleose infecciosa, toxoplasmose, citomegalovírus, infecção primária pelo HIV ou leucemia aguda.
Achados similares na radiografia do tórax podem ser decorrentes de carcinoma pulmonar, sarcoidose ou tuberculose.
Com menos frequência, os pacientes são detectados após a descoberta da linfocitose periférica no hemograma completo realizado em decorrência dos sintomas não específicos. Nesses casos, o diagnóstico diferencial engloba a leucemia, a infecção pelo vírus de Epstein-Barr e a síndrome de Duncan (síndrome linfoproliferativa ligada ao X).
Os exames complementares necessários para fazer o diagnóstico são seguidos pelos exames para completar o estadiamento e avaliar a etiologia e o prognóstico (1).
Exames diagnósticos
Fazer biópsia de linfonodos aumentados. Se um nódulo for palpável, inicialmente nenhuma imagem é necessária, embora a TC ou a ultrassonografia possam ser necessárias para planejar adequadamente os testes subsequentes.
Se for fácil palpar a lesão, é preferível fazer biópsia aberta. Se a lesão estiver no pulmão ou no abdome, uma biópsia percutânea (agulha de calibre 18 a 20) feita com orientação por TC ou ultrassonografia muitas vezes pode obter uma amostra adequada para o diagnóstico. A biópsia por agulha fina (percutânea ou broncoscópica) frequentemente não produzirá uma amostra adequada do tecido, sobretudo para o diagnóstico inicial; a biópsia percutânea é preferida se considerada segura.
As amostras de biópsia devem ser avaliadas por um patologista com experiência em diagnóstico de linfoma para que a classificação do linfoma seja feita corretamente. Se essa revisão não estiver disponível localmente, deve-se enviar as lâminas para um laboratório de referência com experiência em hematopatologia. A classificação adequada do linfoma não Hodgkin é fundamental para o planejamento do tratamento. Linfomas não Hodgkin são potencialmente curáveis, mas sem o diagnóstico preciso, o tratamento ideal não pode ser escolhido.
O critério histológico na biópsia inclui destruição da arquitetura do linfonodo normal e invasão da cápsula e da gordura adjacente por células neoplásicas características.
Estudos de imunofenotipagem (utilizando imuno-histoquímica ou citometria de fluxo) para determinar a origem da célula são de grande valor para identificar os subtipos específicos e ajudam a definir o prognóstico e o tratamento; esses estudos também podem ser realizados em células periféricas, se presentes, mas normalmente essas colorações são aplicadas a tecidos fixados em formol e embebidos em parafina.
A demonstração do antígeno leucocitário comum CD45 pela imunoperoxidase descarta o carcinoma metastático, que, com frequência, está presente no diagnóstico diferencial de cânceres “indiferenciados”. O teste para antígenos leucocitários comuns, na maioria dos estudos de marcadores de superfície, e reorganização do gene (para documentar clonalidades da célula B ou da célula T) pode ser feito nos tecidos fixados. Citogenética e citometria de fluxo requerem tecido fresco.
O sequenciamento de última geração pode ter significado diagnóstico ou prognóstico nos casos de linfoma não Hodgkin e pode ser realizado em tecidos frescos ou fixados (dependendo do estudo).
Testes de estadiamento
Depois que o diagnóstico do linfoma é firmado, os testes de estadiamento são feitos.
Recomenda-se a combinação de fluorodesoxiglicose (FDG)-PET/TC de tórax, abdome e pelve. PET/TC revela a localização precisa das lesões, seu tamanho (TC) e o metabolismo do tumor (FDG-PET). Se a combinação FDG-PET/TC não estiver disponível, fazer TC com contraste do tórax, abdome e pelve.
Em geral, realiza-se aspiração e biópsia unilaterais da medula óssea em pacientes com linfoma não Hodgkin. Embora a avaliação da medula possa ter valor diagnóstico, sua utilidade no estadiamento e prognóstico na maioria dos linfomas é menos clara. A avaliação da medula óssea pode ter valor limitado em situações em que o envolvimento da medula é improvável (p. ex., em estágio inicial do linfoma difuso de células B grandes) ou em situações em que os resultados provavelmente não influenciam o tratamento (p. ex., doença em estágio avançado).
Exames para as complicações e prognóstico
Os exames de sangue tipicamente incluem hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos e testes de função renal e hepáticos (incluindo creatinina sérica, bilirrubina, cálcio, AST (aspartato aminotransferase), albumina, fosfatase alcalina e lactato desidrogenase), ácido úrico, microglobulina beta-2 e níveis de vitamina D. Também fazer eletroforese de proteínas séricas com dosagem dos níveis de immunoglobulinas IgG, IgA e IgM.
Fazer outros exames complementares dependendo dos achados (p. ex., RM de encéfalo e/ou medula espinal em caso de sintomas neurológicos). Se os níveis de ácido úrico estão altos, verifica-se o nível sérico de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) porque deficiência de G6PD impede o tratamento com rasburicase, que muitas vezes é administrado para prevenir síndrome de lise tumoral, mas pode causar anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD.
Teste para etiologia
Estadiamento
Após o diagnóstico, o estágio é determinado para guiar o tratamento. O sistema de estadiamento de Lugano comumente utilizado (ver tabela Estadiamento de Lugano do linfoma de Hodgkin e não Hodgkin) incorpora
Sintomas
Achados do exame físico
Resultados dos exames de imagem, como TC do tórax, abdome e pelve e imagem fucional com FDG-PET
Biópsia da medula óssea (em casos selecionados)
Embora o linfoma não Hodgkin em estágio I ocorra, a doença está tipicamente disseminada quando reconhecida pela primeira vez.
Referência sobre diagnóstico
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059–3068, 2014.
Tratamento dos linfomas não Hodgkin
Observar e esperar (linfomas indolentes, em grande parte assintomáticos)
Quimioterapia
Radioterapia (mais comumente em pacientes com doença em estágio limitado e, às vezes, naqueles com doença em estágio avançado)
Imunoterapia (p. ex., anticorpos monoclonais ou conjugados anticorpo-fármaco direcionados a CD20, CD19 ou CD79; anticorpos biespecíficos direcionados a CD20 e CD3; ou células T do receptor de antígeno quimérico [células T CAR])
Fármacos direcionados (p. ex., inibidores da BTK [tirosina quinase de Bruton], inibidores da PI3K [fosfoinositida 3-quinase], inibidores do cereblon, EZH2 [proteína potenciadora do homólogo 2 de zeste], inibidores de XPO1 [exportina 1])
Às vezes transplante de células-tronco hematopoiéticas (autólogas ou alogênicas)
O tratamento varia consideravelmente dependendo do tipo celular, que é muito numeroso para permitir discussão detalhada. Pode-se fazer generalizações em relação à doença limitada versus avançada e agressiva versus indolente. Linfoma de Burkitt e linfomas cutâneos de células T são discutidos separadamente. Para pacientes com linfomas indolentes e nenhum sinal ou sintoma significativo de linfoma, pode-se utilizar uma abordagem "vigiar e esperar" (suspender o tratamento enquanto se monitora atentamente).
Doença limitada (estágios I-II)
Para o linfoma não Hodgkin estágio I linfoma não Hodgkin indolente (incomum porque a maioria dos pacientes tem estágio II a IV no momento do diagnóstico), radioterapia por feixe externo pode ser o único tratamento inicial. A radioterapia regional pode oferecer controle de longo prazo e possível cura para cerca de 40% dos pacientes no estágio I da doença ( 1, 2). Mais comumente, o linfoma não Hodgkin indolente em estágio II é tratado como doença em estágio avançado.
Pode-se tratar linfomas não Hodgkin agressivos de estágio limitado com uma combinação de quimioterapia mais radioterapia ou apenas quimioterapia (mais anticorpos monoclonais anti-CD20 para linfomas de células B).
Doença avançada (estágios II a IV)
Em muitas circunstâncias, trata-se o linfoma não Hodgkin em estágio II como doença em estágio avançado. A maioria dos pacientes com todos os tipos de linfoma não Hodgkin e doença em estágio II a IV é candidata à imunoquimioterapia. Nesses casos, pode-se utilizar a radioterapia para diminuir o número de ciclos de imunoquimioterapia ou fazer o tratamento localizado de resíduos de doença volumosa.
Para linfomas indolentes, o tratamento varia consideravelmente. Como os linfomas indolentes são altamente tratáveis, mas não curáveis de forma confiável, o tratamento inicial pode não ser recomendado para pacientes sem sintomas. Alguns pacientes que não têm sintomas recebem imunoterapia anti-CD20 utilizando apenas rituximabe. Essa estratégia pode postergar a necessidade de quimioterapia mielossupressora, mas a imunoterapia precoce por si só não demonstrou modificar a sobrevida geral. Há indicação de tratar com quimioimunoterapia os pacientes com sinais e sintomas ou doença volumosa que coloca em risco órgãos vitais. Em casos selecionados (p. ex., quimio-refratários com envolvimento limitado da medula óssea), pode-se utilizar o anticorpo anti-CD20 radiomarcado para direcionar a radiação à célula tumoral com potencialmente menos efeitos nos órgãos normais próximos.
Em pacientes com linfomas agressivos de células B (p. ex., célula B grande difusa), a combinação padrão é rituximabe mais ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina (doxorrubicina), vincristina e prednisona (R-CHOP). Espera-se uma resposta completa com regressão da doença em 70 a 80% dos casos, com uma taxa geral de cura de aproximadamente 60 a 70% (3). Esses resultados variam significativamente de acordo com International Prognostic Index (IPI) para classificação de linfomas difusos de células B grandes. Os pacientes livres da doença em ≥ 24 meses a partir do diagnóstico têm expectativa de vida semelhante à da população pareada por idade e sexo. Esse fator chave pode orientar as estratégias de acompanhamento nessa população. Os pacientes podem se beneficiar da adição do conjugado anticorpo-fármaco polatuzumabe vedotina, um conjugado anticorpo-fármaco direcionado contra a proteína CD79b, ao protocolo R-CHOP, como alternativa à vincristina (3).
A abordagem no linfoma não Hodgkin de células T periféricas e linfoma primário do sistema nervoso central é diferente. Nesses pacientes, pode-se oferecer transplante autólogo de células-tronco aos respondedores iniciais antes que ocorra a recidiva, com a intenção de aumentar a probabilidade de cura. No transplante autólogo de células-tronco, obtém-se células-tronco do paciente por leucoferese do sangue periférico, que são transfundidas de volta ao paciente depois de uma dose alta de quimioterapia. Da mesma maneira, em alguns pacientes mais jovens com linfoma de células do manto que responderam à terapia inicial, pode-se realizar o transplante autólogo de células-tronco para prolongar a remissão.
Recidiva do linfoma
Pacientes com linfoma não Hodgkin agressivo sem remissão ao final da terapia ou que apresentam recidiva são tratados com regimes de quimioterapia de segunda linha seguidos por transplante autólogo de células-tronco se forem relativamente jovens e com boa saúde. Em alguns pacientes com risco muito alto de recidiva, bem como naqueles para os quais o transplante autólogo não é viável ou já falhou, as células-tronco de um irmão compatível ou de um doador não relacionado (transplantes alogênicos) podem ser eficazes. Em geral, quanto mais velho o paciente menor a probabilidade de um transplante alogênico ser oferecido por causa da maior incidência de complicações do transplante.
Pacientes com linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) que têm linfoma persistente ou progressão em 12 meses após a conclusão da imunoquimioterapia de primeira linha, bem como aqueles com linfoma persistente apesar de pelo menos 2 linhas de tratamento anteriores podem ser candidatos ao tratamento com células T com receptor de antígeno quimérico (CAR). As células CAR-T são células T (mais comumente células T autólogas) que foram geneticamente modificadas para reconhecer um antígeno tumoral (p. ex., CD19). Após a infusão, são ativadas e expandidas. Aproximadamente 60% dos pacientes que recebem células T CAR como terapia de segunda linha e aproximadamente 30% dos pacientes submetidos à terapia CAR T como tratamento subsequente alcançam uma resposta duradoura com essa terapia (4, 5, 6, 7, 8).
Pacientes não elegíveis para transplante de células-tronco ou células T CAR, ou para os quais esses tratamentos falharam, podem receber tratamento com várias terapias, principalmente para tratamento paliativo. Esses tratamentos variam muito e estão mudando constantemente à medida que novos tratamentos são criados.
Em linfomas indolentes, pode-se tratar os pacientes utilizando uma ampla variedade de estratégias, de acordo com
Fatores relacionados ao linfoma (p. ex., histopatologia, estágio, características moleculares, características imunológicas)
Fatores relacionados ao paciente (p. ex., idade, comorbidades)
O tipo e a resposta à terapia prévia.
Pode-se administrar muitos dos mesmos fármacos utilizados para o tratamento de primeira linha aos pacientes com recaída. Em alguns casos, pode-se repetir o mesmo tratamento se ele foi previamente eficaz e bem tolerado. Ocasionalmente, utilizam-se altas doses de quimioterapia com transplante autólogo de células-tronco em pacientes com linfoma de alto risco (incluindo má resposta à quimioterapia) e, embora a cura permaneça improvável, a remissão pode ser superior àquela obtida quando utilizada apenas terapia paliativa secundária. O transplante alogênico de menor intensidade é uma opção potencialmente curativa para alguns pacientes com linfoma indolente. A taxa de mortalidade dos pacientes submetidos a transplante mieloablativo diminuiu drasticamente.
Complicações do tratamento
Uma complicação imediata da maioria dos tratamentos é a infecção que ocorre durante os períodos de neutropenia. Embora o uso de fatores de crescimento que estimulam a produção de leucócitos tenha ajudado, a infecção continua sendo um problema.
Os efeitos adversos gastrointestinais da quimioterapia podem ser em grande parte aliviados ou prevenidos por programas antieméticos e intestinais.
Os pacientes que recebem antraciclinas têm risco de cardiomiopatia e/ou arritmias.
Após um tratamento bem-sucedido, deve-se encaminhar os pacientes para uma clínica de sobrevida ao câncer para elaborar um plano terapêutico que possa ser implementado pela equipe de atendimento primário do paciente. Esse plano é adaptado às comorbidades do paciente e aos riscos específicos do tratamento que receberam.
Quimioterapia e radioterapia têm complicações tardias. Nos primeiros 10 anos após o tratamento, há risco de mielodisplasia ou leucemia aguda decorrente de lesão da medula óssea por certos agentes quimioterápicos. Após 10 anos, o risco de câncer secundário aumenta, especialmente nos pacientes que receberam radioterapia no tórax.
Referências sobre o tratamento
1. Lo AC, Campbell BA, Pickles T, et al. Long-term outcomes for patients with limited-stage follicular lymphoma: update of a population-based study. Blood 2020;136(8):1006-1010. doi:10.1182/blood.2019004588
2. Wilder RB, Jones D, Tucker SL, et al. Long-term results with radiotherapy for Stage I-II follicular lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(5):1219-1227. doi:10.1016/s0360-3016(01)01747-3
3. Tilly H, Morschhauser F, Sehn LH, et al. Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(4):351-363. doi:10.1056/NEJMoa2115304
4. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL 001): a multicentre seamless design study. Lancet 2020;396(10254):839-852. doi:10.1016/S0140-6736(20)31366-0
5. Abramson JS, Solomon SR, Arnason J, et al. Lisocabtagene maraleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma: primary analysis of the phase 3 TRANSFORM study. Blood 2023;141(14):1675-1684. doi:10.1182/blood.2022018730
5. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(7):640-654. doi:10.1056/NEJMoa2116133
7. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2017;377(26):2531-2544. doi:10.1056/NEJMoa1707447
8. Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2019;380(1):45-56. doi:10.1056/NEJMoa1804980
Prognóstico para linfomas não Hodgkin
O prognóstico varia de acordo com o tipo e estágio do linfoma e os fatores individuais do paciente. Em geral, os pacientes com linfomas de células NK (natural killer)/T periféricas normalmente têm prognóstico pior do que aqueles com linfoma não Hodgkin de células B. Em cada variante do linfoma não Hodgkin, o prognóstico está relacionado com as diferenças na biologia da célula tumoral.
O sistema de classificação prognóstica mais utilizado é o International Prognostic Index (IPI) for diffuse large B-cell lymphoma. Entretanto, utilizar a classificação IPI apenas para o linfoma difuso de grandes células B (LDCBG). Há também sistemas de classificação de linfoma folicular (FLIPI) e linfoma de células do manto (MIPI). Calculadoras on-line também estão disponíveis para estimar o prognóstico de outros tipos de linfoma não Hodgkin.
O IPI considera 5 fatores de risco:
Idade > 60 anos
Estado de mau desempenho (pode ser determinado pela ferramenta Eastern Cooperative Oncology Group tool)
Nível elevado de lactato desidrogenase (LDH)
> 1 local extralinfonodal
Estágio III ou IV
O resultado é pior conforme aumenta o número de fatores de risco. Pacientes sem nenhum fator de risco têm taxa de cura muita alta. A classificação IP original utiliza os 5 fatores como variáveis independentes (p. ex., ou seja, idade acima de 60 anos ou abaixo de 60 anos). Uma modificação, o Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (IPI24), que calcula a probabilidade de eliminação da doença 24 meses a partir do diagnóstico, contém os fatores acima como variáveis contínuas e também considera a contagem absoluta de linfócitos.
Pontos-chave
Os linfomas não Hodgkin são um grupo de neoplasias relacionadas com os linfócitos; variam significativamente em termos de crescimento e resposta ao tratamento.
A doença costuma estar disseminada quando o diagnóstico é feito.
Testes moleculares e genéticos são essenciais para o diagnóstico e tratamento.
Pode-se tratar a doença indolente localizada com radioterapia.
Tratar as doenças mais avançadas (indolente ou agressivo) com imunoterapia, quimioterapia, transplante de células-tronco hematopoiéticas ou uma combinação destes, dependendo do tipo e estágio do linfoma não Hodgkin.
Informações adicionais
O seguinte é um recurso em inglês que fornece informações para médicos e suporte e informações para pacientes. O Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Leukemia & Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: fornece recursos educacionais para profissionais de saúde, bem como informações sobre encaminhamento de pacientes
