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Die Wirbel der Wirbelsäule werden durch knorpelige Scheiben getrennt, die aus einem äußeren Annulus fibrosus und einem inneren Nucleus pulposus bestehen. Wenn degenerative Veränderungen (mit oder ohne Trauma) zu einer Protrusion oder Ruptur des Nukleus durch den Annulus fibrosus im lumbosakralen oder zervikalen Bereich führen, prolabiert der Nukleus nach posterolateral oder posterior in den extraduralen Raum.
Eine Radikulopathie entsteht, wenn ausgetretenes Bandscheibengewebe die Nervenwurzel komprimiert oder irritiert. Die posteriore Protrusion kann das Rückenmark in der Hals-, Brust- oder oberen Lendenwirbelsäule oder der Cauda equina komprimieren, insbesondere in einem angeborenen engen Spinalkanal (Spinalstenose). Im Lumbalbereich betreffen die meisten Bandscheibenrupturen die Nervenwurzeln L5 oder S1.
Bandscheibenvorfälle sind häufig.
Symptome und Anzeichen einer lumbalen Bandscheibenhernie
Bandscheibenvorfälle rufen oft keine Symptome hervor, oder sie können Symptome und Anzeichen im Innervationsgebiet der betroffenen Nervenwurzeln verursachen. Der Schmerz tritt üblicherweise plötzlich auf, und die Rückenschmerzen werden typischerweise durch Ruhe- und Aktivitätsanpassung gelindert. Im Gegensatz dazu beginnen Nervenwurzelschmerzen, die durch einen epiduralen Tumor oder Abszess verursacht werden, schleichender, und die Rückenschmerzen sind oft nachts im Bett schlimmer.
Eine Kompression der Cauda equina führt oft zu Harnverhalt oder Inkontinenz durch den Verlust der Sphinkterfunktion.
Bei Patienten mit lumbosakralem Bandscheibenhernien verstärken Husten, Niesen und Aktivitäten wie Sitzen und Vorwärtsbeugen die Schmerzen.
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Diagnose der lumbalen Bandscheibenhernie
MRT oder CT
Die Diagnose wird in der Regel durch eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung vermutet und durch eine MRT- oder CT-Untersuchung bestätigt.
Die körperliche Untersuchung sollte eine Beurteilung der Kraft, der Empfindung und der Reflexe umfassen. Tests auf Duralspannung sollten ebenfalls durchgeführt werden.
Bei der Untersuchung, wenn der Patient in Rückenlage mit ausgestreckten Beinen liegt, kann das Anheben des Beins Schmerzen verursachen, die sich über den hinteren Oberschenkel bis unter das Knie ausbreiten (Lasègue-Test). Bei einem zentralen Bandscheibenvorfall können die Schmerzen beidseitig auftreten.
Eine Streckung des Knies im Sitzen kann ähnliche Schmerzen verursachen (Test zum Anheben des geraden Beins im Sitzen). Eine Abwandlung dieses Tests, bei der der Patient im Sitzen das Knie streckt und sich in der Taille nach vorne beugt, wobei der Fuß dorsal gebeugt ist, wird als Slump-Test bezeichnet.
Bei einem oberen lumbalen Bandscheibenvorfall (L1-2, L2-3) kann die Streckung des Beins in der Hüfte bei liegendem Patienten Schmerzen verursachen, die in den vorderen Oberschenkel ausstrahlen (Femoraldehnungstest).
Die Achillessehnen- und Patellarsehnenreflexe können vermindert sein oder fehlen.
Mit MRT oder CT kann die Ursache und die genaue Höhe der Läsion identifiziert werden. Selten (d. h., wenn die MRT kontraindiziert und die CT nicht schlüssig ist), ist eine CT-Myelographie notwendig. Die elektrodiagnostische Testung kann helfen, die betroffene Wurzel zu identifizieren, wenn die Schmerzen seit mindestens 2 Wochen bestehen. Ein früherer Test kann zu einer falsch-negativen Untersuchung führen.
Da eine asymptomatische Bandscheibenhernie häufig vorkommt, muss der Kliniker die Symptome und die Befunde der körperlichen Untersuchung sorgfältig mit den MRT-Abnormalitäten korrelieren, bevor invasive Verfahren in Betracht gezogen werden.
Behandlung der lumbalen Bandscheibenhernie
Konservative Behandlung zu Beginn
Invasive Verfahren, manchmal auch chirurgische Eingriffe, wenn die neurologischen Defizite progressiv oder schwerwiegend sind
Da eine Bandscheibenhernie austrocknet und sich innerhalb von 6 bis 9 Monaten resorbiert (1), neigen die Symptome unabhängig von der Behandlung abzuklingen. Bis zu 85% der Patienten mit Rückenschmerzen erholen sich–unabhängig von der Ursache– innerhalb von 6 Wochen ohne Operation (2).
Konservative Behandlung
Die Behandlung eines Bandscheibenvorfalls sollte konservativ sein, es sei denn, die neurologischen Ausfälle sind progressiv oder schwer (3). Schwere oder anstrengende körperliche Aktivitäten sind eingeschränkt, aber Gehen und leichte Aktivitäten (z. B. das Heben von Gegenständen < 2,5 bis 5 kg [etwa 5 bis 10 lb] unter Verwendung korrekter Techniken) sind nach Verträglichkeit erlaubt; längere Bettruhe und Traktion sind nicht indiziert.
Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder andere Analgetika können bei Bedarf zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Wenn die Symptome mit nichtopioiden Analgetika nicht gelindert werden, werden manchmal Kortikosteroide systemisch oder als epidurale Injektion verabreicht; ihre Wirksamkeit bei lumbaler Bandscheibenhernie ist jedoch nicht gut belegt. Darüber hinaus ist die Schmerzlinderung in der Regel bescheiden und bestenfalls vorübergehend (4). Ein Beispiel für ein orales Methylprednisolon-Tapering-Schema, das verwendet werden kann, beginnt mit 24 mg täglich und wird um 4 mg pro Tag verringert, was über 6 Tage hinweg erfolgen soll.
Bei ausgewählten Patienten können Gabapentin und Amitriptylin bei refraktären neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
Physiotherapie und Übungen zu Hause können die Körperhaltung verbessern und die Rückenmuskulatur stärken und somit Bewegungen der Wirbelsäule reduzieren, die die Nervenwurzel weiter reizen oder komprimieren.
Chirurgische Verfahren
Chirurgische Eingriffe sollten in folgenden Fällen in Betracht gezogen werden:
Persistierende oder sich verschlimmernde neurologische Defizite, insbesondere objektive Defizite (z.B. Schwäche, Reflexausfälle) aufgrund von zervikalen oder lumbalen Radikulopathien
Akute Kompression des Rückenmarks oder Cauda-equina-Syndrom
Starke, unerträgliche Nervenwurzelschmerzen oder sensorische Störungen
Eine sofortige chirurgische Untersuchung ist erforderlich, wenn die klinischen Befunde der Rückenmarkskompression mit MRT-Anomalien korrelieren.
Mikroskopische Disskektomie und Laminektomie mit operativer Entfernung des prolabierten Materials sind meist die Methoden der Wahl. Perkutane Zugänge zur Entfernung des vorgewölbten Bandscheibenmaterials werden noch evaluiert.
Die Auflösung von prolabiertem Bandscheibenmaterial durch lokale Chymopapain-Injektionen wird nicht empfohlen.
Läsionen, die akut das Rückenmark oder die Cauda equina komprimieren (und z. B. Inkontinenz oder Harnverhalt verursachen), erfordern eine sofortige chirurgische Abklärung (siehe Diagnose der Rückenmarkkompression).
Literatur zur Behandlung
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Wichtige Punkte
Lumbare Bandscheibenvorfälle sind häufig und betreffen in der Regel die Nervenwurzeln an L5 oder S1.
Da sich die meisten Bandscheibenhernien innerhalb von 6 bis 9 Monaten resorbieren, neigen die Symptome dazu, unabhängig von der Behandlung zu verbessern.
Diagnose basierend auf Anamnese und körperlichen Untersuchungsbefunden und Bestätigung durch MRT oder CT.
Wenn die Symptome plötzlich auftreten und die Rückenschmerzen durch Ruhe gelindert werden, vermuten Sie eine Bandscheibenhernie.
Empfehlen Sie Analgetika, leichte körperliche Betätigung nach Verträglichkeit und Übungen zur Verbesserung der Körperhaltung und Kraft; jedoch bei starken oder sich verschlechternden Schmerzen oder Defiziten ziehen Sie chirurgische Eingriffe in Betracht.
