ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症

HIV感染のリスクが最も高くなる状況は、コンドームを使用しないか誤った方法で使用して、腟または肛門性交を行う場合です。オーラルセックスでもHIV感染の可能性はありますが、腟や肛門での性交に比べると確率は低くなります。

精液や腟分泌液に多量のHIVが含まれている場合や、性器、口、直腸の皮膚や粘膜に小さなものでも裂傷やびらんがある場合に、HIV感染のリスクが増大します。そのため、次のような状況では感染の可能性が非常に高くなります。

• 感染から数週間しか経っていない感染者に接触する場合（この時期の感染者の血液や体液には、多量のHIVが含まれているため）

• 激しい性行為のために性器、口、直腸の皮膚や粘膜が損傷している場合

• 性交する人のいずれかが、ヘルペス感染症や梅毒などの性感染症（STI）にかかっていて、皮膚のびらんや裂傷、または性器の炎症が生じている可能性がある場合

HIVの薬（抗レトロウイルス薬）には、精液や腟分泌液に含まれるHIVの量を減らす効果があります。そのため、この種の薬によるHIV感染症の治療は、感染の可能性を大きく低下させることができます。

性器、口腔、または直腸の粘膜が傷つく可能性のある性行為としては、フィスティング（直腸または腟に手の全体または大部分を挿入する行為）や性具の使用などがあります。

異性間の性交中にHIVに感染するリスクは、若者で高く、その理由の1つとして若者は衝動のコントロールがあまりできず、そのため危険な性行動（複数のセックスパートナーをもつ、コンドームを使用しないなど）をする可能性が高いことが挙げられます。

最近の科学的根拠から、抗レトロウイルス療法によりウイルス量が現在の検出可能なレベルを下回る（ウイルス学的に抑制されている）HIV感染者は、性行為を介してパートナーにウイルスを感染させないことが示されています。

医療従事者がHIVに汚染された注射針を誤って刺した場合、その後できるだけ早急に処置を行わなければ、およそ300分の1の確率で感染が生じます。処置を行った場合は、感染の起きる確率が1500分の1に下がります。針が深く刺さってしまった場合や、中空の針の中にHIVで汚染された血液が入っている場合（採血または違法薬物の注射に使用された針など）は、外側に血液が付着しているだけの場合（切り傷を縫い合わせる針など）よりもリスクが高くなります。

ウイルスで汚染された体液が口や眼に入った場合に感染が起きる確率は、1000分の1未満です。

妊娠可能年齢の多くの女性がHIVに感染した結果として、小児のHIV感染者が増加しています。

HIV感染症は、次の経路を介して感染者の母親からその子どもに伝染する可能性があります。

• 胎盤を通じて胎児に感染

• 分娩時、産道を通過する際に胎児に感染

• 出生後の授乳で乳児に感染

感染した母親が治療を受けていない場合は、子の約25～35％が出生時に感染している可能性があり、そうした母親が授乳する場合、さらに10～15％の新生児が感染する可能性があります。

感染した女性をHIV薬で治療すると、その人から感染が広がるリスクを大幅に下げることができます。感染した妊婦は、第2および第3トリメスター【訳注：第2トリメスターは日本でいう妊娠中期に、第3トリメスターは妊娠後期にほぼ相当】、分娩時、授乳期間に治療を受ける必要があります。帝王切開で出産し、その後数週間にわたって新生児に治療を行うことでもリスクは低下します。

母親が感染している場合、人工乳による授乳を安全かつ妥当な価格で行える国に住んでいるのであれば、母乳による授乳は避けるべきです。しかし、感染症と低栄養が乳児の死因の上位を占め、また安全で妥当な価格の乳児用人工乳が手に入らない国については、世界保健機関（WHO）は母乳による授乳を勧めています。このような状況では、母乳を授乳することで、死に至る感染症を予防できれば、HIVの感染リスクが相殺される可能性があります。

HIV感染者の妊婦の多くがHIV感染症を予防するための治療や薬剤投与を受けているため、エイズになる小児の数は多くの国で減少しています。

現在では、輸血や臓器移植でHIVに感染することはまれになっています。

1985年以降は、ほとんどの先進国で、HIV感染のリスクをなくすために、輸血用に採血されたすべての血液についてHIV検査が行われ、血液製剤も可能な限り加熱されるようになりました。現在、米国において1回の輸血（HIVなどの血液媒介ウイルスの存在に対して注意深くスクリーニング検査が行われています）でHIVに感染するリスクは、およそ200万回に1回未満といわれています。しかし、多くの発展途上国では、血液や血液製剤に対するHIVのスクリーニングが行われていなかったり厳密でなかったりします。そうした地域では、今でも大きなリスクがあります。

感染した提供者の臓器（腎臓、肝臓、心臓、膵臓、骨、皮膚）が感染の事実に気づかれないまま移植に用いられ、HIV感染が広がることもあります。角膜や特別に扱われる特定の組織（骨など）の移植によって、HIVに感染することはめったにありません。

感染している提供者の精液を用いて女性を受精させる場合にも、HIV感染が起きる可能性があります。米国では、このリスクを減らす対策がとられています。現在では、採取した直後の精液は使用されていません。提供者から採取した精液は6カ月以上、凍結保存します。その後、精子を使用する前に、提供者がHIVに感染していないか改めて検査します。

精子ドナーがHIVに感染していることが分かっている場合は、精子の洗浄が精子からHIVを除去するのに効果的です。

血液中のCD4陽性リンパ球の数（CD4陽性細胞数）は、次のことを判定する際に役立ちます。

• 免疫系が感染症を阻止する能力の強さ

• HIVが体に及ぼしている悪影響の大きさ

健康な人の大半では、CD4陽性細胞の数は血液1マイクロリットル当たりおよそ500～1000個です。感染が起こると、通常は最初の数カ月でCD4陽性リンパ球の数が減少します。3～6カ月ほどするとCD4陽性細胞数は安定しますが、治療を行わない限り、緩やかな場合から急速な場合まで、様々な速度で減少し続けるのが通常です。

CD4陽性細胞数が血液1マイクロリットル当たり約200個を下回ると、ニューモシスチス肺炎など、ある種の感染症に対して免疫系が抵抗できなくなります。これらの感染症の大半は、健康な人にはめったにみられません。しかし、免疫機能が低下している人ではよく発生する病気です。そうした感染症は、免疫機能の低下に乗じて発症するため、日和見感染症と呼ばれています。

CD4数が血液1マイクロリットル当たり50個を下回ると、重度の体重減少や失明を急速に引き起こす日和見感染症がさらに発生することがあり、死に至ることが一般的なため、特に危険です。そのような感染症には次のようなものがあります。

• サイトメガロウイルス感染症

• マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス感染症

血液中のHIVの量（具体的にはHIVのRNAの複製数）をウイルス量と呼びます。

ウイルス量は、HIVが増殖する速さを反映します。初期感染時に、ウイルス量は急速に増加します。その後、3～6カ月ほど経過すると、治療をしない場合でさえ、ある程度のところまで低下し、しばらくそのレベルにとどまります（このレベルはセットポイントと呼ばれます）。この量は個人差が大きく、血液1マイクロリットルにつき数百程度の場合もあれば、100万を超える場合もあります。

ウイルス量は、以下の項目の指標にもなります。

• 感染症の伝染しやすさ

• 予想されるCD4陽性細胞数の減少速度

• 症状が現れると予想される時期

ウイルス量のセットポイントが高いほど、CD4陽性細胞数はより速やかに低値（200未満）に下がり、症状の有無にかかわらず、日和見感染症のリスクが高くなります。

治療がうまくいっていれば、ウイルス量は非常に低くなるか、検出できないレベルまで下がります（血液1マイクロリットルにつき約20～40未満）。ただし、不活性（潜伏）状態のHIVはなおも細胞内に存在しており、治療を中止すれば再び増殖し始めて、ウイルス量も増加します。

治療中にウイルス量が増加した場合は、以下のいずれかに該当する可能性があります。

• HIVが薬物療法への耐性を獲得した。

• 患者が処方された薬を服用していない。

• 両方。

HIVの感染が疑われる場合は、スクリーニング検査を行って、HIVの有無を調べます。医師はまた、すべての成人と青年（特に妊婦）に対し、どのようなリスクがあるかにかかわらず、スクリーニング検査を受けることを推奨しています。HIVに感染しているかどうかが心配であれば、誰でも検査を受けることができます。検査の秘密は守られ、しばしば無料で受けられます。

現在の（第4世代）複合的なスクリーニング検査では、HIV感染症を示唆する以下の2つの項目が調べられます。

• HIVに対する抗体

• HIV抗原（p24抗原）

抗体とは、HIVのような特定の異物による攻撃から体を守るために免疫系が作り出すタンパク質です。抗原とは、免疫応答の引き金になる異物のことです。

検査で検出されるだけの量の抗体が体内で作られるには数週間かかるため、ウイルスが体内に侵入してから数週間は、抗体検査を行っても結果が陰性になります（急性HIV感染症の「ウインドウピリオド」と呼ばれます）。しかし、p24抗原検査の結果は、初感染から2週間後には陽性になる可能性があります。この2つを組み合わせた検査は検査室で行われ、速やかに結果が出ます。また、これらをまとめた検査を診療所で行うことも可能です（ベッドサイド検査と呼ばれます）。結果が陽性であれば、HIV-1とHIV-2を区別するための検査と、血液中のHIV RNAの量（ウイルス量）を検出するための検査を行います。

新しい複合的スクリーニング検査では、酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）を用いてHIV抗体を検出し、ウェスタンブロット法などのより正確な別の検査を用いて陽性であることを確認しますが、この方法は従来のスクリーニング検査よりも簡便で、速やかに結果が出ます。

ほかにも、比較的古いものの迅速に行えるベッドサイド検査があります。それらの検査は、血液や唾液のサンプルで行うことができます。これらの迅速スクリーニング検査の結果が陽性であれば、ELISA（ウェスタンブロット法を併用する場合もあります）による検査か少なくとも1つの他の迅速検査を繰り返すことで結果を確認します。

低リスクで検査結果が陰性の人は、リスク状態が変化しない限り、再度のスクリーニング検査は行いません。リスクが非常に高く検査結果が陰性の人（特に、性的に活動的な人、複数のセックスパートナーがいる人、安全な性行為を心がけていない人）は、6～12カ月毎に繰り返し検査を受ける必要があります。

HIV RNA検査では、抗体検査が陽性の場合にその結果を確定したり、抗体検査が陰性の場合にHIV感染の証拠を検出したりすることができます。HIV RNA検査では、生物の遺伝物質のコピーを数多く作り出す手法（核酸増幅法）をよく用います。これらの検査は血液中に含まれる非常に微量のHIV RNAを検出でき、非常に正確です。

HIV感染症と診断された場合は、定期的に血液検査を行い、以下の項目を測定する必要があります。

• CD4陽性細胞数

• ウイルス量

CD4陽性細胞数が少ない場合は、重篤な感染症を発症しやすく、特定のがんなどHIVの他の合併症にもかかりやすい状態です。ウイルス量は、今後数年間でCD4陽性細胞数が低下する早さを予測するのに役立ちます。

これら2つの測定値は、医師が次のことを判断する際に役立ちます。

• 抗レトロウイルス薬をどれだけ速やかに開始するか

• 治療によって、どのような効果が得られそうか

• 感染症の合併を予防するために他の薬が必要か

治療が成功すれば、ウイルス量は数週間のうちに非常に低い濃度まで下がり、CD4陽性細胞数もゆっくり正常値まで回復します。

CD4陽性細胞数が血液1マイクロリットル当たり200個を下回った場合、極端な体重減少がみられる場合、ある種の重篤な日和見感染症やがんを発症した場合にはエイズと診断されます。

HIV感染症に合併する可能性のある病気がないか確認するために、様々な検査が行われることがあります。具体的には以下の検査があります。

• 骨髄穿刺と生検：リンパ腫、がん、日和見感染症などによって起こる血球数の減少（貧血を含む）がないか確認するため

• 造影CT検査またはMRI検査：脳または脊髄の損傷がないか確認するため

血液や他の体液を取り扱う仕事に従事している場合は、ラテックス製の手袋、マスク、保護眼鏡などの防護用品を着用すべきです。これらの予防策は、HIV感染者に限らずあらゆる人の体液を扱うときも心がけるべき対策であるため、普遍的な予防策と呼ばれます。普遍的な予防策を講じる理由には、次の2つがあります。

• 自身がHIVに感染していることに気づいていない人がいるため。

• 他の重篤な病気（B型肝炎やC型肝炎など）を引き起こすウイルスが体液を介して伝染することがあるため。

HIVは加熱したり、過酸化水素やアルコールなどの一般的な消毒薬を使うことで活性がなくなるため、HIVに汚染された環境表面は簡単に洗浄、消毒することができます。

HIVは空気感染せず、触る、抱く、軽くキスするなどの軽い接触でも感染しないため、別の感染力の高い感染症にかかっていない限り、病院や診療所でHIV感染者の隔離を行うことはありません。

米国では、以下の対策により、臓器移植や輸血によるHIV感染がほとんど発生しなくなっています。

• 臓器または血液の提供者に対してHIV感染の危険因子に関するスクリーニングを行う

• 提供された血液に対してHIV感染のスクリーニングを行う

HIVの検査結果にかかわらず、HIV感染の危険因子をもつ人に移植用の血液や臓器を提供しないようにしてもらうことで、リスクはさらに低下します。

しかし、発展途上国では感度の高いHIVスクリーニング検査が普及しておらず、提供者の制限も行われていません。そのため、こうした経路からの感染が現在も問題になっています。

HIVに感染した妊婦から新生児にウイルスが伝染することがあります。

母親から新生児へのHIV感染を予防するには、以下の方法が役立ちます。

• 妊婦がHIVに感染していないかどうかを調べる検査を行う

• 妊婦が感染している場合は、妊娠中と分娩時に抗レトロウイルス薬で治療する（分娩中の治療が特に重要）

• 経腟分娩ではなく、帝王切開で出産する

• 出産後、新生児にジドブジンを6週間静脈内に投与して治療する

• 可能であれば、母乳ではなく人工乳を使用する（HIVは母乳を介して感染することがある）

HIVにさらされる前に抗レトロウイルス薬を投与することで、HIV感染のリスクを減らすことができます。このような予防的治療は、曝露前予防（PrEP）と呼ばれます。しかし、PrEPは高価な上に、毎日薬を服用しなければ効果が得られません。したがって、HIVに感染しているパートナーがいる人など、感染リスクが非常に高い人にしか勧められません。

PrEPは、次のようなリスクの高い性行為を行っている人に勧められることもあります。

• コンドームを使用せずに男性と肛門性交をする男性

• HIVの感染状況が不明だがHIV感染のリスクが高いパートナーとコンドームを使用せずに性交している異性愛者の男性と女性

PrEPを行う人は、それだけでなく、常にコンドームを使用し、注射針の共用をしないなど、他のHIV感染の予防法も行う必要があります。

飛び散った血液が体にかかったり、針を刺したり、性的接触をしたことによってHIVにさらされた場合には、抗レトロウイルス薬を4週間服用すると感染の可能性を減らすことができます。このような薬の投与は感染の危険にさらされた後、できるだけ早く開始すると、より効果的です。現在推奨されているのは、2つ以上の薬を服用することです。

医師と感染の危険にさらされた（曝露した）人は通常、これらの予防薬を使用するかどうかを共同で決定します。その決定は、感染の推定リスクと薬の想定される副作用に基づいて下します。曝露源がHIVに感染しているかどうか不明な場合は、曝露源が感染している可能性がどのくらいかを考慮します。ただし、たとえ曝露源がHIVに感染していると分かっていても、どのように曝露したかにより感染リスクは異なります。例えば、血液の飛沫がかかった場合のリスクは、針が刺さった場合よりも小さくなります。

HIVへの曝露直後に行うべき対策は、どのような接触であったかによって異なります。

• 皮膚に曝露した場合は、石けんと水で洗います。

• 針を刺した場合は、刺し傷を消毒剤で消毒します。

• 粘膜に曝露した場合は、その部分を大量の水で洗います。

HIVに感染している人は以下のワクチン接種を受けるべきです（詳細については、CDCによる予防接種の推奨［CDC immunization recommendations］を参照）。

• 結合型肺炎球菌ワクチン（PCV13）と多糖体肺炎球菌ワクチン（PPSV23）：これらの接種を受けたことのない場合（まずPCV13を接種し、8週間以上の間隔を空けてPPSV23を接種）

• 毎年のインフルエンザワクチン

• B型肝炎ワクチン：接種を受けたことがないか、全3回の接種を完了していない場合

• A型肝炎ワクチン：A型肝炎のリスクが高いか、A型肝炎の感染予防を希望する場合

• ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン：HPVに関連する口とのど、子宮頸部、陰茎、および肛門のがんを予防するため（推奨年齢の女性と男性が対象）

• 髄膜炎菌ワクチン：成人でこのワクチンを接種したことがない場合（2カ月以上の間隔を空けて接種）

• 破傷風・ジフテリアワクチン（Td）と10年毎の追加接種破傷風・ジフテリアワクチン3回以上の初回接種を受けていないか完了していない人は、一連の接種を開始または完了するべきであり、破傷風・ジフテリア・百日ぜきワクチン（Tdap）の接種を受けたことがない場合は、Tdの追加接種の1回をTdapに置き換えるべきです。一連の初回接種を完了したものの、過去にTdapの接種を受けたことがない人は、Tdの次の追加接種としてTdapの接種を受けるべきです。

帯状疱疹ワクチンが有用な場合もあります。ただし、免疫機能が低下している人や、血液1マイクロリットル当たりのCD4陽性細胞数が200個未満の人には、初期の弱毒生帯状疱疹ワクチンの接種は行われません。しかし、HIV感染者に対する新しい組換え帯状疱疹ワクチンの使用に関する推奨はまだなされていません。