Il dolore cronico è un tipo di dolore che persiste o recidiva per un periodo > 3 mesi, persiste > 1 mese dopo la risoluzione di un danno tissutale acuto o si associa a una lesione che non guarisce. Le cause comprendono malattie croniche (p. es., neoplasie, artrite, diabete), lesioni (p. es., ernia del disco, rottura di legamenti), e molti disturbi con dolore primario (p. es., dolore neuropatico, fibromialgia, cefalea cronica). Vengono impiegati vari farmaci e trattamenti psicologici.
(Vedi anche Fibromialgia e Panoramica sul dolore.)
Malattie protratte, irrisolte (p. es., neoplasie, artrite reumatoide, ernia del disco) e che producono stimoli nocicettivi continui possono spiegare completamente il dolore cronico. In alternativa, una lesione, anche se di lieve entità, può portare a cambiamenti persistenti (sensibilizzazione) nel sistema nervoso, dai recettori periferici alla corteccia cerebrale, che possono produrre dolore persistente in assenza del persistere di stimoli nocicettivi. Con la sensibilizzazione, il malessere dovuto a una patologia in risoluzione e che verrebbe altrimenti considerato come lieve o come appena fastidioso viene invece percepito come un dolore significativo.
In qualche caso (p. es., una lombalgia cronica dopo un trauma), il fattore scatenante del dolore è evidente; in altri (p. es., cefalea cronica, dolore facciale atipico, dolore addominale cronico), l'evento precipitante è non evidente o oscuro.
Inoltre, i fattori psicologici possono amplificare il dolore persistente. Così, generalmente il dolore cronico può apparire di entità sproporzionata rispetto ai processi fisici identificabili. Il dolore cronico induce o aggrava spesso i problemi psicologici (p. es., depressione, ansia). Distinguere la causa psicologica dall'effetto è spesso difficile, ma se coesistono dolore, depressione e ansia, in genere intensificano l'esperienza complessiva del dolore.
Vari fattori nell'ambiente del paziente stesso (p. es., i familiari, gli amici) possono rinforzare comportamenti che perpetuano il dolore cronico.
Fibromialgia
La fibromialgia è la più frequente sindrome dolorosa cronica diffusa. La prevalenza è del 2-3%. È più frequente tra le donne; tuttavia, con i più recenti criteri diagnostici, che de-enfatizzano la necessità di un determinato numero di punti dolenti locali, a un maggior numero di uomini attualmente viene diagnosticata la fibromialgia rispetto al passato, e il divario di genere è diminuito.
La fisiopatologia è sconosciuta, ma può essere coinvolta una sindrome da sensibilizzazione centrale con compromissione della regolazione del dolore, e le vie nocicettive e i centri di elaborazione sono innescati e iper-reattivi agli stimoli.
La diagnosi è clinica e non esistono test diagnostici di conferma. Tuttavia, diverse organizzazioni hanno sviluppato criteri diagnostici specifici (1, 2).
Riferimento per la fibromialgia
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA: Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med 9 (4): 1219, 2020. Pubblicato online il 23/04/2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F: Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research 73 (5): 617–625, 2021.
Sintomatologia del dolore cronico
Il dolore cronico spesso comporta l'insorgenza di segni vegetativi che si sviluppano gradualmente (p. es., debolezza, disturbi del sonno, diminuzione dell'appetito, perdita di gusto per il cibo, perdita di peso, riduzione della libido, stipsi). Un dolore costante può condurre a depressione e ansia e interferire con quasi tutte le normali attività. I malati possono diventare inattivi, ritirarsi dal punto di vista sociale, e divenire preoccupati per il proprio stato di salute. I disturbi psicologici e sociali possono essere gravi, causando praticamente la completa perdita delle funzioni.
Diagnosi del dolore cronico
Ricerca di cause psicologiche inizialmente e se i sintomi si modificano
L'eziologia del dolore cronico deve essere valutata in modo appropriato e caratterizzata, se possibile, per arrivare a una diagnosi. Tuttavia, una volta effettuata una valutazione completa, la ripetizione degli esami è inutile in assenza di nuovi dati. Il miglior approccio consiste spesso nello smettere di effettuare esami diagnostici e nel puntare ad alleviare il dolore e a recuperare le funzioni perse.
Deve essere valutato l'effetto del dolore sulla vita del paziente; può essere necessaria la valutazione di un terapista occupazionale. Deve essere considerata l'opportunità di una valutazione psichiatrica formale qualora si sospetti una coesistente malattia psichiatrica (p. es., depressione maggiore, un disturbo d'ansia) come causa o effetto. Il sollievo dal dolore e il miglioramento funzionale sono improbabili se i disturbi psichiatrici concomitanti non vengono gestiti.
Trattamento del dolore cronico
Spesso terapia multimodale (p. es., analgesici, metodi fisici, trattamenti psicologici)
Le cause specifiche del dolore cronico devono essere trattate. Un trattamento precoce e aggressivo del dolore acuto è sempre preferibile, e può limitare o prevenire la sensibilizzazione e il rimodellamento e quindi prevenire lo sviluppo del dolore cronico. Tuttavia, una volta che il dolore cronico è stabilito e persiste, sono necessarie strategie di trattamento multimodali. Possono essere utilizzati farmaci o metodi fisici; le terapie psicologiche e comportamentali sono di solito utili.
Se i pazienti presentano una marcata compromissione funzionale o non rispondono a un ragionevole tentativo di trattamento da parte del proprio medico, possono trarre giovamento da un approccio multidisciplinare disponibile presso una clinica del dolore. Gli obiettivi passano dall'eliminazione totale del dolore alla limitazione dei suoi effetti e all'ottimizzazione della funzionalità e della qualità della vita.
Farmaci
Gli analgesici comprendono
Analgesici adiuvanti (p. es., antidepressivi, anticonvulsivanti, vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico)
L'uso di uno o più farmaci con diversi meccanismi d'azione (polifarmacologia razionale) è spesso necessario per il dolore cronico. Per il dolore neuropatico vengono utilizzati nella maggior parte dei casi gli analgesici adiuvanti.
Gli analgesici oppiacei sono utili nella gestione del dolore cronico dovuto al cancro o ad altri disturbi terminali. Vi sono insufficienti prove a sostegno della terapia con oppioidi per la gestione a lungo termine del dolore cronico dovuto a disturbi non terminali; i trattamenti farmacologici non farmacologici e non oppiacei sono generalmente preferiti. Tuttavia, i farmaci oppioidi possono essere considerati in caso di dolore persistente, da moderato a grave con compromissione delle funzioni, solitamente come terapia aggiuntiva, quando si prevede che i potenziali benefici superino i rischi. Gli oppiacei non devono essere usati per trattare la fibromialgia.
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha pubblicato delle linee guida per la prescrizione degli oppiacei per il dolore cronico.
I fattori da considerare prima di prescrivere gli oppiacei sono i seguenti:
Qual è la prassi di trattamento convenzionale
Se altri trattamenti sono ragionevoli
Se il paziente ha un rischio particolarmente elevato di effetti avversi da oppiacei
Se il paziente è a rischio di uso improprio, deviazione, o abuso (comportamenti aberranti di assunzione di farmaci)
Se gli oppiacei sono prescritti per il dolore cronico, i medici devono fare diversi passaggi:
Fornire istruzione e consulenza: i pazienti devono essere informati circa i rischi della combinazione di oppiacei con alcol e ansiolitici e dell'auto-regolazione del dosaggio. I pazienti devono essere istruiti sulla necessità di una conservazione sicura e protetta e su come eliminare correttamente i farmaci non utilizzati. Essi devono essere istruiti a non condividere gli oppiacei e a mettersi in contatto con il loro medico se accusano sedazione.
Valutare i fattori di rischio per abuso, deviazione dell'uso e abuso: questi fattori di rischio comprendono precedente o ricorrente abuso di alcol o droga; anamnesi familiare positiva per abuso di alcol o droga, e precedente o attuale disturbo psichiatrico maggiore. La presenza di fattori di rischio non è sempre una controindicazione all'uso di oppiacei. Tuttavia, se i pazienti hanno fattori di rischio, devono essere indirizzati a uno specialista della gestione del dolore o il medico deve prendere precauzioni particolari per scoraggiare l'abuso, la deviazione e gli abusi; queste misure possono comprendere la prescrizione solo di piccole quantità (che richiedono frequenti visite per ricariche), non rifare le prescrizioni dichiarate perse, e fare screening per farmaci/droghe urinari prima di prescrivere gli oppiacei e periodicamente (p. es., almeno una volta all'anno) in seguito per confermare che gli oppiacei prescritti sono stati presi e non dati ad altri.
Controllare i dati nei programmi di monitoraggio per l'uso delle sostanze controllate: l'anamnesi del paziente dell'uso controllato delle sostanze può essere esaminata attraverso i programmi di monitoraggio dallo stato dei farmaci prescritti. Le attuali raccomandazioni sono di verificare con il programma di controllo delle prescrizioni farmacologiche quando si prescrivono gli oppioidi inizialmente e quando si effettua ogni prescrizione o almeno ogni 3 mesi.
Chiedere al paziente di firmare un contratto per gli oppiacei e di fornire il consenso informato: un contratto per gli oppiacei comprende precauzioni di sicurezza per la prescrizione di oppiacei, le responsabilità del paziente per garantire un uso sicuro e misure per prevenire l'uso improprio (ossia, riduzione degli oppiacei). Ottenere il consenso informato, quando possibile, per contribuire a chiarire gli obiettivi, le aspettative e i rischi del trattamento, così come l'eventuale uso di alternative di trattamento non oppiaceo.
Le attuali linee guida sottolineano che quando si iniziano gli oppioidi per il dolore cronico, i medici devono prescrivere oppioidi a rilascio immediato invece degli oppioidi a lunga durata d'azione (1). Inoltre, l'uso della dose efficace più bassa (anche per gli oppioidi a rilascio immediato) è preferibile rispetto alla transizione a un oppiaceo a lunga durata d'azione (vedi tabelle Analgesici oppioidi e Dosi equianalgesiche di analgesici oppioidi). In precedenza, gli oppiacei a lunga durata d'azione erano preferiti agli oppiacei a rilascio immediato per il trattamento del dolore cronico; tuttavia, le dosi di oppiacei a lunga durata d'azione sono spesso più elevate e possono avere più effetti avversi e una maggiore possibilità di abuso.
Le linee guida per la prescrizione degli oppiacei per il dolore cronico del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (1) raccomandano quanto segue:
Limitare gli equivalenti totali giornalieri di OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale) a < 50 quando possibile
Considerare il rapporto danno/beneficio individuale a dosi > 50 equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno
Quando possibile, evitare dosi > 90 equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno
Valutare le necessità di analgesia e miglioramento funzionale rispetto ai rischi della terapia a dosi più elevate prima di giustificare dosi giornaliere > 90 OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale)
Ridurre e poi interrompere la terapia con oppioidi se gli obiettivi per la riduzione del dolore e il miglioramento funzionale non sono stati raggiunti o se il loro mantenimento richiede un aumento della dose
La buprenorfina o il metadone devono essere prescritti solo da medici addestrati nelle qualità e nei rischi unici di questi farmaci.
Il follow-up comprende il rivalutare regolarmente l'estensione della riduzione del dolore, il miglioramento funzionale e gli effetti avversi e la ricerca di segni che suggeriscano uso scorretto, deviazione o abuso. Per esempio, i pazienti devono essere rivalutati entro 4 settimane dall'inizio dell'assunzione degli oppiacei, quando la dose è aumentata, e almeno ogni 3 mesi.
I potenziali benefici e rischi della dose di oppiacei devono essere rivalutati se la dose di oppiacei supera i 50 mg di OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale). Dosi superiori a 90 mg di OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale) di morfina/die devono essere evitate quando possibile.
Il naloxone deve essere considerato se i pazienti sono a rischio di sovradosaggio, ma richiedono comunque una terapia con oppioidi: i medici devono discutere i rischi di sovradosaggio e di depressione respiratoria con il paziente e i familiari. I fattori di rischio per il sovradosaggio comprendono comorbilità, uso concomitante inevitabile di farmaci (p. es., benzodiazepine), precedenti di sovradosaggio o disturbi da uso di sostanze e da uso di oppioidi ad alte dosi (≥ 50 OMME [oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale]). Il paziente e i familiari devono essere istruiti su come somministrare il naloxone.
Gli oppiacei hanno potenze diverse in base alla loro capacità di legarsi ai recettori per gli oppiacei e all'efficacia dell'assorbimento orale dell'oppioide rispetto all'iniezione diretta nel sistema vascolare. Capire l'interrelazione di queste potenze è essenziale se i pazienti hanno bisogno di passare da un oppiaceo a un altro o da una forma orale a una forma EV. Per esempio, 30 mg di morfina orale equivalgono a
10 mg di morfina EV (un rapporto 3:1 via orale-EV)
20 mg di ossicodone orale
7,5 mg di idromorfone orale
Per consentire il confronto di uso e rischio degli oppiacei, i medici devono considerare il dosaggio complessivo delle diverse forme come una variabile uniforme. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha strutturato le sue linee guida per l'uso di oppioidi e il rischio intorno alla dose orale giornaliera di OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale) assunto da un paziente. Per esempio, un paziente che assume 10 mg di ossicodone orale 4 volte/die sta assumendo 40 mg di ossicodone orale/die. Sulla base della conversione del dosaggio equianalgesico nella tabella seguente (20 mg di ossicodone orale equivale a 30 mg di morfina orale), 40 mg di ossicodone orale è equivalente a 60 mg di morfina orale al giorno (60 mg di OMME [oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale]). Un paziente che assume 4 mg di idromorfone orale 4 volte/die (16 mg/die) sta assumendo una OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale) di 64 mg (dalla tabella seguente); 7,5 mg di idromorfone orale equivalgono a 30 mg di morfina orale (semplificata a 1 mg di idromorfone orale equivale a 4 mg di morfina orale).
Dosi equianalgesiche di farmaci oppioidi*,†
Farmaco | Parenterale (mg) | Orale (mg) |
|---|---|---|
Butorfanolo | 2 | — |
Codeina | 130 | 200 |
Idromorfone | 1,5 | 7,5 |
Levorfanolo | 2 | 4 |
Meperidina | 75 | 300 |
Metadone | 10 | 20 |
Morfina | 10 | 30 |
Nalbufina | 10 | — |
Ossicodone | 15‡ | 20 |
Ossimorfone | 1 | 15 |
Pentazocina | 60 | 180 |
*Le equivalenze sono basate su studi su dose singola, influenzati dall'esperienza clinica. La tolleranza crociata tra farmaci è incompleta, pertanto, quando un farmaco viene sostituito con un altro, la dose equianalgesica deve essere ridotta del 50%; il metadone deve essere ridotto del 75-90%. Alcuni esperti hanno suggerito che l'equivalenza morfina:metadone non è lineare e che cambia quando il dosaggio della morfina è più alto, come nei seguenti rapporti di conversione da morfina a metadone:
Il dosaggio del metadone deve comunque essere ridotto del 75-90% anche quando viene utilizzato questo calcolo di equivalenza più conservativo. | ||
† Vedi anche Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). | ||
‡ L'ossicodone parenterale è disponibile in Europa ma non negli Stati Uniti. | ||
OMME (oral morphine milligram equivalents) = equivalenti milligrammi di morfina orale. | ||
Con la diminuzione del dolore, i pazienti in genere necessitano di aiuto per ridurre l'uso degli oppiacei. Devono essere usati gli antidepressivi se il dolore si accompagna a depressione.
Metodi fisici
Molti pazienti con dolore cronico possono trarre beneficio dalla fisioterapia o dalla terapia occupazionale. Tecniche spray-and-stretch possono alleviare i punti grilletto miofasciali. Alcuni pazienti richiedono un'ortesi.
La stimolazione del midollo spinale può essere appropriata.
La stimolazione nervosa elettrica transcutanea impiega una corrente a bassa intensità e frequenza per aiutare a gestire il dolore.
Tecniche di medicina integrativa
Le tecniche di medicina integrativa (precedentemente chiamata medicina alternativa e complementare) spesso possono essere usate per trattare il dolore cronico. Le tecniche comprendono l'agopuntura, le tecniche mente-corpo (p. es., meditazione, yoga, tai chi), la manipolazione e le terapie basate sul corpo (p. es., chiropratica o manipolazione osteopatica, massoterapia), e le terapie a base di energia (p. es., tocco terapeutico e reiki).
Terapie psicologiche e comportamentali
Le terapie comportamentali possono migliorare lo stato funzionale del paziente, anche senza ridurre il dolore. I pazienti devono compilare un diario delle attività giornaliere per individuare quelle aree che possono essere cambiate. Il medico deve formulare raccomandazioni specifiche per aumentare gradualmente l'attività fisica e l'impegno sociale. Le attività devono essere aumentate gradualmente nel tempo; il dolore, per quanto possibile, non deve ostacolare il tentativo di migliorare le attività del paziente. Qualora le attività vengano aumentate con tale criterio, spesso diminuiranno le lamentele per il dolore.
Possono essere inoltre utili diversi tipi di tecniche cognitive-comportamentali per il controllo del dolore (p. es., training di rilassamento, tecniche di distrazione, ipnosi, biofeedback). I pazienti devono essere istruiti nelle tecniche di distrazione mediante l'immaginazione guidata (fantasie prestabilite che evocano situazioni di calma e di comfort, p. es., immaginare di riposare su una spiaggia o di stare sdraiati su un'amaca). Altre tecniche di tipo cognitivo-comportamentale (p. es., autoipnosi) necessitano di un training da parte degli specialisti.
Bisogna scoraggiare i comportamenti dei familiari o dei colleghi di lavoro che possano rinforzare il comportamento doloroso (p. es., continue domande sullo stato di salute del paziente o insistenza affinché il paziente non svolga le faccende domestiche). Il medico deve evitare tali situazioni e sconsigliare i comportamenti scorretti, congratulandosi invece per i progressi e provvedendo al trattamento del dolore enfatizzando nel contempo la necessità della graduale ripresa delle attività.
Programmi di riabilitazione del dolore
I programmi di riabilitazione del dolore sono programmi multidisciplinari per i pazienti con dolore cronico. Questi programmi comprendono l'educazione terapeutica del paziente. la terapia cognitivo-comportamentale, la fisioterapia, la semplificazione del regime farmacologico, e talvolta la disintossicazione e la riduzione degli analgesici. Si concentrano su
Funzione di ripristino
Migliorare la qualità della vita
Aiutare i pazienti a controllare la propria vita, nonostante il dolore cronico
Riferimento relativo al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Consultato il 9/21/21.
Punti chiave
Gli stimoli nocicettivi, la sensibilizzazione del sistema nervoso e i fattori psicologici possono contribuire al dolore cronico.
Può essere difficile distinguere le cause psicologiche e gli effetti del dolore cronico.
Cercare una causa fisica, anche se i fattori psicologici sono prominenti, e valutare sempre l'effetto del dolore sulla vita del paziente.
Trattare il dolore scarsamente controllato con la terapia multimodale (p. es., opportuni trattamenti fisici, psicologici, comportamentali, e interventistici, farmaci).
Per ulteriori informazioni
CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain: Goals of the guideline are to explain the benefits and risks of opioids for chronic pain, to make the treatment of chronic pain safer and more effective, and to reduce risks of long-term opioid treatment. Recommendations include preferentially using nonopioid therapy for managing chronic pain, using opioids only when benefits are expected to outweigh risks, establishing treatment goals with patients before starting opioids, and prescribing the lowest effective dosage.
