La gestione del parto vaginale spontaneo richiede il monitoraggio della sicurezza materna e fetale. Devono essere disponibili personale clinico e attrezzature adeguate. Le pazienti possono essere accompagnate dal loro partner o da un'altra persona di supporto o da una doula.
Espulsione del feto
Durante la seconda fase del travaglio, si esegue un'esplorazione vaginale per determinare la posizione e il livello della testa; la testa è solitamente la parte presentata. La paziente spinge fino a quando si vede la corona del feto, il che significa che la testa del feto (o l'altra parte presentata) appare e non si ritrae tra le contrazioni e si applica saldamente all'introito vaginale (vedi figura Sequenza di eventi del parto per le presentazioni di vertice).
Per ridurre al minimo il danno perineale della madre durante il parto, i medici (o altri assistenti per la nascita) controllano quanto rapidamente il capo viene partorito comunicando con la paziente su quando spingere e quando fare una pausa. I medici pongono le mani sulla testa del feto e sul perineo della madre per il supporto e per guidare il parto.
Sequenza di eventi del parto per le presentazioni di vertice
Un forcipe o una ventosa vengono utilizzati per facilitare il parto vaginale quando
Il secondo stadio del travaglio potrebbe prolungarsi (p. es., poiché la madre è troppo esausta per spingere in modo adeguato o a causa di un'anestesia regionale epidurale che inibisce le spinte vigorose), o il bambino deve essere partorito rapidamente a causa di una sofferenza fetale.
La donna ha un disturbo come una disfunzione cardiaca e deve evitare di spingere durante la seconda fase del travaglio.
Le indicazioni per il forcipe e la ventosa ostetrica sono sostanzialmente le stesse.
Entrambe le procedure presentano dei rischi. Lacerazioni perineali di terzo e quarto grado (1) e lesioni dello sfintere anale (2) tendono a essere più comuni dopo un parto con forcipe che con ventosa. Altri rischi fetali derivanti dall'uso del forcipe includono lacerazioni facciali e paralisi del nervo facciale, abrasioni corneali, traumi oculari esterni, frattura del cranio ed emorragia intracranica (3, 4).
I rischi fetali dovuti al parto assistito con la ventosa comprendono lacerazione del cuoio capelluto, formazione di cefalofismo e emorragia subgaleale o intracranica; sono state riportate emorragie retiniche e aumento dei tassi di iperbilirubinemia.
L'episiotomia non viene eseguita di routine per la maggior parte dei parti vaginali; è in genere eseguita per evitare lesioni dello sfintere anale se si anticipa una lacerazione di terzo o quarto grado (p. es., parto con forcipe, macrosomia fetale) o se il parto deve essere accelerato (p. es., distocia di spalla, bradicardia fetale). I rischi dell'episiotomia comprendono il sanguinamento, una scarsa guarigione delle ferite, lesioni ripetute durante i parti successivi, disfunzione del pavimento pelvico, dispareunia e formazione di fistole.
L'episiotomia mediolaterale è un'incisione eseguita dal punto medio della commissura posteriore delle labia minora con un angolo di 45-60° lateralmente su entrambi i lati. L'episiotomia mediana è un'incisione eseguita dal punto mediano della commissura posteriore delle labia minora direttamente verso il retto. Un'episiotomia mediolaterale comporta meno rischi di estendersi e causare lesioni allo sfintere anale (lesione perineale di terzo o quarto grado), ma è più difficile da riparare rispetto a un'episiotomia mediana. L'integrità dello sfintere deve essere valutata mediante esame rettale dopo l'esecuzione di un'episiotomia.
L'episioproctotomia (che consiste in un'incisione prolungata intenzionalmente verso il retto), non è raccomandata per il rischio di fistola rettovaginale.
Una potenziale complicanza dell'episiotomia è l'estensione dell'incisione in una lacerazione dello sfintere o del retto.
Circa il 35% delle donne ha dispareunia dopo l'episiotomia (5) (vedi anche Disfunzione sessuale correlata alla gravidanza e al post-parto).
Quando esce la testa del neonato, il medico determina se il cordone ombelicale è avvolto intorno al collo. Se lo è, il medico deve cercare di far scivolare il cordone dal collo e sopra la testa; se il cordone non può essere rimosso rapidamente in questo modo, il cordone può essere clampato e tagliato.
Subito dopo l'espulsione della testa, il corpo del feto ruota, cosicché le spalle si portano in una posizione antero-posteriore; una delicata pressione verso il basso esercitata sulla testa del feto fa disimpegnare la spalla anteriore al di sotto della sinfisi pubica. A questo punto la testa viene delicatamente sollevata affinché la spalla posteriore scivoli al di sopra del perineo, seguita senza difficoltà dal resto del corpo del bambino. Il naso, la bocca e la faringe del neonato devono essere aspirati con una siringa a bulbo per rimuovere il muco e i liquidi e aiutare l'inizio della respirazione. Se la trazione e la spinta materna appropriate non espongono la spalla anteriore, il medico deve spiegare alla donna che cosa deve essere fatto dopo e iniziare il parto di un feto con distocia delle spalle.
Il cordone deve essere serrato con due pinze per essere tagliato, e una clip di plastica deve essere applicata sul cordone stesso a circa 2-3 cm di distanza dall'inserzione del cordone sul neonato. Se si sospetta una compromissione fetale o neonatale, un segmento di cordone ombelicale va clampato con due pinze per eseguire l'emogasanalisi sul sangue arterioso. Un pH arterioso > 7,15 a 7,20 è considerato normale.
Si consiglia di ritardare il serraggio del cordone ombelicale per 30-60 secondi per aumentare le riserve di ferro, che forniscono quanto segue:
Per tutti i bambini: possibili benefici per lo sviluppo
Per i neonati prematuri: miglioramento della circolazione transitoria e riduzione del rischio di enterocolite necrotizzante ed emorragia intraventricolare (tuttavia, un lieve aumento del rischio di necessitare fototerapia)
Un'alternativa al clampaggio ritardato nei bambini prematuri è la mungitura del cordone ombelicale, che comporta la spinta del sangue verso il bambino afferrando e stringendo (mungendo) il cordone prima che venga clampato. Tuttavia, le evidenze scientifiche a favore o contro la mungitura del cordone ombelicale sono insufficienti.
Il neonato è asciugato con cura, poi posto sull'addome della madre o, se è necessaria la rianimazione, in un incubatore riscaldato.
Riferimenti relativi all'espulsione del feto
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Espulsione della placenta
La gestione attiva della terza fase del travaglio riduce il rischio di emorragia postpartum, che è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna. La gestione attiva comprende il somministrare alla donna un farmaco uterotonico come l'ossitocina non appena il feto viene partorito. I farmaci uterotonici aiutano decisamente le contrazioni dell'utero e riducono il sanguinamento dovuto all'atonia uterina, causa più comune di emorragia postpartum. L'ossitocina può essere somministrata come 10 unità IM o come infusione di 20 unità/1000 mL di soluzione fisiologica a 125 mL/h. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare un'aritmia cardiaca.
Dopo l'espulsione del nascituro e la somministrazione di ossitocina, il medico tira delicatamente il cordone e appoggia delicatamente la mano sul fondo dell'utero per percepirne le contrazioni; il distacco della placenta si verifica generalmente durante la 1a o la 2a contrazione, spesso con la fuoriuscita del sangue che si raccoglie dietro la placenta in via di distacco. La madre può solitamente aiutare l'espulsione della placenta con una spinta. Se non è in grado e se si ha una perdita ematica abbondante, la placenta può essere espulsa (espressa) ponendo una mano sull'addome ed esercitando una decisa pressione verso il basso (caudale) sul fondo dell'utero; questa procedura viene eseguita solo se l'utero è contratto, perché la pressione esercitata su un utero flaccido ne può provocare l'inversione. Se questa manovra non dovesse essere sufficiente, il cordone ombelicale va tenuto teso mentre con una mano sull'addome si spinge sull'utero contratto verso l'alto (cefalico), allontanandolo dalla placenta; la trazione sul cordone ombelicale deve essere evitata poiché può invertire l'utero.
Se la placenta non è stata espulsa entro 45-60 minuti dal parto, può essere necessario il secondamento manuale; è richiesta un'analgesia appropriata o l'anestesia. Per la rimozione manuale, il medico inserisce un'intera mano nella cavità uterina distaccando la placenta dalla sua inserzione e infine estraendola. In tali casi una placenta abnormemente adesa (placenta accreta) deve essere sospettata.
La placenta deve essere esaminata per vedere se è completa, poiché eventuali frammenti lasciati all'interno dell'utero possono provocare emorragie o infezioni tardive. Se la placenta non è stata rimossa completamente, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente. Tuttavia, l'esplorazione è fastidiosa e non è raccomandata di routine.
Immediata assistenza nel post partum
Massaggiare l'utero per assicurarsi che sia duro e ben contratto. La cervice e la vagina sono esaminate alla ricerca di lacerazioni che, se presenti, vengono riparate allo stesso modo di una qualsiasi episiotomia.
Quindi se la madre e il neonato si riprendono normalmente possono iniziare a stringere relazione. Molte madri desiderano iniziare ad allattare al seno immediatamente dopo il parto e questo deve essere incoraggiato. La madre, il neonato e il padre o il partner devono stare insieme in un ambiente caldo e riservato per un'ora o più per rafforzare il legame genitore-figlio. Successivamente, il neonato può essere portato al nido o lasciato con la madre in base ai suoi desideri.
Per la prima ora dopo il parto, la madre deve essere mantenuta in osservazione stretta per assicurarsi che l'utero si stia contraendo (rilevato alla palpazione durante l'esame dell'addome) e per controllare eventuali sanguinamenti, anomalie della pressione arteriosa e lo stato generale di salute.
Il periodo di tempo compreso dall'espulsione della placenta alle 4 h del post-partum viene chiamato 4o stadio del travaglio; la maggior parte delle complicanze, in particolare emorragie, si verifica in questo periodo e un frequente controllo è obbligatorio.
(Vedi anche Assistenza al post partum e disturbi associati.)
