Il travaglio consiste in una serie di contrazioni uterine ritmiche, involontarie o indotte medicamente che si traducono nell'appianamento (assottigliamento e accorciamento) e nella dilatazione del collo dell'utero. Nel 1996, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la nascita normale come segue (1):
La nascita ha un esordio spontaneo e un basso rischio all'inizio del travaglio, e rimane tale durante tutto il travaglio e il parto.
Il bambino nasce spontaneamente in presentazione di vertice tra le 37 e le 42 settimane di gravidanza.
Dopo la nascita, la madre e il bambino sono in buone condizioni.
Lo stimolo che induce il travaglio è sconosciuto, ma la manipolazione digitale o lo stiramento della cervice durante la visita ostetrica facilitano l'attività contrattile uterina, probabilmente attraverso la stimolazione al rilascio di ossitocina da parte dell'ipofisi posteriore.
Nelle gravidanze a termine non complicate, il travaglio di solito inizia entro 2 settimane (prima o dopo) dalla data stimata del parto. Nel caso della prima gravidanza, il travaglio dura una media di 12-18 h; i travagli successivi sono spesso più brevi, con una media di 6-8 h.
La gestione della protrazione o dell'arresto del travaglio richiede ulteriori misure (p. es., induzione o aumento del travaglio, estrazione con forcipe o con ventosa, parto cesareo).
(vedi anche Introduzione alle complicanze intrapartum.)
Riferimento generale
1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.
Alternative per il parto
Le disposizioni per il parto variano. Le pazienti possono avere opzioni di parto in un ospedale, in un centro di parto, o a casa. Il parto in ospedale ha il vantaggio di avere immediatamente a disposizione personale e attrezzature cliniche se si verificano improvvise complicazioni materne e fetali durante il travaglio e il parto (p. es., distacco di placenta, distocia di spalla, necessità di parto cesareo d'emergenza, sofferenza o anomalie fetali o neonatali) o durante il post-partum (p. es., emorragia post-partum).
Per molte donne, la presenza del proprio partner, o di altre persone di supporto (p. es., doula o specialista del supporto perinatale) durante il travaglio può essere d'aiuto e deve essere incoraggiata. Il supporto morale e l'incoraggiamento possono ridurre l'ansia. Le sessioni di istruzione al parto possono preparare i genitori al travaglio e al parto, fornendo informazioni sul lavoro normale, attrezzature di monitoraggio e potenziali complicanze.
Inizio del travaglio
Il travaglio di solito inizia con contrazioni uterine irregolari di varia intensità e la cervice inizia a svuotarsi e dilatarsi. A mano a mano che il travaglio progredisce, le contrazioni aumentano in durata, intensità e frequenza. A volte le membrane corioamniotiche si rompono prima dell'inizio delle contrazioni.
Un'evacuazione di una piccola quantità di sangue con secrezione mucosa dalla cervice può essere un segno precoce che il travaglio comincerà a breve. Tuttavia, un'evacuazione di una piccola quantità di sangue può anche verificarsi a seguito di un rapporto sessuale. Una comparsa di materiale ematico può precedere l'insorgenza del travaglio anche di circa 72 h. Qualsiasi sanguinamento vaginale in gravidanza deve essere valutato per escludere complicanze. La quantità di sangue è molto piccola e del muco è tipicamente presente, il che di solito lo differenzia dal sanguinamento vaginale anormale del terzo trimestre.
Tipicamente, alle donne gravide viene consigliato di chiamare la loro equipe di cura e di recarsi in ospedale se pensano di aver rotto le membrane o se avvertono contrazioni che durano almeno 30 secondi e che si verificano regolarmente ad intervalli di circa 6 minuti o meno durante 1 h. Le pazienti vengono valutate, e se non è certo che il travaglio sia iniziato, vengono osservate per un certo periodo e rimandate a casa se il travaglio non è iniziato.
I sintomi che non sono associati al travaglio normale, come un dolore addominale persistente (piuttosto che intermittente) o un mal di schiena, un sanguinamento vaginale intenso, o un'instabilità emodinamica, che suggeriscono un distacco della placenta (separazione prematura della placenta) richiedono una valutazione e una gestione immediata. La placenta previa viene in genere esclusa con un'ecografia prenatale di routine nel secondo trimestre. Tuttavia, se la posizione della placenta è sconosciuta o se la placenta era bassa in occasione dell'ultima ecografia, l'esame vaginale digitale è controindicato, e un'ecografia deve essere eseguita il più presto possibile.
Ricovero in unità di travaglio
Quando una paziente incinta viene ricoverata nell'unità di travaglio, vengono misurati i parametri vitali. Un prelievo di sangue viene effettuato per un emocromo e per la tipizzazione del sangue e screening degli anticorpi. Se gli esami di laboratorio di routine non sono stati effettuati durante le visite prenatali, devono essere eseguiti. Questi test comprendono lo screening per l'HIV, l'epatite B e la sifilide; testare l'immunità per la rosolia e la varicella; e l'infezione da streptococco di gruppo B.
Vengono registrati la presenza e la frequenza dei battiti cardiaci fetali. Un esame obiettivo viene effettuato. Mentre si esamina l'addome, il medico valuta la grandezza, la posizione e la presentazione del feto mediante le manovre di Leopold (vedi figura Manovra di Leopold). Se la presentazione fetale o la posizione sono incerte, si può eseguire un'ecografia.
Se il travaglio è attivo, devono assumere poco o niente per via orale per prevenire l'eventuale vomito e l'aspirazione durante il parto o in caso di un parto d'emergenza con anestesia generale. Alcune strutture sanitarie consentono il consumo di liquidi chiari per le pazienti a basso rischio.
La rasatura o il taglio dei peli pubici e vulvari non è indicato e aumenta il rischio di infezione della ferita.
Può essere iniziata un'infusione EV di soluzione Ringer lattato, preferibilmente utilizzando un ago cannula di grosso calibro a permanenza in una vena della mano o della piega del gomito. Nel corso di un normale travaglio di 6-10 h, la paziente deve ricevere da 500 a 1000 mL di questa soluzione. Questa infusione previene la disidratazione durante il travaglio e la conseguente emoconcentrazione, assicurando al contempo una volemia adeguata. Il catetere fornisce inoltre un accesso immediato per i farmaci o per il sangue in caso di necessità. Un'adeguata idratazione è utile nel caso sia prevista un'anestesia epidurale o spinale.
Manovra di Leopold
(A) Il fondo uterino viene palpato per determinare quale parte fetale occupa il fondo. (B) Ciascun lato dell'addome materno viene palpato per stabilire da quale lato c'è la colonna vertebrale fetale e da quale ci sono gli arti. (C) L'area al di sopra della sinfisi pubica viene palpata per localizzare la parte fetale presentata e determinare così di quanto sia disceso il feto e se sia impegnato o meno. (D) Una mano applica una pressione sul fondo, mentre il dito indice e il pollice dell'altra mano palpano la parte presentata per confermare la presentazione e l'impegno. |
In caso di preoccupazioni circa le complicanze dopo l'esame iniziale, il monitoraggio fetale e i test di laboratorio, vengono eseguiti ulteriori test o monitoraggio.
Se la gravidanza è pretermine (< 37 settimane) e le pazienti si presentano con contrazioni uterine o perdite di liquidi, vengono valutate per un travaglio pretermine o una rottura pretermine delle membrane e trattate di conseguenza.
Esame cervicale
Se la paziente presenta contrazioni dolorose regolari, si esegue un esame cervicale per valutare la dilatazione cervicale.
Nelle pazienti con placenta previa, l'esame cervicale può causare un'emorragia grave e, pertanto, non va eseguito. Se la localizzazione della placenta non è stata determinata durante la cura prenatale, l'ecografia deve essere eseguita prima di un esame pelvico.
La dilatazione cervicale è indicata in centimetri, come il diametro di un cerchio; 10 cm è considerata completa.
L'accorciamento è calcolato in percentuale, da zero a 100%. Poiché l'accorciamento comporta sia accorciamento che assottigliamento della cervice, esso può essere registrato in centimetri usando come guida la normale lunghezza media della cervice che risulta di 3,5-4,0 cm.
La stazione è espressa in centimetri, al di sopra o al di sotto del piano delle spine ischiatiche materne. Il livello delle spine ischiatiche corrisponde alla posizione 0. I livelli al di sotto delle spine ischiatiche sono documentati come (+); i livelli più alti nella pelvi al di sopra delle spine ischiatiche sono documentati come (-). I livelli sono registrati in incrementi di centimetri.
Vengono annotate la situazione, la posizione e la presentazione del feto.
La situazione descrive il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e quello della madre (longitudinale, obliquo, trasverso).
La posizione descrive la relazione tra la parte presentata e la pelvi materna (p. es., occipitale sinistra anteriore per la cefalica, sacrale posteriore destra per il podice).
La presentazione descrive la parte del feto che si affaccia all'orifizio uterino (p. es., podice, vertice, spalla).
Un'anomala posizione o presentazione fetale può essere associata a complicanze intrapartum.
Rottura delle membrane
Occasionalmente, le membrane (il sacco amniotico e corionico) si rompono prima dell'inizio del travaglio e il liquido amniotico defluisce attraverso la cervice. La rottura delle membrane in qualunque stadio prima dell'inizio del travaglio è chiamata rottura pretravaglio delle membrane. Alcune donne con rottura pretravaglio delle membrane hanno la sensazione di una perdita abbondante di liquido dalla vagina, seguita da una perdita continua (1).
Se la paziente si presenta con una possibile rottura delle membrane, ma non ha contrazioni regolari e dolorose, viene inizialmente eseguito un esame sterile per confermare la rottura delle membrane. Per ridurre il rischio di infezione, gli esami cervicali digitali vengono ritardati fino a quando appare che il travaglio è iniziato o se ci sono altre indicazioni per valutare la dilatazione cervicale (p. es., la pianificazione dell'induzione del travaglio).
A volte è necessaria un'ulteriore conferma per differenziare il liquido amniotico da altri liquidi (p. es., urina, perdite vaginali, sperma). La rottura delle membrane può essere confermata dall'esame pelvico se si vede una perdita di liquido dalla cervice, e vi è accumulo nella vagina posteriore. Il meconio fetale (che produce una colorazione anomala marrone-verdastra) deve essere notato se presente, perché può essere un segno di stress fetale.
Se non è visibile un accumulo, la conferma può richiedere degli esami. Per esempio, il pH del liquido vaginale può essere testato con una cartina alla nitrazina, che vira al colore blu scuro a un pH > 6,5 (pH del liquido amniotico: da 7,0 a 7,6); i risultati falsi positivi possono verificarsi se il liquido vaginale contiene sangue o sperma o se certe infezioni sono presenti. Un campione delle secrezioni dal fornice vaginale posteriore o dal collo può essere prelevato, posto su un vetrino, lasciato asciugare all'aria e osservato al microscopio alla ricerca di arborizzazione. L'arborizzazione (cristallizzazione del NaCl nel liquido amniotico) normalmente conferma la rottura delle membrane. I test commerciali per valutare la rottura delle membrane sono utilizzati da alcuni istituti (2, 3).
Se la rottura risulta ancora dubbia, un'ecografia che dimostra l'oligoidramnios (deficit di liquido amniotico) fornisce un'ulteriore prova. Di rado, per confermare la rottura viene eseguita l'amniocentesi con l'istillazione di un colorante; il colorante identificato nella vagina o su un tampone conferma la rottura.
Circa l'80-90% delle donne con rottura pretravaglio delle membrane a termine (≥ 37 settimane) e circa il 50% di donne con rottura pretravaglio delle membrane (< 37 settimane) entra in travaglio spontaneamente entro 24 h; > 90% delle donne con rottura prematura delle membrane entra in travaglio entro 2 settimane. Qualora le membrane si rompano a termine ma il travaglio non inizi entro diverse ore, il travaglio viene generalmente indotto per ridurre il rischio di infezione materna e fetale. Quando si verifica una rottura pretravaglio delle membrane (a < 37 settimane), il ritardo tra la rottura e l'inizio del travaglio aumenta con la diminuzione dell'età gestazionale.
Riferimenti per la rottura delle membrane
1. Prelabor Rupture of Membranes: ACOG Practice Bulletin, Number 217. Obstet Gynecol 135(3):e80-e97, 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003700
2. Ramsauer B, Vidaeff AC, Hösli I, et al: The diagnosis of rupture of fetal membranes (ROM): a meta-analysis. J Perinat Med. 2013;41(3):233-240. doi:10.1515/jpm-2012-0247
3. Thomasino T, Levi C, Draper M, Neubert AG. Diagnosing rupture of membranes using combination monoclonal/polyclonal immunologic protein detection. J Reprod Med. 2013;58(5-6):187-194.
Fasi del travaglio
Sono descritti 3 stadi del travaglio.
Primo stadio
Il 1o stadio, dall'inizio del travaglio sino alla dilatazione completa del collo (circa 10 cm), ha 2 fasi, una di latenza e una attiva.
La fase latente è l'intervallo tra l'inizio del travaglio e l'inizio della fase attiva (1). Le contrazioni irregolari diventano regolari e più intense, il disagio va da lieve a moderato, e la cervice si scompare e inizia a dilatarsi fino a 4-6 cm. La fase latente è difficile da definire con precisione e la sua durata varia. Per le nullipare, la media è di 7,3-8,6 h (95o percentile, 17-21 h) (2). Per le multipare, la media è di 4,1 a 5,3 h (95o percentile, 12-14 h).
Non esiste una definizione standard per una fase latente protratta. Uno standard comunemente usato è > 20 h nelle pazienti nullipare o > 14 h nelle pazienti multipare, anche se alcuni studi hanno riportato durate più brevi e più lunghe (3).
La fase attiva è definita dalla dilatazione cervicale accelerata. Contrazioni regolari continuano fino a quando la cervice è completamente dilatata.
La protrazione della fase attiva viene diagnosticata quando, dopo il raggiungimento di una dilatazione di 6 cm, la cervice si dilata < 1,2 cm/h nelle pazienti nullipare o < 1,5 cm/h nelle pazienti multipare (4). L'arresto della fase attiva è tipicamente definito come nessun cambiamento nella dilatazione cervicale per 2-4 h.
Gli esami pelvici sono eseguiti secondo necessità nella fase latente e tipicamente ogni 2-3 h nella fase attiva per valutare i progressi del travaglio.
La posizione eretta e la deambulazione accorciano il primo stadio del travaglio di > 1 h e riducono il tasso di parto cesareo (5).
Se le membrane non si sono rotte spontaneamente, alcuni medici praticano l'amnioressi (rottura artificiale delle membrane) di routine durante la fase attiva. Di conseguenza, il travaglio può progredire più rapidamente e un liquido amniotico tinto di meconio può essere individuato più precocemente. L'amnioressi eseguita in questo stadio può essere necessaria in condizioni particolari come, per esempio, per facilitare il monitoraggio interno del feto e per confermarne lo stato fetale. L'amniotomia deve essere evitata nelle donne con infezione da HIV o epatite B o C, in modo che il feto non sia esposto a queste infezioni.
Durante la prima fase del travaglio, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa materne devono essere monitorate frequentemente, e la frequenza cardiaca fetale deve essere controllata continuamente con il monitoraggio elettronico o in modo intermittente tramite auscultazione, di solito con un dispositivo portatile ad ecografia Doppler (vedi monitoraggio fetale). Le donne possono cominciare ad avvertire il premito (di spingere) non appena la parte presentata discende nella pelvi. Tuttavia, vanno scoraggiate dallo spingere fino a quando il collo non è completamente dilatato in modo da non provocare lacerazioni e rigonfiamento della cervice.
Secondo stadio
Il 2o stadio del travaglio è il periodo che va dal momento della dilatazione completa del collo fino all'espulsione del feto. La durata media è di 36-57 minuti nelle pazienti nullipare (95o percentile, da 122 a 197 minuti) e di 17-19 minuti nelle pazienti multipare (95o percentile, 57-81 minuti) (2). In un parto spontaneo le donne devono integrare le contrazioni uterine spingendo con forza verso il basso. Nel corso del 2o stadio, le pazienti devono essere seguite costantemente e il battito cardiaco fetale deve essere rilevato continuamente o dopo ogni contrazione. Le contrazioni possono ugualmente essere monitorate mediante la palpazione o elettronicamente.
Durante la 2a fase del travaglio, il massaggio perineale con lubrificanti e impacchi caldi può ammorbidire e stirare il perineo e, quindi, ridurre il tasso delle lacerazioni perineali di 3o e 4o grado (6). Queste tecniche sono ampiamente utilizzate da ostetriche e assistenti al parto.
Durante il 2o stadio, la posizione della madre non influenza la durata o le modalità del parto, né l'esito materno o neonatale nei parti senza anestesia epidurale (7). Inoltre, la tecnica di spinta (spontanea contro diretta e ritardata contro immediata) non influenza la modalità del parto o l'esito materno o neonatale.
L'arresto al secondo stadio è tipicamente definito come almeno 3 h di spinta nelle donne nullipare o almeno 2 h nelle donne multipare (8). L'uso dell'anestesia epidurale ritarda la spinta e può allungare il secondo stadio di un'ora (9). La durata della spinta può anche essere più lunga a causa di un malposizionamento (p. es., occipitale posteriore).
Terzo stadio
Il 3o stadio del travaglio inizia dopo la nascita del neonato e termina con l'espulsione della placenta. Questa fase di solito dura solo alcuni minuti, ma può durare fino a 30 minuti.
Riferimenti relativi alle fasi del travaglio
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions
2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. In: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier; 2021. eBook ISBN: 9780323613408
3. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.12428
4. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.269
5. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3
6. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3
7. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4
8. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3
