Una diagnosi di cancro può essere sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, ma richiede una conferma mediante la biopsia e l'esame istopatologico della massa neoplastica. A volte la prima indicazione deriva da un risultato anomalo di un test di laboratorio (p. es., l'anemia determinata da un cancro del colon).
Un'anamnesi completa e l'esame obiettivo possono rivelare indizi inattesi di un tumore precoce.
(Vedi anche Panoramica sui tumori.)
Anamnesi per la diagnosi del cancro
I medici devono essere a conoscenza dei fattori predisponenti e devono specificamente indagare la familiarità per neoplasie, esposizioni ambientali (compresa l'anamnesi di tabagismo) e patologie pregresse o presenti (p. es., malattie autoimmuni, pregressi trattamenti immunosoppressivi, infezione da epatite B o C, infezione da HIV, alterazioni del Pap test o infezioni da papillomavirus umano).
Sintomi che suggeriscono tumore occulto possono comprendere
Stanchezza
Perdita di peso
Febbre
Sudorazione notturna
Tosse
Emottisi
Ematemesi
Ematochezia
Variazioni dell'alvo
Dolore persistente
Altri sintomi possono essere presenti a seconda del sito del cancro (p. es., raucedine nel cancro della laringe o anormale sanguinamento vaginale nel cancro uterino).
Esame obiettivo nella diagnosi del cancro
Un'attenzione particolare deve essere posta alla valutazione di cute, linfonodi, polmoni, mammelle, addome e testicoli. Grande importanza riveste anche l'esplorazione di prostata, retto e vagina. La valutazione clinica può giovarsi anche di ulteriori esami, tra cui quelli radiologici e bioptici.
Test nella diagnosi del cancro
I test si basano sulla diagnostica per immagini, sui biomarker, e sulle biopsie; uno o più dei quali può essere indicato nei pazienti con un'anamnesi indicativa di segni fisici o di laboratorio.
I test di imaging comprendono la RX standard (diretta), l'ecografia, la TC, la PET (positron emission tomography) e gli studi RM. Questi esami aiutano a identificare i reperti anomali, a determinare la natura di una massa (solida o cistica), a quantificarne le dimensioni, a stabilirne i rapporti con le strutture circostanti, che possono rivestire notevole importanza nel caso in cui dovesse essere considerato il ricorso a tecniche chirurgiche o a un'indagine bioptica.
I biomarker possono fornire conferme in pazienti con reperti che suggeriscono tumori specifici (vedi Immunodiagnosi tumorale). Le misurazioni della maggior parte dei biomarcatori non vengono utilizzate come test di screening di routine, tranne che nei pazienti ad alto rischio. Esempi utili comprendono
Alfa-fetoproteina (carcinoma epatocellulare, carcinoma del testicolo)
Antigene carcinoembrionario (carcinoma del colon)
Beta-gonadotropina corionica umana (coriocarcinoma, carcinoma testicolare)
Immunoglobuline sieriche (mieloma multiplo)
Test molecolari (vari tumori)
CA 125 (carcinoma ovarico)
CA 27-29 (cancro della mammella)
Antigene prostatico-specifico (cancro alla prostata)
Alcuni di questi biomarker possono essere utili più nel monitoraggio della risposta al trattamento che nella diagnosi di tumore.
In presenza di un sospetto di una neoplasia è quasi sempre necessario ricorrere a un esame bioptico per confermare la diagnosi e determinare il tessuto di origine della lesione. La scelta della sede del prelievo è in genere determinata dalla facilità di accesso e dal grado di invasività. In presenza di una linfoadenopatia, un'agobiopsia o una core biopsy (biopsia con ago aspirato) possono stabilire il tipo di tumore. La core biopsy (biopsia con ago aspirato) o l'escissione linfonodale sono raccomandate per la diagnosi di linfoma, poiché la conservazione dell'architettura nodale è importante per una diagnosi istologica accurata. Talvolta è necessaria una biopsia a cielo aperto. Altre vie di accesso comprendono la broncoscopia o la mediastinoscopia per i tumori mediastinici di facile accesso o per le neoplasie polmonari centrali, l'agobiopsia epatica percutanea per le lesioni epatiche e l'agobiopsia TC- o ecoguidata per le lesioni polmonari o per le masse dei tessuti molli.
Il grading (gradazione) è una misura istologica di aggressività del tumore e fornisce importanti informazioni prognostiche. Essa viene determinata valutando il campione di tessuto. Il grado si basa sull'aspetto morfologico delle cellule tumorali, tra cui l'aspetto dei nuclei, del citoplasma e dei nucleoli; la percentuale di cellule in mitosi; l'entità della necrosi. Per molti tumori maligni, sono state sviluppate scale di grading (gradazione).
I test molecolari come analisi cromosomiche, ibridazione fluorescente in situ, PCR (Polymerase Chain Reaction) e ricerca di antigene di superficie cellulare (p. es., nei linfomi e nelle leucemie, nei tumori del polmone e del tratto gastrointestinale) possono essere utili per delineare l'origine dei tumori metastatici, in particolare dei tumori di origine sconosciuta, e per orientare il percorso terapeutico.
Stadiazione nella diagnosi del cancro
Una volta effettuata la diagnosi istologica, la stadiazione (ossia, la valutazione dell'estensione della neoplasia) è utile sia per orientare il percorso decisionale terapeutico sia per definire gli aspetti prognostici. La stadiazione clinica si serve dei dati anamnestici, dell'esame obiettivo, degli esami di imaging, degli esami di laboratorio e della biopsia di midollo osseo, linfonodi o altre sedi sospette di malattia. Per la stadiazione di specifiche neoplasie si veda la trattazione dettagliata nella discussione dedicata all'organo di riferimento.
Diagnostica per immagini
La diagnostica per immagini, soprattutto con tecniche di TC, PET e RM, permette di identificare la presenza di metastasi cerebrali, polmonari o addominali, compresi surreni, linfonodi, sedi retroperitoneali, fegato e milza. La RM (con gadolinio come mezzo di contrasto) è la procedura di elezione per la diagnosi e lo studio dei tumori cerebrali, sia primitivi che metastatici. La PET è sempre più utilizzata per determinare l'attività metabolica di un linfonodo, di un nodulo polmonare o di un'altra massa, sospetti. L'integrazione PET-TC può avere grande valore, soprattutto nelle neoplasie del polmone, della testa e del collo, della mammella e nei linfomi.
L'ecografia può essere utilizzata per lo studio di masse mammarie, ovariche, orbitarie, tiroidee, cardiache, pericardiche, epatiche, pancreatiche, renali, testicolari e retroperitoneali. Può servire da guida per le biopsie percutanee e per discriminare le cisti piene di liquido dalle masse solide.
Gli esami di medicina nucleare possono identificare diversi tipi di metastasi (p. es., cancro alla tiroide). La scintigrafia ossea identifica un alterato accrescimento osseo (ossia, attività osteoblastica) prima che esso sia visibile a una radiografia standard. Pertanto, le scintigrafie ossee sono inutili nelle neoplasie puramente osteolitiche (p. es., mieloma multiplo); in queste patologie, l'esame di scelta è una RX ossea di routine.
Esami di laboratorio
Gli esami ematochimici e le misure degli enzimi possono aiutare la stadiazione. L'aumento delle concentrazioni degli enzimi epatici (fosfatasi alcalina, lattato deidrogenasi, alanina aminotransferasi) e alti livelli di bilirubina suggeriscono metastasi epatiche. Un aumento della fosfatasi alcalina sierica e del calcio può essere il primo segno di metastasi ossee. Elevati livelli di azotemia o di creatinina nel sangue possono indicare un coinvolgimento tumorale del rene, del sistema collettore o della vescica. Livelli elevati di acido urico si osservano spesso nei pazienti con cancri in rapida proliferazione e in quelli con malattie mielo- e linfoproliferative. Tuttavia, la maggior parte delle persone con un livello elevato di acido urico non ha il cancro.
Esami invasivi
La mediastinoscopia è fondamentale per la stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule. In presenza di un interessamento linfonodale mediastinico, i pazienti possono trarre beneficio da una chemioterapia e/o da una radioterapia prechirurgica.
L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo sono particolarmente utili per rilevare il coinvolgimento da leucemie, linfomi e mieloma plasmacellulare (mieloma multiplo) e metastasi da tumori del polmone a piccole cellule, della mammella e della prostata. La biopsia del midollo osseo può essere informativa nei pazienti con alterazioni ematologiche da causa ignota (ossia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia).
La biopsia dei linfonodi regionali sentinella è parte della valutazione di molti cancri, come quelli del cancro al seno, tiroide, gastrico, polmonare e del colon e melanoma. L'asportazione di un linfonodo sentinella (come definito dalla captazione del contrasto o della radioattività iniettata nel tumore) può consentire un campionamento linfonodale limitato ma definitivo in pazienti con questi tumori.
