Come rimuovere il cerume manualmente e tramite irrigazione

• Sintomi causati da cerume incastrato, come riduzione dell'udito, dolore e prurito locali, vertigini, o una sensazione fastidiosa di ostruzione dell'orecchio (2)

• Incapacità di visualizzare e valutare la membrana timpanica (p. es., in un bambino con mal d'orecchi e febbre)

Il cerume svolge funzioni fisiologiche. Aiuta ad acidificare e ad idratare la pelle del condotto uditivo. Entrambe queste funzioni aiutano a ridurre il rischio di infezione e sono importanti per la salute del condotto uditivo esterno. Per questo motivo si scoraggia la frequente rimozione del cerume.

• L'irrigazione e/o l'uso di agenti cerumenolitici sono controindicati nei pazienti con membrana timpanica non intatta; questo deve essere sospettato in individui con una storia di chirurgia mastoidea, il posizionamento di tubi auricolari con incerto stato di guarigione della membrana timpanica, drenaggio dell'orecchio, o lamentele di dolore quando l'acqua entra nell'orecchio.

• Terapia anticoagulante

• Stato immunocompromesso

• Diabete mellito

• Precedente radioterapia alla testa e al collo

• Stenosi del condotto uditivo o esostosi

I cerumenolitici sono controindicati in caso di allergia nota all'agente.

Controindicazioni relative

• Un paziente non collaborante o molto giovane che non può rimanere fermo durante la procedura

• Cicatrici o distorsioni della regione del condotto uditivo, a causa per esempio di precedenti interventi chirurgici o radiazioni

Il rinvio a un otorinolaringoiatra è indicato se l'anestesia generale o la sedazione profonda è necessaria o quando la rimozione è difficile.

La rimozione del cerume è spesso eseguita da non otorinolaringoiatri ed è una causa frequente di complicanze iatrogene.

• Traumi iatrogeni del condotto uditivo o della membrana timpanica, inclusa la perforazione, che possono causare infezione. La rottura della membrana timpanica può successivamente causare infezioni dell'orecchio medio o altri problemi dell'orecchio medio e interno, delle mastoidi o del sistema nervoso centrale (p. es., meningite).

• I sintomi della stimolazione vestibolare-autonomica (p. es., vertigini, bradicardia, nausea) possono verificarsi se l'acqua di irrigazione non viene riscaldata alla temperatura corporea (3).

• In particolare nei pazienti con diabete, può verificarsi l'otite esterna necrotizzante.

• Se l'acqua è intrappolata dietro il cerume trattenuto, può verificarsi un'otite esterna.

Sia per l'irrigazione che per la rimozione manuale

• Otoscopio o sorgente luminosa e speculum auricolare

• Agente ceruminolitico (p. es., il docusato di sodio da banco, il bicarbonato di sodio al 5-10%, il perossido di idrogeno al 3%, perossido di carbamide al 6,5%, la trietanolamina, l'olio d'oliva) (1)

Per irrigazione

• Bacinella per emesi

• Tampone assorbente, asciugamano o teli barriera

• Un catetere da 16, 18 o 19 gauge con diversi cm di tubo (p. es., angiocatetere di plastica o catetere a farfalla con l'ago rimosso)

• Siringa da 30-60 mL

• Soluzione di irrigazione: acqua sterile o soluzione fisiologica a temperatura corporea o leggermente superiore

• A volte alcol isopropilico, gocce auricolari di fluorochinolone

Per estrazione manuale

• Otoscopio procedurale aperto

• Cappio in plastica smussato e flessibile o curetta per cerume, piccolo uncino ad angolo retto, pinza a coccodrillo

• Aspirazione con catetere controllabile dal pollice (p. es., Baron) misura 5 Fr

• I pazienti asintomatici non devono rimuovere il cerume.

• Le gocce di anestetico non sono efficaci nel ridurre il disagio derivante dalla rimozione del cerume e l'iniezione di anestetico locale è molto dolorosa, quindi non viene utilizzata.

• Alcuni utilizzano i dispositivi odontoiatrici a getto ("idropulsori"), ma il flusso da essi generato (anche a impostazioni basse) può rompere la membrana timpanica.

• Una corretta illuminazione è essenziale sia per l'esame iniziale del canale sia per la procedura manuale di rimozione del cerume.

• Il metodo di irrigazione è preferito per i pazienti che non sono in grado di rimanere fermi.

• La rimozione manuale può essere preferita in adulti selezionati perché può essere più veloce ed è più efficace per rimuovere grandi accumuli induriti. Tuttavia, l'ammorbidimento con un ceruminolitico e l'irrigazione sono spesso tentati per primi e possono facilitare la rimozione manuale.

• Se l'attrezzatura necessaria è prontamente disponibile, prima e dopo il tentativo di rimozione del cerume, i medici devono considerare l'esecuzione di un esame dell'udito.

• La membrana timpanica è situata a una profondità da 1 a 1,5 cm all'interno del canale nei bambini e da 1,5 a 2 cm nella maggior parte degli adulti. Evitare strumenti per l'orecchio a più di 8 mm di profondità per evitare danni al timpano.

• Le ghiandole che producono il cerume si trovano solo nel condotto uditivo esterno laterale e sono presenti solo nella pelle priva di peli. Il cerume più in profondità nell'orecchio è stato tipicamente spinto lì dal paziente a causa dell'uso di un tampone di cotone o di un auricolare.

Come rimuovere il cerume

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• È importante posizionare sé stessi e il paziente in modo da avere una visione ottimale nel canale uditivo e si sia entrambi a proprio agio.

• Per l'irrigazione, far sedere il paziente o reclinarlo con la testa appoggiata. Chiedere al paziente o a un assistente di tenere una bacinella per emesi sotto l'orecchio del paziente e contro il collo e la guancia.

• Per la rimozione manuale, posizionare il paziente supino o semi-reclinato, con la testa appoggiata.

• Per l'instillazione di un ceruminolitico, posizionare il paziente supino, con la testa girata e l'orecchio rivolto verso l'alto in modo che il farmaco rimanga nel condotto uditivo.

• Se la procedura è stata interrotta a causa del dolore, il paziente deve evitare di far entrare acqua nell'orecchio per 1 settimana e devono essere somministrate gocce per le orecchie come l'ofloxacina o una sospensione di ciprofloxacina/corticosteroidi da usare 2 volte/die per 3-5 giorni con un follow-up per rivalutare. Evitare le gocce auricolari contenenti neomicina, che può causare dermatite da contatto in fino al 13% dei pazienti (4).

• Riesaminare l'orecchio per valutare il canale e la membrana timpanica.

• Ritestare l'udito.

• Se c'è del liquido di irrigazione trattenuto ma non si sospetta una perforazione, instillare alcune gocce auricolari con fluorochinoloni o acido acetico per fornire una profilassi contro l'infezione specialmente se il paziente è immunocompromesso.

• In caso di sospetta perforazione o lesione iatrogena del canale esterno, o se il paziente avverte un dolore significativo, somministrare una sospensione di ciprofloxacina/corticosteroidi o un altro antibiotico fluorochinolonico e proteggere l'orecchio del paziente dall'acqua fino a quando l'orecchio non viene rivalutato.

• Evitare una pressione eccessiva durante l'irrigazione, in quanto ciò potrebbe erodere o rompere la membrana timpanica.

• Evitare o interrompere la procedura se si sospetta una perforazione della membrana timpanica o una lesione durante la procedura. I sintomi che suggeriscono un danno derivante dalla procedura sono dolore intenso, vertigine, acufeni, improvviso cambiamento di udito o perdita dell'udito, o sanguinamento da dietro il cerume.

• Una corretta illuminazione e il comfort del paziente sono importanti.