Esami e interventi ginecologici

Nelle donne con una secrezione vaginale anomala, i medici possono prelevare un campione della secrezione da analizzare per la presenza di vaginite, che può essere causata da vaginosi batterica, infezione da lieviti o infezione da Trichomonas. Alcuni risultati sono disponibili immediatamente, mentre altri richiedono qualche giorno.

Le donne a rischio di infezioni sessualmente trasmesse (IST) devono sottoporsi ogni anno allo screening di tali malattie, anche se non hanno sintomi.

Le donne devono sottoporsi regolarmente agli esami per le IST, a seconda del rischio. Gli esami per la gonorrea e la clamidia devono essere eseguiti ogni anno nelle donne:

• Di età pari o inferiore a 25 anni sessualmente attive

• Sessualmente attive e di età superiore a 25 anni, in presenza di un rischio aumentato (come un nuovo partner sessuale o partner multipli, la donna o il suo partner hanno più di un partner sessuale o hanno avuto una precedente IST)

• Gravidanza

Almeno una volta nel corso della vita (o più spesso se la donna presenta un rischio aumentato) sono consigliati anche esami per l’HIV e l’epatite C.

Le donne in gravidanza devono essere sottoposte a test per HIV, epatite B e sifilide.

Le donne ad alto rischio, con sintomi o che lo richiedono devono essere sottoposte a test per le IST in qualsiasi momento. Gli esami per le IST vengono eseguiti con diversi tipi di test, a seconda dell’infezione.

Le IST che vengono analizzate con campioni vaginali, cervicali o urinari sono

• Gonorrea

• Clamidia

• Trichomonas

• Herpes genitale

• Virus del papilloma umano (HPV)

Per la maggior parte di queste IST il medico utilizza un tampone per prelevare un piccolo campione dalla cervice, che viene inviato a un laboratorio per le analisi. Anche i test per la gonorrea e la clamidia possono essere eseguiti usando un campione di urina o un campione vaginale (che può essere prelevato da un medico o dalla paziente stessa).

Le IST che richiedono esami del sangue sono:

• Sifilide

• HIV

• Epatite B e C

L’esame delle IST è una parte importante delle cure preventive, perché le IST non trattate possono causare gravi complicanze (come infertilità, gravi malattie del fegato, del sistema nervoso, del sistema immunitario o tumori).

Sebbene l’HPV sia una IST, il test dell’HPV viene solitamente eseguito nell’ambito dello screening del tumore della cervice , da solo o combinato con un Pap test e non come test per le IST. L’HPV può causare verruche genitali e aumenta il rischio di sviluppare un tumore della cervice. Le verruche genitali vengono diagnosticate dai medici durante l’esame pelvico, in base al loro aspetto. Talvolta, se la diagnosi è incerta, è necessaria una biopsia.

Gli esami utilizzati per lo screening del tumore della cervice includono i seguenti:

• Test di Papanicolaou (Pap test): Le cellule della cervice vengono esaminate al microscopio per stabilire se ve ne siano di cancerose o anomale che possano, se non trattate, progredire in senso maligno (cellule precancerose).

• Test per il virus del papilloma umano (HPV): Un campione prelevato dalla cervice viene esaminato per stabilire la presenza dell’HPV. L’HPV può portare al carcinoma della cervice.

Per entrambi il Pap test e il test dell’HPV viene prelevato un campione dalla cervice. Il prelievo avviene inserendo nella vagina uno speculum (uno strumento di metallo o di plastica) per tenere aperte le pareti della vagina. Viene quindi utilizzata una piccola spazzola di plastica per prelevare alcune cellule dalla superficie della cervice e dal passaggio attraverso la cervice (canale cervicale). I campioni vengono inviati a un laboratorio, dove vengono esaminati al microscopio per la presenza di cellule anomale. Le cellule anomale possono indicare alterazioni precancerose o, raramente, tumore della cervice uterina.

Esame di laboratorio

Test del papillomavirus umano (HPV)

Di solito il Pap test provoca una sensazione di graffiatura o crampi, ma non è doloroso e dura solo pochi secondi.

Pap test

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Il Pap test consente di identificare la maggior parte dei carcinomi cervicali anche quelli a uno stadio molto iniziale e può anche individuare alterazioni precancerose delle cellule cervicali. Tali alterazioni, chiamate neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), possono essere trattate, aiutando a prevenire la progressione e la diffusione del cancro.

I Pap test sono più accurati se la donna non ha fatto uso di lavande o creme vaginali o altri prodotti quantomeno nelle 24 ore precedenti l’esame.

Gli esperti raccomandano che nella maggior parte delle donne il primo Pap test venga eseguito dopo i 21 anni.

La frequenza con cui sottoporsi al test dipende principalmente dall’età della donna e dai risultati dei precedenti esami:

• Prima dei 21 anni: lo screening non è necessario

• Dai 21 ai 29 anni di età: il controllo viene eseguito ogni 3 anni utilizzando solo il Pap test (in alternativa, a partire dai 25 anni le pazienti a rischio nella media possono iniziare lo screening con il solo test dell’HPV primario ogni 5 anni)

• Dai 30 ai 65 anni di età: il controllo viene eseguito ogni 3 anni in caso di solo Pap test, oppure ogni 5 anni se si esegue il Pap test e un test dell’HPV.

• Dopo i 65 anni di età: la maggior parte delle donne non deve più essere sottoposta al controllo se non ha avuto risultati anomali negli ultimi 10 anni.

Le donne ad alto rischio di tumore della cervice devono sottoporsi a controlli più frequenti. Fra loro ci sono le donne che hanno un’infezione da HIV, che hanno un sistema immunitario indebolito (che può derivare dall’uso di un farmaco o da un disturbo che sopprime il sistema immunitario) o che hanno ottenuto risultati anomali al Pap test.

I Pap test vanno ripresi o continuati se la donna ha un nuovo partner sessuale o se ha più partner sessuali.

Nelle donne a cui è stato asportato completamente l’utero (isterectomia totale) e che non hanno avuto nessun risultato anomalo nei Pap test, lo screening per il tumore della cervice non è necessario. Tuttavia, lo screening è necessario se l’isterectomia non è totale (cioè non viene rimossa la cervice). (La cervice è la parte inferiore dell’utero che sbocca nella vagina.)

Eventuali risultati anomali dei test di screening del tumore della cervice richiedono ulteriore valutazione.

Nella colposcopia si usa uno speculum per allargare le pareti della vagina e si ispeziona la cervice con una lente d’ingrandimento binoculare (come quella del microscopio) alla ricerca di eventuali segni di tumore. Spesso si preleva un campione di tessuto per l’esame al microscopio (biopsia).

Viene solitamente eseguita una colposcopia se

• Lesioni cervicali, vaginali o vulvari richiedono una valutazione.

• Risultati anomali del test di Papanicolaou (Pap test), con o senza test HPV positivo.

• La donna ha completato il trattamento per il tumore della cervice.

Colposcopy

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Le donne di solito avvertono un certo fastidio quando viene inserito lo speculum, ma la sola colposcopia (senza biopsia) è indolore e non richiede anestesia. La biopsia viene solitamente descritta come causa di sensazioni crampiformi o un pizzicore intenso e non richiede anestesia. In genere richiede 10-15 minuti. Dopo la procedura è comune uno spotting minimo.

Il raschiamento endocervicale consiste nell’inserire un piccolo strumento affilato a forma di paletta (curette) attraverso il canale della cervice (canale cervicale) per prelevare un campione di tessuto. La curette serve per grattare piccoli frammenti di tessuto dalla parte alta del canale cervicale. Di solito la biopsia cervicale (rimozione di un piccolo frammento di tessuto dalla superficie della cervice) viene eseguita contemporaneamente. I campioni di tessuto vengono esaminati al microscopio da un patologo.

Il raschiamento endocervicale viene eseguito in caso di

• Sospetto tumore dell’endometrio o della cervice oppure per escludere queste patologie.

Di solito si esegue durante la colposcopia e non richiede anestesia.

Nella tecnica di escissione elettrochirurgica ad ansa (Loop Electrical Excision Procedure, LEEP), viene utilizzato un sottile filo metallico, attraversato da una corrente elettrica che asporta un frammento di tessuto, generalmente più ampio di quello prelevato con la biopsia della cervice.

Procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa

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Questo intervento può essere condotto in caso di anormalità nei risultati del Pap test

• Per valutare l’anormalità in modo più accurato

• Per rimuovere il tessuto anomalo (e pertanto trattare il tumore della cervice allo stadio iniziale)

La LEEP si effettua in ambulatorio in anestesia (spesso locale) e dura circa 5-10 minuti. Successivamente, la paziente può avvertire un leggero fastidio e può verificarsi una piccola perdita di sangue. L’assunzione di un FANS, come ibuprofene, 20 minuti prima della procedura può contribuire ad alleviare il fastidio durante l’intervento.

Viene eseguita una biopsia cervicale se

• Il Pap test ha mostrato una condizione che potrebbe portare al cancro (condizione precancerosa) o si sospetta un tumore.

• Il medico osserva un’anomalia durante l’esame pelvico.

Di solito, la biopsia della cervice o della vagina si esegue in corso di colposcopia. Questo esame permette al medico di identificare la zona dall’aspetto più anomalo e di prelevare campioni di tessuto dalla stessa.

Di solito la biopsia della cervice o della vagina non richiede anestesia, sebbene la procedure dia la sensazione di un pizzico intenso o di un crampo. L’assunzione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), come ibuprofene, 20 minuti prima della procedura può contribuire ad alleviare il fastidio durante la procedura.

Una biopsia della vulva (l’area attorno all’apertura della vagina) viene eseguita se

• È impossibile formulare una diagnosi in base ai sintomi e all’esito dell’esame obiettivo della paziente.

• Si sospetta un tumore della vulva.

Di solito la biopsia della vulva può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale. Se si sospetta un tumore o lesioni precancerose causate dall’HPV, talvolta viene utilizzato un colposcopio per visualizzare la zona anomala e guidare la biopsia.

Una biopsia del rivestimento dell’utero (biopsia endometriale) viene solitamente eseguita per

• Determinare la causa di un sanguinamento vaginale anomalo

• Controllare la presenza di sospetto tumore dell’epitelio uterino (tumore dell’endometrio)

Inoltre, gli specialisti che si occupano di problemi di infertilità la utilizzano per stabilire se l’ovulazione sta avvenendo regolarmente e se l’utero è pronto per l’impianto dell’embrione nell’ambito della fertilizzazione in vitro.

Nella biopsia endometriale (aspirazione dell’endometrio) viene utilizzato uno speculum per allargare le pareti della vagina e, dopo aver pulito la cervice con una soluzione antisettica, un piccolo tubicino di plastica (3 mm di diametro) viene inserito nell’utero attraverso la cervice. Il tubo serve ad aspirare il tessuto dalla mucosa uterina.

Una biopsia endometriale può essere eseguita in ambulatorio e non richiede anestesia. In genere, si avverte una sensazione simile a forti crampi mestruali. L’assunzione di un FANS, come ibuprofene, 20 minuti prima della procedura può contribuire ad alleviare il fastidio durante l’intervento.

L’ecografia utilizza onde di ultrasuoni prodotte a frequenze troppo elevate per essere percepite. Le onde di ultrasuoni vengono emesse da una dispositivo manuale posizionato sull’addome (ecografia addominale) o all’interno della vagina (ecografia transvaginale) e sono riflesse dalle strutture interne; l’immagine di tale riflesso può essere visualizzata su uno schermo.

Ecografia transvaginale

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L’ecografia transvaginale viene utilizzata principalmente per rilevare:

• Una gravidanza ectopica

• Tumori, cisti e altre anomalie degli organi riproduttivi interni (ovaie, tube di Falloppio, utero e vagina)

L’ecografia transvaginale può essere utilizzata anche per guidare il medico durante alcuni interventi (dilatazione e raschiamento, posizionamento di un dispositivo intrauterino).

L’ecografia transaddominale e transvaginale può essere eseguita durante la gravidanza per i seguenti motivi:

• Valutare la condizione, le dimensioni, la crescita e l’anatomia del feto

• Valutare la sede, le condizioni e il flusso sanguigno della placenta

• Guidare il posizionamento di strumenti durante l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali

L’ecografia è indolore e non presenta rischi noti né per la madre né per il feto.

Se la valutazione con ecografia non è adeguata, si può ricorrere alla RMI (che è ottima per identificare anomalie pelviche, ma è costosa). La TC è solitamente meno utile, perché è meno accurata per i disturbi ginecologici, comporta una significativa esposizione alle radiazioni e spesso richiede l’iniezione di un mezzo di contrasto. La TC viene utilizzata principalmente per la valutazione dei tumori ginecologici che possono essersi diffusi.

Nell’ecografia con soluzione fisiologica (sonoisterografia), si introduce del liquido nell’utero attraverso un sottile tubicino (catetere) inserito in vagina fino alla cervice. quindi si procede con l’ecografia. Il liquido riempie e allarga (distende) l’utero permettendo di visualizzare più facilmente le anomalie uterine, come i polipi o i fibromi.

La procedura si esegue in ambulatorio e può richiedere anestesia locale. L’assunzione di un FANS, come ibuprofene, 20 minuti prima della procedura può contribuire ad alleviare il fastidio.

Nell’isterosalpingografia si eseguono delle radiografie dopo aver iniettato attraverso la cervice un agente di contrasto radiopaco, visibile nelle radiografie, per delineare l’interno dell’utero e le tube di Falloppio.

La isterosalpingografia è spesso utilizzata per:

• Aiutare a determinare la causa di infertilità

• Confermare se una procedura di sterilizzazione per bloccare le tube abbia avuto successo

La procedura viene eseguita in un luogo dove è possibile fare radiografie, come un ospedale o un ambulatorio radiologico

e provoca in genere disagio, come dolori crampiformi. L’assunzione di un FANS, come ibuprofene, 20 minuti prima della procedura può contribuire ad alleviare il fastidio.

Per la dilatazione e raschiamento (D e R) si usano di solito la sedazione cosciente o un anestetico generale. (Con la sedazione cosciente, le pazienti possono rispondere alle istruzioni, ma non avvertono dolore.) Con uno speculum vengono quindi allargate le pareti della vagina e poi viene dilatata la cervice mediante dei sottili bastoncini di dimensioni crescenti. A volte per favorire la dilatazione della cervice viene usato un farmaco. Viene quindi inserito un piccolo strumento affilato a forma di cucchiaio (curette) per prelevare il tessuto dalla mucosa dell’utero. A volte si utilizza un tubo di plastica collegato a una macchina aspiratrice (curette per aspirazione) oppure altri strumenti se è necessario rimuovere il tessuto per un aborto spontaneo o altri problemi correlati alla gravidanza.

D e R

Una volta posizionato lo speculum, si inseriscono bastoncini di metallo curvi (dilatatori, non illustrati) per divaricare la cervice in modo da poter inserire nell’utero la curette, necessaria per prelevare il tessuto dalla mucosa uterina.

L’intervento di D e R può essere utilizzato per trattare le donne con sanguinamento uterino anomalo o un aborto spontaneo incompleto (parziale) o altri prodotti del concepimento dopo una gravidanza. Viene spesso eseguito durante l’intervento di isteroscopia, in modo che il medico possa vedere l’interno della cavità uterina.

L’intervento di D e R spesso si esegue in sala operatoria. Tuttavia, nella maggior parte dei casi non è necessario il ricovero notturno.

Per visualizzare l’interno dell’utero, il medico inserisce una sottile sonda a fibre ottiche (isteroscopio) nella vagina e nella cervice fino all’utero. Il diametro dell’isteroscopio è di circa 4-5 mm e contiene cavi in grado di trasmettere la luce, oltre a consentire il passaggio degli strumenti per la biopsia, l’elettrocauterizzazione (calore) o la chirurgia. Di solito si può osservare l’origine del sanguinamento patologico o delle altre anomalie, ed è possibile prelevare campioni per la biopsia, tamponarle e coagularle con il calore, o asportarle.

L’isteroscopia può essere utilizzata per la valutazione o il trattamento del passaggio attraverso la cervice (chiamato endocervice o canale cervicale) o la cavità uterina per:

• La diagnosi di anomalie all’interno dell’utero, come polipi, fibromi, iperplasia endometriale (iperproliferazione della mucosa uterina), tumore dell’utero, tessuto cicatriziale o altre anomalie.

• Trattare le anomalie all’interno della cavità uterina, come l’asportazione di un polipo, di un fibroma, di un dispositivo intrauterino malposizionato o di altre anomalie o l’ablazione endometriale (una procedura per trattare il sanguinamento uterino abbondante applicando calore o altri tipi di energia per assottigliare la mucosa uterina).

L’isteroscopia per la diagnosi (e alcuni tipi di trattamento) viene talvolta eseguita in ambulatorio. Più spesso viene eseguita in ospedale con un’anestesia generale.

Per eseguire un esame diretto dell’utero, delle tube di Falloppio o delle ovaie, il medico usa una sonda a fibre ottiche chiamata laparoscopio. Il laparoscopio è connesso a un sottile cavo contenente bastoncini di plastica flessibile o di vetro che trasmettono luce.

Lo strumento viene inserito nella cavità addominale attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico. Si introduce una sonda a fibre ottiche attraverso la vagina fino all’utero, per permettere ai medici di manipolare gli organi e ottenere una migliore visibilità. Attraverso il laparoscopio viene introdotto diossido di carbonio per distendere l’addome, al fine di consentire una migliore visualizzazione degli organi addominali e pelvici.

Laparoscopia

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Spesso si usa la laparoscopia per:

• Determinare la causa del dolore pelvico, dell’infertilità e di altre patologie ginecologiche

• Per eseguire interventi chirurgici come biopsie, sterilizzazione tubarica, asportazione di una cisti ovarica, asportazione delle ovaie e delle tube di Falloppio, asportazione di una gravidanza ectopica in una tuba di Falloppio, isterectomia o intervento per prolasso degli organi pelvici.

La laparoscopia può consentire di individuare anomalie strutturali troppo piccole per la diagnostica per immagini, nonché anomalie sulla superficie degli organi, come endometriosi (tessuto endometriale fuori dall‘utero), infiammazione e cicatrizzazione.

Per alcuni interventi chirurgici più estesi, come l’asportazione di una cisti ovarica o dell’utero (isterectomia), possono essere necessarie ulteriori incisioni.

La procedura viene eseguita in ospedale e richiede l’anestesia, spesso generale. Di solito non è necessario trascorrere la notte in ospedale. L’intervento può causare dolore addominale, ma le normali attività possono essere riprese nell’arco di 3-5 giorni, a seconda dell’entità dell’intervento eseguito in laparoscopia.