Disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione

Le cause del disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione possono coinvolgere fattori fisici e psicologici.

Il dolore vulvare superficiale può derivare da una vestibulodinia provocata, dalla sindrome genito-urinaria della menopausa, da disturbi dermatologici (p. es., lichen scleroso, distrofie vulvari), da malformazioni congenite, da herpes simplex genitale, da vaginite, da ascesso delle ghiandole di Bartolini, da fibrosi da radiazione, da restringimento introitale post-chirurgico o da rottura ricorrente della commissura posteriore delle labia minora.

La vestibulodinia provocata può essere primaria o secondaria:

• Primaria: è presente fin dalla prima esperienza con la penetrazione (sia per inserimento di un tampone, un esame con lo speculum, o un rapporto sessuale)

• Secondaria: si sviluppa in pazienti che sono state precedentemente in grado di avere una penetrazione confortevole e senza dolore

L'eziologia della vestibulodinia provocata non è del tutto compresa e può derivare da molteplici fattori, tra cui forse una risposta infiammatoria o immunitaria, un aumento del numero di fibre nervose con conseguente iperestesia, uno squilibrio ormonale e una disfunzione del pavimento pelvico. La vestibulodinia provocata può verificarsi nelle sindromi dolorose croniche, tra cui fibromialgia, cistite interstiziale, e sindrome dell'intestino irritabile.

La dispaurenia profonda può derivare da un ipertono muscolare del pavimento pelvico o uterino o da patologie ovariche (p. es., fibromi, malattia infiammatoria pelvica cronica, endometriosi).

Un'anamnesi positiva per trauma o trauma sessuale può anche contribuire a un disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione.

Il termine sindrome dell'elevatore dell'ano viene sempre più utilizzato per sostituire il vaginismo perché i sintomi del vaginismo derivano tipicamente dalla disfunzione del muscolo elevatore dell'ano. La sindrome dell'elevatore dell'ano può combinare dolore e componenti emotive. Questo disturbo può essere primario, verificandosi con il primo tentativo di rapporto sessuale, o secondario, verificandosi dopo un periodo di rapporti sessuali senza dolore.

Le donne con vestibulodinia provocata primaria riferiscono che il dolore si è verificato durante la loro prima esperienza con la penetrazione. Molti notano il dolore prima nell'adolescenza, quando provano a usare per la prima volta un tampone. Essi possono riferire di non aver mai avuto rapporti sessuali confortevoli. Spesso, il dolore è descritto come un dolore bruciante o lancinante causato dall'inserimento di qualcosa nella vagina. Le donne con vestibulodinia provocata secondaria hanno sintomi simili, ma riportano i sintomi dopo un periodo di attività sessuale senza dolore.

Le donne con disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione possono sviluppare una sorta di evitamento fobico della penetrazione. Esse possono avere un'intensa paura e ansia per il dolore prima o durante la penetrazione vaginale. Quando le donne anticipano, quel dolore ricorrerà durante la penetrazione, i loro muscoli vaginali si restringono, rendendo il tentativo di penetrazione ancora più doloroso. Tuttavia, alla maggior parte delle donne con questo disturbo piace l'attività sessuale non penetrativa.

L'incapacità di avere rapporti sessuali può mettere a dura prova una relazione. Le donne possono provare vergogna, imbarazzo, inadeguatezza o depressione. Provoca un notevole stress per le donne che desiderano rimanere incinte.

• Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1)

La diagnosi del disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione si basa sui sintomi e sui risultati di un esame pelvico, che può rilevare o escludere anomalie fisiche.

L'esame si basa sull'ispezione di tutta la cute vulvare (compresi i solchi tra le piccole e grandi labbra [p. es., ragadi tipiche di candidosi cronica]), allo stesso modo che del prepuzio clitorideo, del meato uretrale, dell'imene e delle aperture dei dotti delle ghiandole vestibolari maggiori (per atrofia, segni di infiammazione e lesioni cutanee anomale che richiedono la biopsia).

Un tampone di cotone umido può quindi essere utilizzato per mappare il dolore della donna. La vestibulodinia provocata si manifesta con dolore che si riproduce quando il vestibolo viene palpato. Il dolore può manifestarsi lungo tutto il vestibolo (da ore 1 a ore 11) o talvolta solo posteriormente (da ore 4 a ore 8). Se è interessata solo la parte posteriore del vestibolo, può anche essere presente una disfunzione del pavimento pelvico.

Viene quindi eseguito un esame digitale per verificare l'ipertonicità del pavimento pelvico, che può essere suscitata palpando i muscoli elevatori dell'ano. Anche l'uretra e la vescica devono essere palpate anteriormente per identificare una dolorabilità anormale. Un esame con lo speculum può essere eseguito per valutare la cervice, e l'esame bimanuale per palpare l'utero e le ovaie può aiutare a identificare le cause di dolore più profondo.

L'esame a volte può essere difficile a causa del dolore della paziente e/o dell'anticipazione del dolore. In molte donne con sindrome dell'elevatore dell'ano, lo speculum e la parte bimanuale dell'esame non possono essere eseguiti. I medici devono spiegare ogni fase dell'esame alle donne per aiutarle a rilassarsi e per ottenere quante più informazioni possibili dall'esame.

La diagnosi del disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione si basa su criteri specifici nel DSM-5-TR. I criteri richiedono la persistenza o la ricorrenza di uno o più dei seguenti sintomi:

• Marcato dolore vulvovaginale o pelvico durante rapporti sessuali o tentativi di penetrazione

• Marcata paura o ansia per il dolore vulvovaginale o pelvico in previsione, durante o a causa della penetrazione vaginale

• Marcata tensione o irrigidimento dei muscoli del pavimento pelvico durante il tentativo di penetrazione vaginale

I sintomi devono essere presenti da ≥ 6 mesi e devono causare disagio significativo nella donna. Inoltre, la diagnosi del disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione richiede che la disfunzione sessuale non sia meglio spiegata dalla presenza di un altro disturbo, da un grave disagio relazionale (p. es., violenza domestica), o da altri fattori stressanti significativi o dall'uso di una sostanza o di un farmaco.

• Trattamento eziologico quando possibile (p. es., estrogeni topici per la sindrome genitourinaria della menopausa)

• Educazione sul dolore cronico e sui suoi effetti sulla sessualità

• Terapia fisica del pavimento pelvico

• Progressiva desensibilizzazione

• Terapie psicologiche

La gestione del disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione prevede di solito quanto segue:

• Incoraggiare e insegnare alla coppia a sviluppare forme soddisfacenti di sesso non penetrativo

• Discutere i problemi psicologici che contribuiscono e sono causati dal dolore cronico

• Quando possibile, trattare primitivamente l'anomalia fisica che contribuisce al dolore (p. es., endometriosi, lichen scleroso, distrofie vulvari, infezioni vaginali, malformazioni congenite, fibrosi da radiazioni)

• Trattare il coesistente ipertono dei muscoli pelvici

• Trattare i disturbi comorbili dell'interesse/eccitazione sessuale

L'utilizzo di estrogeni topici è utile per la sindrome genito-urinaria della menopausa, la vaginite atrofica e per la lacerazione ricorrente della commissura posteriore delle labia minora. Estrogeni topici, prasterone intravaginale (una preparazione di deidroepiandrosteron [DHEA]), o ospemifene (un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni) possono essere utili nelle donne con dispareunia dovuta a distrofie vulvari, o sindrome genitourinaria della menopausa.

I dati sul trattamento ottimale del disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione sono limitati e molti approcci sono attualmente utilizzati a seconda della presentazione specifica.

Il primo approccio è sempre un promemoria per la pratica di una buona igiene vulvare, tra cui indossare biancheria intima di cotone durante il giorno, lavarsi con un sapone neutro ed evitare irrigazioni vaginali e deodoranti vaginali da banco. Se un lubrificante viene utilizzato durante il sesso, deve essere non profumato e a base di acqua.

La fisioterapia del pavimento pelvico spesso può giovare alle donne con disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione; comprende l'allenamento muscolare del pavimento pelvico, talvolta con biofeedback, per insegnare il rilassamento dei muscoli pelvici. Altre terapie comprendono la mobilizzazione dei tessuti molli e il rilascio miofasciale, la pressione del punto di innesco, la stimolazione elettrica, la riqualificazione della vescica e dell'intestino e l'ecografia terapeutica.

Sono disponibili dispositivi di prescrizione e da banco per l'autodilatazione se le donne con disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione hanno muscoli pelvici tesi che contribuiscono al rapporto doloroso. L'auto-dilatazione in presenza di un terapeuta e del partner della donna unita alla psicoterapia ha dimostrato di consentire alle donne con sindrome dell'elevatore dell'ano di avere rapporti sessuali più frequentemente (1).

La sindrome dell'elevatore dell'ano (precedentemente chiamata vaginismo) può essere trattata con desensibilizzazione progressiva; le donne si abituano progressivamente a toccarsi vicino, sopra, poi attraverso l'introito vaginale. Ogni fase della progressione inizia solo quando la donna è a suo agio con la fase precedente.

• La paziente deve toccarsi giornalmente il più vicino possibile all'orifizio, separando le labbra con le dita. (Una volta che la paura e l'ansia dovute all'autostimolazione introitale sono diminuite, la donna sarà in grado di tollerare l'esame obiettivo.)

• La donna inserisce il suo dito oltre il suo imene; spingerlo o portarlo verso il basso durante l'inserimento allarga l'apertura e facilita l'ingresso.

• La donna inserisce gradualmente alcuni coni vaginali di dimensioni progressivamente sempre più grandi; lasciare un cono all'interno per 10-15 minuti aiuta i muscoli perivaginali ad abituarsi al delicato aumento di pressione senza contrazioni riflesse.

• Poi la donna permette al proprio partner di aiutarla a inserire un cono durante il preliminare sessuale per verificare che questo possa entrare agevolmente quando è sessualmente eccitata.

• La coppia effettua la stimolazione vulvare con il pene durante l'atto sessuale, in modo che la donna si abitui alla sensazione del pene sulla propria vulva.

• Infine, la donna inserisce il pene del proprio partner parzialmente o completamente, trattenendolo come un inserto. La donna può sentirsi più a proprio agio nella posizione superiore.

Per la vestibolodinia provocata, il trattamento di prima linea comprende la fisioterapia del pavimento pelvico perché è spesso presente ipertonicità dei muscoli del pavimento pelvico.

Una crema ormonale topica può spesso aiutare se usata per diversi mesi. Per esempio, in uno studio su donne che assumevano contraccettivi estro-progestinici (una potenziale causa di dolore vulvare) e che avevano dolori a livello del vestibolo vulvare (vestibulodinia), il trattamento con estradiolo combinato topico e terapia con testosterone è risultato efficace (2). Gli estrogeni topici sono utili per la sindrome genito-urinaria della menopausa e per prevenire la fragilità dei tessuti, che può causare ricorrenti lacerazioni della commissura posteriore delle labia minora.

Un gel topico di lidocaina può anche essere applicato prima di attività che causano disagio durante il rapporto sessuale; questo gel deve essere usato solo per un breve periodo.

Gli estrogeni topici, il prasterone intravaginale (una preparazione di deidroepiandrosterone) o l'ospemifene (un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni) possono essere utili nelle donne con dispareunia dovuta alla sindrome genito-urinaria della menopausa.

Farmaci usati per trattare il dolore neuropatico (p. es., gabapentin, pregabalin) possono essere utili per la vestibulodinia provocata. Questi farmaci possono ridurre il dolore quando vengono utilizzati con altri trattamenti per la vestibulodinia provocata.

Gli antidepressivi triciclici, spesso usati per trattare i disturbi cronici del dolore, sono un trattamento di seconda linea per la vestibulodinia provocata. L'amitriptilina e la nortriptilina sono gli antidepressivi triciclici in genere utilizzati e devono essere iniziati a basse dosi e poi aumentati.

Vari composti topici contenenti combinazioni di gabapentin e amitriptilina possono anche essere efficaci e, quando applicati direttamente sul vestibolo vaginale, hanno meno effetti avversi sistemici.

La tossina botulinica di tipo A, iniettata nei muscoli del pavimento pelvico, è stata utilizzata per trattare la sindrome dell'elevatore dell'ano e la vestibulodinia provocata, ma è normalmente utilizzata solo per il trattamento a breve termine dei casi refrattari.

La vestibolectomia (rimozione del vestibolo vaginale) non viene eseguita spesso, ma può essere considerata caso per caso. Le donne con vestibulodinia provocata primaria sono di solito le migliori candidate per questa procedura chirurgica.

Il rinvio a un terapista sessuale certificato per terapie psicologiche come la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza spesso possono aiutare le donne a gestire la loro paura e l'ansia per il dolore e la penetrazione.

• Il disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione è caratterizzato da contrazioni involontarie dei muscoli del pavimento pelvico, dolore che si verifica durante l'ingresso vaginale e/o penetrazione profonda, ansia riguardo alla penetrazione e difficoltà ad avere rapporti sessuali.

• Esaminare attentamente la vulva ed eseguire un esame pelvico per localizzare il dolore della donna e determinare qualsiasi condizione sottostante.

• Trattare la causa, se possibile, e utilizzare vari farmaci e/o terapie psicologiche per aiutare le donne a gestire le loro paure e ansie.

• Consigliare la fisioterapia del pavimento pelvico perché è utile per quasi tutte le donne che hanno un disturbo del dolore genitopelvico.