La distruzione piastrinica può essere dovuta a cause immunologiche (infezione virale, farmaci, disturbi reumatici sistemici o linfoproliferativi, trasfusioni di sangue) o non immunologiche (sepsi, malformazioni vascolari, sindrome da distress respiratorio acuto). Essa si manifesta con petecchie, porpora e sanguinamento dalle mucose. I reperti di laboratorio dipendono dalla causa. L'anamnesi può essere l'unico ausilio per la diagnosi. Il trattamento consiste nella correzione della patologia di base.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi piastrinici.)
Sindrome da distress respiratorio acuto
I pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto possono sviluppare una trombocitopenia non immunologica, probabilmente secondaria alla deposizione di piastrine a livello del letto capillare polmonare.
Trasfusioni di sangue
La porpora post-trasfusionale consiste in una distruzione immunologica delle piastrine indistinguibile dalla trombocitopenia immunitaria, se si eccettua il dato anamnestico di una trasfusione di sangue nei 7-10 giorni precedenti. Il paziente, in genere di sesso femminile, è privo di un antigene piastrinico (PLA-1), presente nella maggior parte delle persone. La trasfusione di piastrine PLA-1-positive stimola la formazione di anticorpi anti-PLA-1, che (con meccanismi ancora non completamente noti) possono reagire con le piastrine PLA-1-negative del paziente. Si sviluppa una grave trombocitopenia, che impiega da 2 a 6 settimane per regredire. Il trattamento con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) è di solito efficace.
Malattie reumatiche sistemiche e linfoproliferative
I disturbi reumatici sistemici (p. es., lupus eritematoso sistemico, sindrome antifosfolipidica) o le malattie linfoproliferative (p. es., leucemia linfocitica cronica) possono determinare una trombocitopenia immunitaria secondaria. I corticosteroidi e gli altri trattamenti per la trombocitopenia immune sono spesso efficaci; trattare la malattia di base non sempre allunga il periodo di remissione.
Distruzione piastrinica indotta da farmaci
Farmaci di uso comune che occasionalmente inducono trombocitopenia comprendono
Carbamazepina
Clorpropamide
Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (p. es., abciximab, eptifibatide, tirofiban)
Eparina
Idroclorotiazide
Chinino
Ranitidina
Rifampicina
Trimetoprim/sulfametossazolo
Vancomicina
Fatta eccezione per l'eparina, la trombocitopenia indotta da farmaci si verifica in genere quando un farmaco legato alla piastrina o una proteina di trasporto crea un nuovo antigene "estraneo", causa di una reazione immunitaria. Questa malattia è indistinguibile dalla trombocitopenia immune (ITP) eccetto che per una positività anamnestica all'uso di farmaci. Quando il farmaco viene sospeso, il numero delle piastrine comincia ad aumentare entro 1-2 giorni e rientra nella norma entro 7 giorni.
Trombocitopenia indotta da eparina
La trombocitopenia indotta da eparina si verifica in fino al 1% dei pazienti trattati con eparina non frazionata. La trombocitopenia indotta da eparina si può manifestare anche quando sono utilizzati bassissimi dosaggi di eparina (p. es., quelli utilizzati per mantenere pervi gli accessi venosi o arteriosi). Il meccanismo è solitamente di tipo immune.
Raramente si ha emorragia, ma più comunemente le piastrine aggregano eccessivamente, causando ostruzione dei vasi e conseguente trombosi paradossa sia arteriosa che venosa, che possono mettere il paziente a rischio di vita (p. es., occlusione tromboembolica delle arterie degli arti, ictus, infarto del miocardio acuto).
L'eparina deve essere immediatamente sospesa in ogni paziente che sviluppa trombocitopenia e sviluppa una nuova trombosi o la cui conta piastrinica diminuisce di più del 50% mentre si aspettano i risultati dei test per rilevare gli anticorpi anti-eparina legati al fattore piastrinico 4.
Una terapia anticoagulante con un anticoagulante non eparinico (p. es., argatroban, bivalirudina o fondaparinux) deve essere sostituita almeno fino al recupero delle piastrine.
L'eparina a basso peso molecolare è meno immunizzante dell'eparina non frazionata, ma non può essere usata per anticoagulare i pazienti con trombocitopenia indotta da eparina perché la maggior parte degli anticorpi ha reazioni crociate con le eparine a basso peso molecolare. Il fondaparinux è un'alternativa accettabile in molti pazienti, ma data la sua lunga emivita di 17 h, non è appropriato in quei pazienti che possono presto aver bisogno di un intervento o hanno un alto rischio di sanguinamento. Il warfarin non deve essere sostituito dall'eparina nei pazienti con trombocitopenia indotta dall'eparina. Nei pazienti che necessitano di una successiva terapia anticoagulante con warfarin, il warfarin deve essere iniziato solo dopo il recupero della conta piastrinica.
In alcuni pazienti con trombocitopenia indotta dall'eparina, può essere preso in considerazione l'uso degli anticoagulanti orali diretti (apixaban, rivaroxaban).
Infezioni
L'infezione da HIV può causare una trombocitopenia immunologica indistinguibile dalla trombocitopenia immunitaria eccetto che per l'associazione con l'HIV. La conta piastrinica può aumentare quando vengono somministrati glucocorticoidi. Tuttavia, i glucocorticoidi vengono spesso sospesi a meno che la conta piastrinica non sia < 20 000/mcL (< 20 × 109/L), in quanto i glucocorticoidi possono indurre ulteriore depressione delle difese immunitarie. La conta piastrinica in genere aumenta anche dopo il trattamento con farmaci antivirali.
L'infezione da epatite C è comunemente associata a trombocitopenia. Un'infezione attiva può creare una trombocitopenia che è indistinguibile da una trombocitopenia immune con piastrine < 10 000/mcL (< 10 × 109/L). Gradi più lievi di trombocitopenia (conta piastrinica tra 40 000 e 70 000/mcL [40-70 × 109/L]) possono essere dovuti a danni al fegato che ha ridotto la produzione di trombopoietina, il fattore di crescita ematopoietico che regola la crescita dei megacariociti e la produzione di piastrine. La trombocitopenia indotta da epatite C risponde agli stessi trattamenti della trombocitopenia immunitaria.
Altre infezioni come infezioni sistemiche virali (p. es., virus di Epstein-Barr o cytomegalovirus), infezioni da rickettsie (p. es., febbre maculosa delle Montagne Rocciose) e sepsi batterica sono spesso associate a trombocitopenia.
Gravidanza
Una trombocitopenia, di solito asintomatica, si verifica alla fine della gestazione in circa il 5% delle gravidanze normali (trombocitopenia gestazionale); essa è solitamente lieve (una conta piastrinica < 70 000/mcL [< 70 × 109/L] è rara), non richiede alcun trattamento, e si risolve dopo il parto. Tuttavia, una trombocitopenia grave si può sviluppare nelle donne in gravidanza affette da preeclampsia e sindrome HELLP (emolisi, elevati enzimi epatici, e basse piastrine); in genere in queste donne è consigliabile il parto immediato, e le trasfusioni di piastrine vanno prese in considerazione se la conta piastrinica è < 20 000/mcL (< 20 × 109/L), o < 50 000/mcL (< 50 × 109/L) nel caso di parto cesareo (1).
Sepsi
La sepsi causa spesso una trombocitopenia non immunologica che va di pari passo con la gravità dell'infezione. La trombocitopenia ha molteplici cause:
Attivazione del complemento
Deposizione di piastrine sulle superfici endoteliali danneggiate
Formazione di immunocomplessi che possono associarsi alle piastrine
Apoptosi piastrinica
Rimozione della superficie piastrinica dell'acido sialico, con conseguente aumento della clearance piastrinica da parte del fegato mediata dai recettori dell'epatocita Ashwell-Morell o dai recettori CLEC4F delle cellule di Kupffer
Riferimento
1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726
