La vitiligine è la perdita dei melanociti cutanei con conseguente comparsa di aree di depigmentazione di dimensioni variabili. La causa è sconosciuta, ma sono verosimilmente coinvolti fattori genetici e autoimmunitari. La diagnosi è solitamente evidente all'esame obiettivo. I trattamenti più comuni si basano sull'uso di steroidi topici (spesso associati al calcipotriene), di inibitori della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) e sulla fototerapia UVB a banda stretta. Per la malattia diffusa, gli UVB a banda stretta sono spesso il trattamento di scelta. In caso di grave e diffusa perdita di pigmento, è possibile depigmentare le poche zone residue normalmente pigmentate, utilizzando monobenziletere di idrochinone. Il trapianto chirurgico di pelle e il tatuaggio possono anche essere presi inconsiderazione.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della pigmentazione.)
La vitiligine colpisce fino al 2% della popolazione (1).
Riferimento
1. Krüger C, Schallreuter KU. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J Dermatol. 2012;51(10):1206-1212. doi:10.1111/j.1365-4632.2011.05377.x
Eziologia della vitiligine
L'eziologia della vitiligine non è ancora chiara, ma, nelle aree colpite, i melanociti sono assenti. I meccanismi patogenetici proposti comprendono la distruzione autoimmune dei melanociti, una ridotta sopravvivenza dei melanociti, e deficit primario di melanociti.
La vitiligine può essere a carattere familiare (autosomico dominante, con penetranza incompleta ed espressione variabile) o acquisita. Alcuni pazienti presentano anticorpi antimelanina. Fino al 30% dei pazienti si riscontrano anche altri auto-anticorpi (anti tireoglobulina, anti-cellule surrenaliche e anti-cellule parietali) o endocrinopatie autoimmuni (malattia di Addison, diabete mellito, anemia perniciosa, disfunzione tiroidea) (1, 2). Tuttavia, la correlazione non è chiara e può essere casuale. L'associazione più forte è con il morbo di Graves e la tiroidite di Hashimoto.
Occasionalmente, la vitiligine si sviluppa dopo una lesione fisica diretta alla cute (p. es., in risposta a una scottatura solare). La vitiligine può anche derivare dall'esposizione ad alcune sostanze chimiche presenti in prodotti e coloranti per la casa (3). I pazienti possono associare l'insorgenza di vitiligine a uno stress emotivo.
L'immunoterapia per il melanoma (p. es., inibitori di BRAF, inibitori programmati del recettore della morte 1 [PD-1]) può innescare la vitiligine come effetto immunologico avverso (4).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Sheth VM, Guo Y, Qureshi AA. Comorbidities associated with vitiligo: a ten-year retrospective study. Dermatology. 2013;227(4):311-315. doi:10.1159/000354607
2. Rios-Duarte JA, Sanchez-Zapata MJ, Silverberg JI. Association of vitiligo with multiple cutaneous and extra-cutaneous autoimmune diseases: a nationwide cross-sectional study. Arch Dermatol Res. 2023;315(9):2597-2603. doi:10.1007/s00403-023-02661-y
3. Harris JE. Chemical-Induced Vitiligo. Dermatol Clin. 2017;35(2):151-161. doi:10.1016/j.det.2016.11.006
4. Burzi L, Alessandrini AM, Quaglino P, Piraccini BM, Dika E, Ribero S. Cutaneous Events Associated with Immunotherapy of Melanoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(14):3047. Pubblicato il 8/07/2021. doi:10.3390/jcm10143047
Sintomatologia della vitiligine
La vitiligine si manifesta con aree ipo- o depigmentate, solitamente con bordi ben demarcati e a distribuzione simmetrica. La depigmentazione può essere localizzata, interessando 1 o 2 zone o intere aree del corpo (vitiligine segmentale); raramente, può essere generalizzata, coinvolgendo la maggior parte della superficie cutanea (vitiligine universale). Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la vitiligine interessa il volto (specialmente le zone periorifiziali), le dita, il dorso delle mani, le superfici flessorie dei polsi, gomiti, ginocchia, piatti tibiali, superficie dorsale delle caviglie, ascelle, regione inguinale, regione anogenitale, ombelico e capezzoli. Le conseguenze estetiche possono essere particolarmente gravi ed emotivamente devastanti nei soggetti di carnagione scura. I peli nelle aree di vitiligine sono generalmente bianchi.
Questa foto mostra vitiligine focale del piede.
Foto fornita da Thomas Habif, MD.
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
La deturpazione estetica mostrata in questa foto è significativa.
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I peli nelle aree di vitiligine sono generalmente bianchi.
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I peli nelle aree di vitiligine sono generalmente bianchi.
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Diagnosi della vitiligine
Valutazione clinica
La cute depigmentata è solitamente evidente all'esame obiettivo, soprattutto nelle persone con la pelle più scura.
Lesioni ipo- o depigmentate superficiali sono evidenziate alla lampada (luce) di Wood (365 nm), che mostra l'aspetto bianco gesso della pelle depigmentata.
La diagnosi differenziale include ipopigmentazione postinfiammatoria, piebaldismo (una rara malattia autosomica dominante, in cui le macchie pigmentate circondate da zone iperpigmentate si localizzano il più delle volte alla fronte, collo, tronco anteriore, e metà degli arti), morfea (sclerodermia localizzata, in cui la pelle è di solito sclerotica), la lebbra (in cui lesioni sono di solito ipoestetiche), lichen sclerosus, pitiriasi alba, leucoderma chimica, e leucoderma causato da melanoma.
Anche se non ci sono linee guida basate su prove, è ragionevole per i medici testare l'emocromo completo, la glicemia a digiuno, la funzione tiroidea e gli anticorpi anti-perossidasi antitiroidei (spesso presenti nella tiroidite di Hashimoto) come clinicamente indicato dalla revisione dei sistemi.
Trattamento della vitiligine
Fotoprotezione delle zone colpite
Corticosteroidi topici e calcipotriene
Inibitori topici della calcineurina in caso di coinvolgimento del viso o degli inguini
Ultravioletto B a banda stretta (UVB)
La vitiligine può essere difficile da gestire; l'iniziale ripigmentazione e il mantenimento del pigmento possono essere imprevedibili. Questa malattia può portare gravissime conseguenze psicologiche, pertanto i medici devono essere empatici circa la sensibilità personale ed etnica a proposito dell'uniformità del colorito cutaneo. Tutte le aree depigmentate sono predisposte a gravi ustioni solari e devono essere protette con indumenti o filtri solari.
Le lesioni disseminate e di piccolo calibro possono essere mascherate con il trucco. In caso di un coinvolgimento più ampio, il trattamento è solitamente rivolto alla repigmentazione. Anche se poco si sa sull'efficacia comparativa di molti di questi trattamenti, recensioni (1) e raccomandazioni di consenso (2) sono state recentemente pubblicate. La terapia tradizionale di prima linea è costituita da potenti corticosteroidi topici, che possono anche causare ipopigmentazione o atrofia nella cute normale circostante come effetto avverso dell'uso cronico di corticosteroidi. Gli inibitori topici della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) possono essere particolarmente utili alternative per trattare le zone della cute come viso e inguini dove si verificano più comunemente gli effetti avversi dei corticosteroidi topici. Può essere utile anche l'associazione di calcipotriene più betametasone dipropionato. L'associazione ha dimostrato maggiore efficacia rispetto alla monoterapia con entrambi i farmaci.
Gli UVB a banda stretta (NB-UVB) sono spesso il trattamento iniziale preferito della vitiligine diffusa, specialmente nei pazienti per i quali l'immunosoppressione è controindicata (3). Può essere usato anche il laser ad eccimeri (308 nm), soprattutto in caso di patologia localizzata che non risponde alla terapia topica iniziale. Quando si considera la fototerapia, il rischio teorico aumentato di tumori della pelle deve essere discusso con i pazienti. I pazienti sottoposti a fototerapia possono beneficiare di regolari screening per il cancro della pelle.
Nei pazienti con vitiligine in rapida progressione (per settimane o mesi), un corticosteroide orale a basso dosaggio per un paio di settimane può essere considerato per limitare la diffusione. Poiché i corticosteroidi orali non ripigmentano la pelle, gli UVB a banda stretta (NB-UVB) possono essere aggiunti per facilitare la ripigmentazione.
La chirurgia è giustificata solo in quei pazienti con patologia stabile e limitata, che non rispondono alle terapie mediche. Le terapie chirurgiche comprendono microinnesto autologo (4), innesto di frammenti cutanei ("blister suction") e tatuaggio cosmetico; il tatuaggio è particolarmente utile per aree difficili da repigmentare come capezzoli, labbra e polpastrelli.
È possibile depigmentare la cute indenne per ottenere una tonalità cutanea omogenea applicando monobenzil etere al 20% di idrochinone 2 volte/die. Questo trattamento è indicato solo in caso di coinvolgimento pressoché totale della cute e il paziente è preparato alla perdita totale del pigmento e accetta il rischio aumentato di patologie cutanee fotoindotte (p. es., tumori della pelle, fotoinvecchiamento). Questo trattamento può essere molto irritante, è quindi opportuno trattare un'area di prova più piccola prima di farne largo uso. Può essere necessario ≥ 1 anno di trattamento.
L'inibitore topico della Janus chinasi (JAK) (JAK 1 e 2), ruxolitinib è disponibile per il trattamento della vitiligine (5). Un altro inibitore della JAK, il tofacitinib (JAK 1 e 3) è attualmente in fase di studio. Tuttavia, la depigmentazione può ripresentarsi dopo l'interruzione di questi agenti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kubelis-López DE, Zapata-Salazar NA, Said-Fernández SL, et al. Updates and new medical treatments for vitiligo (Review). Exp Ther Med. 2021;22(2):797. doi:10.3892/etm.2021.10229
2. van Geel N, Speeckaert R, Taïeb A, et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the International Vitiligo Task Force Part 1: towards a new management algorithm. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(11):2173-2184. doi:10.1111/jdv.19451
3. Esmat SM, El-Mofty M, Rasheed H, et al. Efficacy of narrow band UVB with or without OMP in stabilization of vitiligo activity in skin photo-types (III-V): A double-blind, randomized, placebo-controlled, prospective, multicenter study. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2022;38(3):277-287. doi:10.1111/phpp.12749
4. Gan EY, Kong YL, Tan WD, et al. Twelve-month and sixty-month outcomes of noncultured cellular grafting for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):564-571. doi:10.1016/j.jaad.2016.04.007
5. Phan K, Phan S, Shumack S, Gupta M. Repigmentation in vitiligo using janus kinase (JAK) inhibitors with phototherapy: systematic review and Meta-analysis. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):173-177. doi:10.1080/09546634.2020.1735615.
Punti chiave
Alcuni casi di vitiligine possono implicare mutazioni genetiche o malattie autoimmuni.
La vitiligine può essere focale, segmentaria, o, raramente, generalizzata.
La diagnosi è clinica ma è necessario considerare l'esecuzione di esami ematochimici per controllare l'emocromo con formula, la glicemia a digiuno, la funzionalità tiroidea e gli anticorpi anti-perossidasi tiroidea.
I trattamenti da prendere in considerazione comprendono il calcipotriene topico in associazione al betametasone dipropionato, ai corticosteroidi topici in monoterapia, alla fototerapia UVB a banda stretta, o a un inibitore topico della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus).
Gli inibitori della Janus chinasi (JAK) sono una modalità di trattamento emergente per la vitiligine.
