Fumo e altri usi del tabacco

Negli Stati Uniti, la percentuale di fumatori è diminuita dal 1964, quando per la prima volta fu reso noto dalla Surgeon General un legame tra il fumo e un cattivo stato di salute. Tuttavia, l'11,5% degli adulti (28,3 milioni) negli Stati Uniti fuma ancora sigarette (1).

Il fumo è più diffuso tra i seguenti gruppi:

• Uomini

• Giovani adulti

• Persone che si identificano come lesbiche, gay, bisessuali o transgender

• Soggetti con handicap

• Persone con un livello di istruzione inferiore a quello delle scuole per le età tra 14 e 18 anni

• Persone che vivono al di sotto del livello di reddito di povertà

• Persone con disturbi psichiatrici (compreso l'alcol e l'uso di sostanze)

• Indiani d'America e nativi dell'Alaska

Il fumo è meno frequente tra gli ispanici e ancor meno tra le donne americane asiatiche.

Quasi tutti i fumatori iniziano prima dei 18 anni, rendendo l'uso del tabacco un disturbo pediatrico (2). Ogni giorno, circa 2300 giovani sotto i 18 anni fumano la loro prima sigaretta, e quasi 200 giovani iniziano a fumare ogni giorno. I principali fattori di rischio per cominciare a fumare nell'infanzia comprendono l'abitudine al fumo tra familiari e colleghi, nonché l'esposizione alla pubblicità e alle tecniche di marketing del tabacco in forma di stampa, online e presso i punti vendita nei negozi, oltre a scene di utilizzo del tabacco in film e videogiochi.

Fumare il sigaro e la pipa è meno frequente negli Stati Uniti. Nel 2021, si stima che 8,6 milioni di persone di 18 anni o più (3,5%) fumassero sigari e 2,3 milioni (0,9%) fumassero pipa, pipa ad acqua o narghilè (1). Queste percentuali sono rimaste relativamente stabili negli ultimi 15 anni. I danni alla salute connessi all'uso di pipa e sigaro includono malattie cardiovascolari; broncopneumopatia cronica ostruttiva; tumori della cavità orale, del polmone, della laringe, dell'esofago, del colon e del pancreas; e malattia parodontale e perdita dei denti.

Le sigarette elettroniche o le penne a vapore sono dispositivi costituiti da una batteria e una cartuccia contenente un atomizzatore per riscaldare una soluzione con glicole propilenico, glicerolo e di solito ma non sempre la nicotina. Le sigarette elettroniche simulano l'azione mano a bocca del fumo, e molte sigarette elettroniche rilasciano alti livelli di nicotina nei polmoni, aumentando il rischio di dipendenza. Con le sigarette elettroniche, ci sono meno segnali definiti che segnalano la quantità consumata, come si sperimenta con un mozzicone di sigaretta spento. Molti dispositivi per sigarette elettroniche erogano da 5000 a 6000 inalazioni, che possono equivalere a 500-600 sigarette o 25-30 pacchetti di sigarette.

Mentre non vi è alcuna combustione coinvolta nell'uso delle sigarette elettroniche, l'aerosol emesso dal dispositivo non è solo del vapore acqueo. Oltre a contenere spesso nicotina, l'aerosol della sigaretta elettronica ha particelle ultrafini, che possono essere inalate profondamente nei polmoni; aromatizzanti come il diacetile, una sostanza chimica legata a una grave malattia polmonare; composti organici volatili; sostanze chimiche cancerogene; e metalli pesanti (p. es., nichel, stagno e piombo), sebbene tutti a livelli inferiori rispetto al fumo di tabacco. Sebbene gli effetti a lungo termine dell'inalazione dell'aerosol di sigarette elettroniche non siano chiaramente noti, è ragionevole ipotizzare che siano probabilmente meno dannosi dei ben noti effetti avversi del fumo di sigaretta. Per le persone che usano sigarette elettroniche e che continuano a fumare, una pratica comune dei doppi utilizzatori, i benefici per la salute derivanti dall'uso di sigarette elettroniche non sono dimostrati.

Gli effetti dell'uso della sigaretta elettronica materna sullo sviluppo fetale non sono noti, così come gli effetti dell'uso della sigaretta elettronica a lungo termine sul cervello adolescente in via di sviluppo. L'uso di e-sigarette dai giovani supera l'uso di tabacco combustibile (2). I rischi a lungo termine del fumo della sigaretta elettronica, un fenomeno relativamente nuovo, sono sconosciuti. (Vedi anche information about e-cigarettes from the The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division]: Public health consequences of e-cigarettes.)

L'EVALI (E-cigarette and Vaping product-use Associated Lung Injury, lesioni polmonari associate a uso di sigarette elettroniche e prodotti da svapo) è un termine utilizzato dal CDC (Centers for Disease Control and Prevention) per descrivere un focolaio multi-stato di grave malattia polmonare identificato per la prima volta nell'agosto del 2019 e associato all'uso di sigarette elettroniche e prodotti da vaping/svapo. La manifestazione clinica è una diagnosi di esclusione che comprende sintomi respiratori (p. es., tosse, dolore toracico, mancanza di respiro), sintomi gastrointestinali (p. es., dolore addominale, nausea, vomito, diarrea), sintomi costituzionali non specifici (p. es., febbre, brividi, perdita di peso), riduzione dei livelli ematici di ossigeno, aumento della conta dei globuli bianchi, e lesioni simili a quelle causate dall'esposizione a fumi chimici tossici, gas velenosi e agenti tossici. Secondo il CDC , a partire dak febbraio del 2020, ci sono stati oltre 2800 ricoveri e 68 decessi a livello nazionale a causa di lesioni polmonari associate all'uso di sigarette elettroniche e di prodotti di svapo (EVALI, E-cigarette and Vaping product-use Associated Lung Injury). Le linee guida del CDC indicano in gran parte il vaping/svapo del tetraidrocannabinolo (THC) come causa, e in particolare i liquidi contenenti THC tagliati con vitamina E acetato. Il CDC ha smesso di monitorare l'incidenza di EVALI (E-cigarette and Vaping product-use Associated Lung Injury) nel febbraio 2020 a causa della diminuzione dei casi e dei decessi, così come dell'identificazione dell'acetato di vitamina E, l'agente più riconosciuto associato alle EVALI (3). Il CDC incoraggia i medici a continuare a riferire possibili casi di lesioni polmonari associate a uso di sigarette elettroniche e prodotti da svapo (EVALI [E-cigarette and Vaping product-use Associated Lung Injury]) al loro dipartimento di salute locale o statale per ulteriori indagini. Se si sospettano lesioni polmonari associate a uso di sigarette elettroniche e prodotti da svapo, il medico deve ottenere un'anamnesi dettagliata di sostanze utilizzate, fonti di prodotti, durata e frequenza di utilizzo e dispositivi utilizzati, e come tali dispositivi sono stati utilizzati.

Il tabacco senza fumo (tabacco da masticare e da fiuto) viene utilizzato da circa il 2,1% delle persone ≥ 18 anni (1) e da circa 1,6% degli studenti di età tra 14 e 18 anni (2). La tossicità del tabacco senza fumo varia a seconda della marca. I danni comprendono patologie cardiovascolari, patologie della bocca (p. es., tumori, retrazione gengivale, gengivite, periodontite con le sue conseguenze) e teratogenicità.

L'esposizione orale involontaria al tabacco è rara, ma può causare grave tossicità. I bambini a volte ingeriscono casualmente sigarette da pacchetti incustoditi, mozziconi di sigaretta dal portacenere, liquido per sigarette elettroniche o gomme alla nicotina. Nel 2022, 6745 casi di esposizione potenzialmente tossica alle sigarette elettroniche e ai prodotti liquidi contenenti nicotina sono stati segnalati all'American Association of Poison Control Centers (AAPCC) (vedi AAPCC: E-cigarettes and Nicotine).

L'esposizione cutanea al tabacco può essere tossica. Lavoratori che si occupano di raccogliere e processare il tabacco greggio (soprattutto se bagnato) senza protezioni possono assorbire la nicotina attraverso la pelle e sviluppare sintomi di intossicazione da nicotina, una sindrome definita malattia del tabacco verde.

L'esposizione passiva al fumo di tabacco (fumo passivo) si verifica quando le persone inalano il fumo da una sigaretta accesa o il fumo viene esalato da un fumatore che stà vicino. La quantità inalata (e quindi i suoi effetti) varia con la vicinanza e la durata dell'esposizione sia dell'ambiente (p. es., lo spazio chiuso) che della ventilazione. Il CDC stima che oltre 41 000 decessi ogni anno sono dovuti all'esposizione al fumo passivo (4). (See also CDC: Secondhand Smoke.)

1. 1. Cornelius ME, Loretan CG, Jamal A, et al: Tobacco Product Use Among Adults - United States, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72(18):475-483, 2023. Pubblicato il 05/05/2023. doi:10.15585/mmwr.mm7218a1

2. 2. Park-Lee E, Ren C, Cooper M, et al: Tobacco Product Use Among Middle and High School Students - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(45):1429-1435, 2022. Pubblicato l'11/11/2022. doi:10.15585/mmwr.mm7145a1

3. 3. Rebuli ME, Rose JJ, Noël A, et al: The E-cigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury Epidemic: Pathogenesis, Management, and Future Directions: An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 20(1):1-17, 2023. doi:10.1513/AnnalsATS.202209-796ST

4. 4. Homa DM, Neff LJ, King BA, et al: Vital signs: disparities in nonsmokers' exposure to secondhand smoke--United States, 1999-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 64(4):103-108, 2015

Il fumo danneggia quasi ogni organo del corpo. Il fumo è la principale causa di morte prevenibile negli Stati Uniti e su scala globale. Negli Stati Uniti, il fumo è responsabile di circa 500 000 morti ogni anno. Le persone che fumano hanno più probabilità di morire prematuramente per una malattia direttamente causata dal fumo, perdendo fino a 10 anni di vita in media. (See also Health Consequences of Smoking, Surgeon General fact sheet.)

I principali effetti cronici sono un maggiore rischio di sviluppare le seguenti patologie:

• Coronaropatia

• Cancro del polmone

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva

La malattia coronarica è una delle principali cause di decessi correlati al tabacco. Il rischio di infarto miocardico raddoppia se si fuma 1 pacchetto/die e il rischio di mortalità cardiovascolare aumenta di > 50% nel corso di un periodo di 35 anni. I meccanismi implicati comprendono il danneggiamento delle cellule endoteliali, l'aumento transitorio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, l'induzione di uno stato protrombotico e gli effetti avversi sui lipidi ematici. Il fumo provoca circa il 32% dei decessi per malattia coronarica (1).

Il cancro del polmone è un'altra causa importante di decessi correlati al tabacco. Il tabacco da fumo è la causa più comune di cancro ai polmoni in Nord America e in Europa e rappresenta oltre l'87% delle morti per cancro al polmone (1). I cancerogeni per via inalatoria vengono direttamente esposti al tessuto polmonare.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva rappresenta anche una parte significativa dei decessi correlati al tabacco. Il tabacco è in causa nel 79% di tutti i casi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (1). Il fumo danneggia i meccanismi locali di difesa delle vie respiratorie e, in particolare nelle persone geneticamente suscettibili, tende ad accelerare il declino delle funzioni polmonari. Tosse e dispnea da sforzo sono comuni.

I disturbi correlati al fumo meno comuni comprendono la degenerazione maculare senile, le patologie vascolari non cardiache (p. es., ictus, aneurisma aortico), altri tumori (p. es., vescica, cervicale, colon-rettale, esofageo, rene, laringeo, fegato, orofaringeo, pancreatico, stomaco, gola, leucemia mieloide acuta), diabete, polmonite, artrite reumatoide e tubercolosi.

Inoltre, il fumo è un fattore di rischio per altre condizioni che causano grave morbilità e invalidità, tra cui frequenti infezioni delle vie aeree superiori, asma, cataratta, infertilità, disfunzione erettile, menopausa prematura, ulcera gastroduodenale, osteoporosi, fratture dell'anca, e periodontite.

Il fumo passivo è il fumo di tabacco che viene espirato da un fumatore o emesso alla fine di una sigaretta accesa. Il fumo passivo è legato alle stesse malattie neoplastiche, respiratorie e cardiovascolari che minacciano i fumatori attivi. Il rischio di malattia è correlato alla dose. Per esempio, tra i coniugi, il rischio medio è aumentato di circa il 20% per il cancro del polmone e di circa il 20-30% per la coronaropatia. (See also CDC: Secondhand Smoke.)

I bambini esposti al fumo di sigaretta perdono più giorni di scuola per malattia rispetto ai bambini non esposti. È stato stimato che il trattamento dei bambini per le malattie legate al fumo costa $4,6 miliardi/anno (2).

In totale, si stima che il fumo passivo sia causa di più di 41 000 decessi ogni anno negli Stati Uniti (tra il 2 e 3% di tutte le morti), con costi di produttività persi a causa di morti premature derivanti dall'esposizione al fumo passivo stimato in $5,6 miliardi all'anno (nel 2006) (1). Queste scoperte hanno portato diversi Stati e comuni negli Stati Uniti a vietare il fumo nei posti di lavoro nel tentativo di proteggere la salute dei lavoratori e degli altri dai notevoli rischi del fumo di tabacco ambientale. Nel 2000, nessuno stato né il District of Columbia aveva in vigore un'ordinanza completa di divieto di fumo al coperto. Questo numero è aumentato a 26 entro la fine del 2010, e uno stato aggiuntivo è stato aggiunto entro la fine del 2015. Successivamente, 28 stati, Washington DC, Porto Rico, e le Isole Vergini americane hanno leggi sull'aria senza fumo che coprono luoghi di lavoro, ristoranti e bar. In alcuni stati senza leggi anti-fumo statali, sono stati compiuti progressi sostanziali a livello locale nell'adozione di leggi antifumo complete. Tuttavia, 7 stati senza leggi statali anti-fumo (Florida, New Hampshire, North Carolina, Oklahoma, Pennsylvania, Tennessee e Virginia) hanno statuti di prelazione che vietano l'adozione di leggi locali sull'aria senza fumo. (Vedi anche American Lung Association: Smokefree Air Laws)

Fumare durante la gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo, gravidanza ectopica, parto prematuro e difetti congeniti. I figli di madri fumatrici tendono ad avere un più basso peso alla nascita e sono a più alto rischio di

• Sindrome della morte improvvisa del lattante

• Asma e malattie respiratorie correlate

• Otite media

• Fessure orofacciali

Gli effetti indiretti del fumo possono essere gravi.

Gli incendi legati al fumo si verificano in circa 7800 edifici residenziali negli Stati Uniti ogni anno, secondo la Federal Emergency Management Agency (FEMA). Questi incendi causano circa 275 morti, 750 feriti e $361 milioni di perdita di proprietà all'anno. (See FEMA: Residential Building Smoking Fire Trends [2012-2021].) Tali incendi sono la causa principale di decessi da incendi non intenzionali negli Stati Uniti.

Le interazioni farmacologiche con il fumo sono frequenti. Gli effetti sono in gran parte dovuti all'induzione di enzimi metabolici nel fegato dai sottoprodotti del catrame del fumo. La nicotina non induce in modo simile gli enzimi metabolici, e quindi gli effetti di induzione della sostanza non si verificano con la terapia sostitutiva a base di nicotina o con le sigarette elettroniche. I livelli e talvolta gli effetti clinici dei seguenti farmaci e sostanze sono ridotti nei fumatori cronici, principalmente mediante l'induzione dell'enzima CYP2A6:

• Antiaritmici (alcuni): flecainide, lidocaina, mexiletina

• Antidepressivi (alcuni): clomipramina, fluvoxamina, imipramina, trazodone

• Antipsicotici (alcuni): clorpromazina, clozapina, flufenazina, aloperidolo, olanzapina, tiotixene

• Caffeina

• Estrogeni (formulazioni orali)

• Insulina (assorbimento ritardato a causa della vasocostrizione cutanea)

• Pentazocina

• Teofillina

Due eccezioni sono le benzodiazepine, per le quali gli effetti di sedazione sono diminuiti probabilmente a causa degli effetti stimolanti della nicotina, e i beta-bloccanti, con riduzione della pressione arteriosa e del controllo della frequenza cardiaca, probabilmente causate dall'attivazione simpatica mediata dalla nicotina.

1. 1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

2. 2. Yao T, Sung HY, Wang Y, Lightwood J, Max W: Healthcare costs attributable to secondhand smoke exposure at home for U.S. adults. Prev Med 108:41-46, 2018. doi:10.1016/j.ypmed.2017.12.028

La nicotina aumenta leggermente la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria. I fumatori possono avvertire maggiore energia ed eccitazione, maggiore capacità di concentrazione, minore tensione e ansia e un senso di piacere e appagamento. La nausea è frequente in una persona esposta per la prima volta alla nicotina. La nicotina riduce l'appetito e può indurre a sostituire una normale alimentazione. Gli effetti della nicotina sono transitori data la sua breve emivita. Se non somministrato ripetutamente, l'individuo sperimenta gli effetti dell'astinenza da nicotina tra cui letargia, difficoltà di concentrazione, irrequietezza, ansia, tensione, umore depresso, irritabilità e fame.

Con il tabacco combustibile, la tolleranza all'esercizio fisico tende a diminuire a causa dell'irritazione delle vie respiratorie. Il basso grado di tossicità del monossido di carbonio può anche limitare la tolleranza all'esercizio fisico, ma questo è probabilmente evidente solo in atleti di alto livello.

L'avvelenamento acuto da nicotina è solitamente causato da esposizione orale (p. es., bambini che mangiano sigarette o gomme alla nicotina o ingestione di liquido elettronico) o dermica (p. es., manipolazione di prodotti grezzi di tabacco) piuttosto che fumare.

Un'intossicazione da nicotina lieve, come quella che si può presentare nella malattia da tabacco verde e da ingestioni minori da parte di bambini (p. es., < 1 sigaretta o 3 mozziconi), si manifesta tipicamente con nausea, vomito, mal di testa e debolezza. I sintomi si risolvono spontaneamente, di solito in 1-2 h dopo l'ingestione se l'avvelenamento è lieve; tuttavia, i sintomi possono persistere per 24 h se l'avvelenamento è grave.

L'avvelenamento da nicotina grave causa un tossidromo colinergico con nausea, vomito, salivazione, lacrimazione, diarrea, minzione, fascicolazioni e debolezza muscolare. I pazienti solitamente lamentano dolori addominali crampiformi e, se l'avvelenamento è molto grave, aritmie, ipotensione, convulsioni e coma. La dose fatale di nicotina è di circa 60 mg nei non fumatori adulti, 120 mg nei fumatori adulti, e di appena 10 mg nei bambini piccoli. Ogni sigaretta contiene circa 8 mg di nicotina (solo circa 1 mg viene assorbita fumando). Tuttavia, la quantità ingerita dai bambini di solito è difficile da accertare dall'anamnesi perché l'ingestione è raramente osservata; qualsiasi ingestione deve essere considerata potenzialmente pericolosa.

Il fumo provoca inoltre macchie gialle a denti e dita e, in confronto alla popolazione di pari età, il peso corporeo è leggermente inferiore (differenza ≤ 5 kg), la pelle è più secca e rugosa, e i capelli più sottili.

Altri sintomi sono quelli del danno polmonare da fumo e le malattie cardiovascolari. Tosse cronica e dispnea da sforzo sono frequenti. Uno squilibrio circolatorio e respiratorio riducono la tolleranza allo sforzo, spesso con una conseguente vita più sedentaria e quindi con un'ulteriore riduzione della tolleranza allo sforzo.

Smettere di fumare causa spesso intensi sintomi di astinenza da nicotina, soprattutto un forte desiderio per le sigarette, ma anche altri sintomi (p. es., ansia, difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno, depressione) e infine un aumento di peso.

1. 1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

2. 2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.