Errori cognitivi nel processo decisionale clinico

L'errore di disponibilità è quando i medici scelgono la prima cosa che gli viene in mente. Ciò può alterare la vera probabilità pre-test di una malattia perché un'esperienza recente o intensa rende una certa diagnosi più "facile" da ricordare.

L'esperienza spesso porta a una sovrastima della probabilità quando vi è il ricordo di un caso drammatico andato male o esitato in un procedimento legale. Per esempio, un medico che ha recentemente trascurato la diagnosi di embolia polmonare in una donna giovane e sana che aveva solo un vago dolore al torace e nessun altro indizio clinico o fattore di rischio evidente, potrebbe sopravvalutare il rischio di embolia polmonare in pazienti simili e diventare più propenso a richiedere angio-TC del torace, nonostante la bassa probabilità di malattia.

Un'esperienza limitata può anche portare a sottovalutare. Per esempio, un giovane medico in formazione che ha visto solo alcuni pazienti con dolore toracico, proveniente in tutti da cause benigne, potrebbe fare una valutazione affrettata per una malattia cardiovascolare o tromboembolica, anche tra le popolazioni di pazienti in cui la prevalenza della malattia non è bassa.

L'errore di rappresentazione si verifica quando i medici si concentrano sulla presenza o assenza di manifestazioni tipiche di una malattia senza tener conto della prevalenza della malattia stessa. Per esempio, si consideri un uomo di 60 anni magro, atletico apparentemente sano e con un'anamnesi negativa, che lamenta per molte ore un vago disturbo al torace e che successivamente sembra sentirsi meglio; nonostante egli non presenti le classiche caratteristiche dell'infarto del miocardio, sarebbe poco saggio respingere questa possibilità perché l'infarto del miocardio è frequente tra gli uomini di quell'età e si presenta, spesso, con manifestazioni molto variabili. Al contrario si può sospettare che un uomo sano di 20 anni, che presenta un dolore toracico grave ad insorgenza improvvisa che si irradia al dorso, abbia un aneurisma dissecante dell'aorta toracica in quanto tali caratteristiche cliniche sono frequenti nella dissezione aortica. In questo caso, l'errore cognitivo consiste nel non tenere conto che le dissezioni aortiche sono eccezionalmente rare in un paziente ventenne, altrimenti in buona salute senza un'anamnesi di questi eventi; così, altre cause più probabili (p. es., pneumotorace, pleurite) devono essere considerate per prima. Un errore di rappresentazione sussiste anche quando i medici non riescono a riconoscere che i risultati positivi del test (per qualsiasi test con una specificità inferiore al 100%) in una popolazione in cui la malattia in questione è rara, hanno più probabilità di essere dei falsi positivi piuttosto che veri positivi.

La chiusura prematura consiste nel saltare e trattenere una diagnosi presuntiva. Questo è uno degli errori più frequenti; i medici fanno una rapida diagnosi (spesso basandosi sul riconoscimento delle caratteristiche generali), non prendono in considerazione altre possibili diagnosi e interrompono prematuramente la raccolta dei dati. La diagnosi sospettata potrebbe non essere stata confermata da test appropriati. Gli errori di chiusura anticipata possono accadere in tutte le circostanze ma sono più comuni quando un paziente sembra avere una riacutizzazione di una malattia nota; p. es., se una donna con una lunga storia di emicrania presenta un forte mal di testa (ed effettivamente presenta un'emorragia subaracnoidea), il mal di testa potrebbe essere considerato come un ulteriore attacco di emicrania. Una variante della chiusura anticipata si verifica quando diversi medici (p. es., i consulenti su un caso complicato) accettano incondizionatamente una diagnosi precedente senza effettuare una raccolta e revisione indipendente dei dati disponibili. Le cartelle cliniche elettroniche possono aggravare gli errori di chiusura prematura perché le diagnosi errate possono essere state inizialmente elencate come probabili e quindi essere propagate in molte note e diventare sempre più radicate come corrette.

Gli errori di fissazione si verificano quando i medici si aggrappano fermamente a una prima impressione, anche quando si accumulano evidenze contrastanti e contraddittorie. Per esempio, una diagnosi di pancreatite acuta è abbastanza ragionevole in un uomo di 60 anni con dolore epigastrico e nausea, che è seduto proteso in avanti cingendosi l'addome, e che ha un'anamnesi positiva per diversi episodi di pancreatite alcolica che egli stesso descrive come simili a quello attualmente in corso. Tuttavia, nonostante il fatto che il paziente affermi di non avere assunto alcol da molti anni e di avere normali livelli ematici di enzimi pancreatici, i medici possono minimizzare questi dati (p. es., il paziente sta mentendo, il suo pancreas è distrutto, il laboratorio ha fatto un errore), commettendo così un errore di ancoraggio e ritardando una diagnosi accurata di un'ulcera gastrica penetrante. I medici devono considerare ogni dato in conflitto come una prova della necessità di continuare a cercare una diagnosi alternativa piuttosto che come anomalie da ignorare. Inizialmente, può non esserci alcun elemento a supporto (ossia, per la diagnosi errata) in alcuni casi in cui vi è un errore di fissazione, ma questi errori sono di solito riconosciuti in seguito.

Il bias di conferma è il "cherry-picking", che significa che i medici accettano in modo selettivo i dati clinici che supportano la diagnosi ipotizzata e ignorano i dati che la contrastano. Gli errori di conferma spesso includono un errore di fissazione quando il medico utilizza i dati a favore per sostenere l'ipotesi a cui è ancorato anche quando vi è evidenza contraddittoria. Per esempio, un medico può fermamente aggrapparsi agli elementi anamnestici che suggeriscono la sindrome coronarica acuta per confermare il sospetto iniziale di sindrome coronarica acuta anche quando gli elettrocardiogrammi sono seriali e gli enzimi cardiaci sono normali.

Gli errori di attribuzione implicano prendere decisioni basate su stereotipi negativi, che possono portare i medici ad ignorare o minimizzare la possibilità di malattie gravi. Per esempio, i medici possono supporre che un paziente incosciente con un odore di alcol sia intossicato e non diagnosticare un'ipoglicemia, una chetoacidosi diabetica o una lesione endocranica, o potrebbero supporre che un paziente con disturbo da uso di sostanze che ha mal di schiena è semplicemente alla ricerca di farmaci e non ha un ascesso epidurale. I pazienti psichiatrici che sviluppano un disturbo fisico sono particolarmente soggetti a errori di attribuzione, perché non solo possono essere oggetto di stereotipi negativi, ma spesso descrivono i loro sintomi in modi poco chiari, incoerenti, confusionari, che portano i medici incauti a pensare che le loro lamentele siano funzionali in natura.

L'errore affettivo implica che i sentimenti personali (positivi o negativi) nei confronti di un paziente influenzino le decisioni. Per esempio, l'evitare test o esami spiacevoli ma necessari, a causa della simpatia per il paziente (p. es., evitando una visita ginecologica e gli esami per malattie a trasmissione sessuale su una paziente religiosa o su un dirigente di posizione elevata o evitando emocolture su un paziente gravemente malato che ha vene scarse). Allo stesso modo, l'errore affettivo include il non perseguire una valutazione standard in un paziente sgradevole (p. es., minimizzare l'importanza della dispnea in un paziente verbalmente violento o in una persona con broncopneumopatia cronica ostruttiva che continua a fumare).