Idéalement, les patientes qui envisagent de devenir enceintes et leurs partenaires doivent consulter un obstétricien pour une consultation préconceptionnelle. Lors de la consultation, le médecin passe en revue les mesures préventives générales disponibles avant la grossesse. Le médecin examine également les antécédents médicaux, obstétricaux et familiaux de la patiente et du partenaire (ou du donneur, si un sperme de donneur sera utilisé et si les antécédents médicaux du donneur sont disponibles). Le médecin conseille la patiente sur la prise en charge des maladies chroniques ou des médicaments ou sur la vaccination avant la grossesse. La patiente et son partenaire sont adressés à un conseil génétique, le cas échéant.
Dans le cadre des soins préconceptionnels, les médecins doivent conseiller à toutes les femmes qui envisagent ou peuvent devenir enceintes de prendre des suppléments vitaminiques qui contiennent de l'acide folique (folate) 400 à 800 mcg (0,4 à 0,8 mg) 1 fois/jour (1). L'acide folique réduit le risque d'anomalies du tube neural. Chez la femme qui a eu une grossesse avec un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie quotidienne recommandée est de 4000 mcg (4 mg).
Une fois enceintes, les femmes doivent bénéficier de soins prénataux de routine pour surveiller la grossesse et détecter ou prévenir les complications maternelles ou fœtales. En outre, des consultations toutes les 1 à 4 semaines sont nécessaires pour surveiller et évaluer les symptômes et les signes de la maladie.
Les troubles obstétricaux spécifiques et les troubles non obstétricaux chez la femme enceinte sont traités ailleurs dans le MANUEL.
La première consultation prénatale systématique doit avoir lieu entre la 6e et la 8e semaine de grossesse.
Des consultations de suivi doivent avoir lieu
Toutes les 4 semaines jusqu'à 28 semaines
Toutes les 2 semaines de la 28e à la 36e semaine
Toutes les semaines de 36 semaines à l'accouchement
Des consultations prénatales peuvent être programmées plus fréquemment en cas de risque élevé de complications obstétricales.
Les soins prénataux comprennent:
Dépistage et prise en charge des troubles médicaux généraux, des maladies infectieuses et des troubles psychiatriques
Dépistage des déterminants sociaux de la santé
Analyse des antécédents de troubles obstétricaux (p. ex., diabète gestationnel, pré-éclampsie, naissance prématurée)
Proposer un dépistage des troubles chromosomiques fœtaux
Mise en place de mesures visant à réduire les risques fœtaux et maternels
Surveillance à la recherche d'une nouvelle maladie maternelle ou de complications obstétricales
Surveillance de la croissance et du développement du fœtus
Promotion de la santé et éducation des patientes
Références générales
1. US Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement, Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: Preventive Medication, August 01, 2023
Recueil des antécédents chez la patiente obstétricale
Les anamnèses personnelles et familiales complètes de la patiente sont recueillies lors de la première consultation:
Antécédents obstétricaux, avec déroulement de chacune des grossesses précédentes, dont les complications maternelles et fœtales (p. ex., diabète gestationnel, pré-éclampsie, malformations congénitales et mort fœtale tardive)
Antécédents médicaux, y compris antécédents chirurgicaux et psychiatriques
Antécédents familiaux, pour identifier tout trouble génétique potentiel
Médicaments (y compris en vente libre), suppléments, utilisation de drogues illicites et expositions potentielles à des toxiques
Déterminants sociaux de la santé
Lors des consultations initiales et ultérieures, les patientes doivent être interrogées sur les symptômes de complications possibles de la grossesse (p. ex., saignements vaginaux, fuite de liquide, douleurs pelviennes ou abdominales, céphalées, modifications de la vision, œdème du visage ou des doigts, modifications de la fréquence ou de l'intensité des mouvements fœtaux).
Gestité et parité
L'anamnèse obstétricale de base est documentée dans un format spécifique, notant la gravité et la parité.
La gravité (G) est le nombre de grossesses confirmées; une gravida est un terme pour une personne qui a eu au moins une grossesse.
La parité (P) est le nombre d'accouchements à ≥ 20 semaines de gestation. Les parités sont enregistrées avec d'autres résultats de la grossesse:
Accouchements à terme (≥ 37 semaines)
Accouchements prématurés (≥ 20 et < 37 semaines)
Avortements (dont les pertes de grossesse spontanées à < 20 semaines, les avortements provoqués, les grossesses ectopiques ou les grossesses molaires)
Enfants vivants
Les grossesses multiples sont comptées comme 1 grossesse en termes de gravidité et pour tous les nombres de parité, à l'exception des enfants vivants (p. ex., pour une femme qui a eu une grossesse singleton et une grossesse de jumeaux et tous les enfants vivent, cela est noté 3).
Dans ce format de documentation, les nombres sont enregistrés de la manière suivante:
G (indice de gravidité) P (indice de parité, noté 4 pour les grossesses à terme, les grossesses prématurées, les avortements et les enfants vivants)
Par exemple, l'anamnèse d'une patiente qui a eu 1 accouchement à terme, 1 paire de jumeaux nés à 32 semaines, 1 avortement spontané et 1 grossesse extra-utérine est documentée comme G4 P1-1-2-3.
Examen clinique de la patiente obstétricale
Un examen général complet, comprenant la pression artérielle, la taille et le poids, doit toujours être effectué initialement. Le poids et la pression artérielle doivent être mesurés à chaque consultation prénatale. Un prélèvement d'urine est testé avec une bandelette réactive à la recherche de protéines et de signes compatibles avec une infection.
Lors de l'examen obstétrical initial, un examen pelvien complet est effectué pour:
Estimer l'âge gestationnel en fonction de la taille de l'utérus
Rechercher des anomalies utérines (p. ex., léiomyome, adhérences)
Rechercher des lésions, des écoulements ou des saignements
Effectuer des prélèvements cervicaux pour des examens
L'examen pelvien n'est habituellement répété qu'en présence de symptômes (p. ex., saignement ou écoulement vaginal, douleur pelvienne). À partir d'environ 37 semaines, un examen digital cervical stérile peut être effectué pour vérifier la dilatation et l'effacement cervicaux.
L'âge gestationnel peut être estimé par l'examen clinique, bien que ces estimations soient imprécises et la date d'accouchement estimée doit être déterminée en fonction des dernières règles et des mesures échographiques. L'approche habituelle est la suivante:
< 12 semaines: l'âge gestationnel est estimé par la taille de l'utérus à l'examen pelvien bimanuel. Traditionnellement, une notion générale est que l'utérus d'une femme enceinte de 6 semaines ressemble à une petite orange, à 8 semaines à une grande orange et à 12 semaines à un pamplemousse (1); la précision peut s'améliorer avec l'expérience clinique.
12 semaines: le fond utérin est palpable au niveau de la symphyse pubienne.
16 semaines: le fond utérin est à mi-chemin entre le niveau de la symphyse pubienne et l'ombilic.
20 semaines: le fond utérin est au niveau de l'ombilic.
> 20 semaines: la mesure de la symphyse pubienne au fond utérin en centimètres est approximativement corrélée à l'âge gestationnel.
L'examen clinique pour estimer l'âge gestationnel n'est pas précis s'il existe des raisons d'augmentation additionnelles de l'utérus, telles qu'un léiomyome utérin ou une grossesse multiple.
À la fin du troisième trimestre, la palpation du fœtus à travers l'abdomen permet d'évaluer la position fœtale et d'estimer le poids du fœtus (voir figure Manœuvre de Leopold).
Traditionnellement, la pelvimétrie clinique était effectuée pour estimer la capacité pelvienne et décrire le type pelvien (gynécoïde, androïde, anthropoïde ou platypelloïde), dans le but de prédire la nécessité d'un accouchement vaginal opératoire ou d'une césarienne. Ceci était basé sur les mesures de l'apport pelvien par examen pelvien, radiographie, TDM ou IRM. Cependant, la pelvimétrie clinique est rarement utilisée dans la pratique clinique actuelle car elle n'a pas été démontrée plus efficace qu'un essai du travail pour prédire le mode d'accouchement (2).
La fréquence cardiaque fœtale est mesurée à chaque consultation.
Référence sur l'examen clinique
1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5
2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Publié le 2017 mars 30. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2
Symptomatologie de la grossesse
La grossesse peut provoquer une augmentation du volume et une sensibilité des seins en raison de l'augmentation des taux d'œstrogènes (principalement) et de progestérone, similaires à l'augmentation mammaire prémenstruelle.
Des nausées et des vomissements peuvent survenir en raison d'une sécrétion accrue d'œstrogènes et de sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG) par les cellules syncytiales du placenta, qui débute 10 jours après la fécondation (voir Conception et développement prénatal). Stimulé par la bêta-hCG, le corps jaune de l'ovaire continue de sécréter une grande quantité d'œstrogènes et de progestérone afin d'entretenir la grossesse. Au cours de cette période, beaucoup de femmes se sentent fatiguées et certaines ressentent très précocement un gonflement abdominal.
La femme enceinte les ressent généralement entre la 16e et la 20e semaine.
En fin de grossesse, les œdèmes et les varices des membres inférieurs sont fréquents; la cause principale est la compression de la veine cave inférieure par l'utérus augmenté de volume.
Diagnostic de grossesse
Test urinaire ou sérique de la bêta-HCG
On utilise habituellement des tests urinaires et parfois des examens sanguins pour confirmer ou infirmer une grossesse; les résultats sont habituellement fiables plusieurs jours avant un retard de règles et souvent très tôt, quelques jours après la conception.
La grossesse peut également être confirmée par d'autres signes, dont:
Présence d'un sac embryonnaire intra-utérin à l'échographie vers la 4e ou 5e semaine, qui correspondrait habituellement à un taux de bêta-hCG sérique d'environ 1500 mUI/mL (un sac vitellin peut habituellement être présent dans l'utérus vers la 5e semaine)
Mouvement cardiaque fœtal visualisé à l'échographie dès 5 à 6 semaines
Bruits du cœur fœtal, entendus avec un appareil Doppler portatif, dès 8 à 10 semaines si l'utérus est accessible par voie abdominale
Les mouvements fœtaux sont perçus par le médecin après la 20e semaine
Date estimée de l'accouchement pendant la grossesse
La date estimée de l'accouchement est basée sur la dernière période menstruelle. Une façon de calculer la date estimée de l'accouchement est de soustraire 3 mois de la date de la dernière période menstruelle et d'ajouter 7 jours (règle de Naegele). D'autres méthodes sont:
La date de conception + 266 jours
La dernière période menstruelle + 280 jours (40 semaines) chez les femmes ayant des cycles menstruels réguliers de 28 jours
La dernière période menstruelle + 280 jours + (durée du cycle – 28 jours) chez les femmes qui ont des cycles menstruels réguliers différents des 28 jours
Un accouchement jusqu'à 3 semaines plus tôt ou 2 semaines après la date prévue est normal. L'accouchement avant 37 semaines de grossesse est dit prématuré; l'accouchement après 42 semaines de gestation est dit post-terme.
Lorsque les règles sont régulières, l'anamnèse menstruelle est une méthode relativement fiable pour déterminer la date prévue de l'accouchement. Lorsque d'autres informations font défaut, l'échographie du premier trimestre fournit l'estimation la plus précise de l'âge gestationnel. Lorsque la date de conception est inconnue et que les cycles menstruels sont irréguliers ou que les informations à leur sujet ne sont pas disponibles, l'échographie peut être le seul moyen d'estimer la date de l'accouchement.
En cas d'incertitude sur la datation menstruelle, l'âge gestationnel basé sur la dernière période menstruelle et sur la première échographie fœtale de la grossesse actuelle sont comparés. Si ces estimations de l'âge sont incohérentes, la date estimée de l'accouchement (et, ainsi, l'âge gestationnel estimé) peut être modifiée, en fonction du nombre de semaines et du degré d'incohérence. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (voir Methods for Estimating Due Date) recommande d'utiliser la date en fonction des mesures échographiques si elle diffère de la date menstruelle de:
≥ 8 6/7 semaines de gestation: > 5 jours
De 9 à 15 semaines 6/7 semaines de gestation: > 7 jours
De 16 à 21 semaines 6/7 semaines de gestation: > 10 jours
De 22 à 27 semaines 6/7 semaines de gestation: > 14 jours
De ≥ 28 semaines de gestation: > 21 jours
Le rapprochement des dates menstruelles et échographiques n'est effectué qu'après la première échographie de la grossesse en cours, la date estimée de l'accouchement n'est pas modifiée par des échographies ultérieures. Les estimations échographiques étant moins précises plus tard au cours de la grossesse, les résultats échographiques des deuxième et troisième trimestres doivent rarement être utilisés pour modifier l'âge gestationnel estimé, et, si la modification de la date estimée de l'accouchement est envisagée, un spécialiste en échographie fœtale doit être consulté.
Tests chez la patiente obstétricale
Examens complémentaires
Le bilan prénatal comprend des examens sanguins, des tests urinaires, des prélèvements cervicaux, une échographie et parfois d'autres examens. L'évaluation initiale en laboratoire est approfondie; certains examens sont répétés lors des consultations de suivi (voir tableau Programme d'évaluation prénatale de routine).
Programme d'évaluation prénatale de routine
Examen ou test | Première consultation (habituellement au premier trimestre) | A chaque consultation | 2e trimestre | Troisième trimestre |
|---|---|---|---|---|
Gonadotrophine chorionique humaine (beta-HCG) sérique ou urinaire pour confirmer la grossesse (si non déjà effectuée et si la grossesse n'est pas encore confirmée par l'échographie pelvienne) | X | |||
Examen clinique général | Examen clinique général complet | Évaluer la croissance fœtale en vérifiant la hauteur du fond (à partir de 12 semaines dans une grossesse singleton, lorsque le fond peut être palpé au-dessus de la symphyse pubienne) | À 20 semaines de grossesse singleton, la taille du fond doit être au niveau de l'ombilic | Examen abdominal pour déterminer la position fœtale et estimer le poids (à partir d'environ 36 semaines) |
Examen pelvien | Examen pelvien complet | Examen digital du col de l'utérus (si indiqué, à partir de > 36 semaines) | ||
Test de Papanicolaou (Pap test) (si la patiente doit subir un dépistage du cancer du col de l'utérus) | X | |||
Poids | X | X | ||
Pression artérielle | X | X | ||
Bandelette urinaire pour la recherche de protéines | X | X | ||
Mesure de la fréquence cardiaque fœtale (habituellement avec un dispositif Doppler portable) | X | X | ||
NFS | X | Répéter l'opération à 24 à 28 semaines | ||
Groupage sanguin et dépistage des allo-anticorps | X | Répéter chez les patientes de groupe sanguin Rh négatif à 28 semaines* | ||
Immunité contre la rubéole et la varicelle | X † | |||
Hépatite C | X | |||
X | Répéter chez les patientes à haut risque entre 24 et 28 semaines | |||
Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) | X | Répéter l'opération chez les patientes à haut risque entre 28 et 36 semaines | ||
Syphilis | X | Répéter l'opération chez les patientes à haut risque entre 28 et 36 semaines | ||
Gonorrhée et chlamydia | X | Répéter l'opération chez les patientes à haut risque entre 28 et 36 semaines | ||
Tuberculose (si à risque) | X | |||
ECBU | X | |||
Écouvillon du vagin et du rectum pour la colonisation par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe B | À 36 à 37 semaines‡ | |||
Glycémie à jeun ou glycémie aléatoire | Test oral de tolérance au glucose (hyperglycémie provoquée) pour le dépistage du diabète gestationnel à 24 à 28 semaines | |||
HbA1C | Uniquement chez les patientes à risque accru de diabète de type 2 non diagnostiqué | |||
Échographie pelvienne | Souvent effectuée au cours du premier trimestre si nécessaire pour estimer l'âge gestationnel | Examen anatomique à 18 à 22 semaines | ||
Des conseils sur les tests concernant les anomalies génétiques et anatomiques; si désiré, des tests de portage génétique des parents sont effectués avant la grossesse ou au cours du premier trimestre, et des tests non invasifs (tests sanguins et/ou échographie) et/ou des tests diagnostiques (prélèvement de villosités chorioniques ou amniocentèse) sont effectués au cours du premier et/ou du second trimestre | X | |||
Recherche des anomalies du tube neural, si désiré | Échographie alpha-Fœtoprotéine sérique maternelle, à 16 à 18 semaines | |||
Dépistage de l'anxiété et de la dépression (dépister plus fréquemment si indiqué) | X | X | ||
Dépistage de la violence entre partenaires intimes (dépister plus fréquemment si indiqué) | X | |||
* Pour éviter l'allo-immunisation, les patientes enceintes qui ont un groupe sanguin Rh négatif doivent recevoir une injection d'immunoglobulines anti-D à 28 semaines ou bien à 28 et à 34 semaines. | ||||
† Les titres d'anticorps contre la rubéole et la varicelle sont mesurés à moins que les patientes fournissent des preuves de vaccination ou d'infection antérieure, confirmant ainsi l'immunité. | ||||
‡ Non nécessaire chez les patientes qui ont eu une bactériurie à streptocoques du groupe B plus tôt au cours de la grossesse actuelle ou chez celles qui ont donné naissance à un nouveau-né atteint d'une maladie invasive à streptocoques du groupe B (une antibiothérapie intrapartum est déjà recommandée chez ces patientes, donc un prélèvement vaginal rectal du 3e trimestre n'est pas nécessaire). | ||||
NFS = Numération formule sanguine | ||||
Les tests de routine évaluent l'anémie, la protéinurie et les maladies infectieuses qui peuvent affecter le développement du fœtus ou la santé maternelle. Une protéinurie avant 20 semaines de grossesse suggère une maladie rénale. Une protéinurie après 20 semaines de gestation peut indiquer une pré-éclampsie. Quel que soit le nombre de colonies de streptocoques du groupe B dans une culture d'urine à tout moment pendant la grossesse (ce qui suggère une colonisation vaginale-rectale importante) doivent recevoir une prophylaxie antibiotique au moment de l'accouchement (1).
Le groupe sanguin et les allo-anticorps sont vérifiés parce que les femmes qui ont un sang Rh négatif sont à risque de développer des anticorps Rh(D) (si elles ont été précédemment exposées à du sang Rh positif). Si le père a un sang Rh positif, le fœtus peut également être Rh positif et les anticorps anti-Rh(D) maternels peuvent traverser le placenta et provoquer une maladie hémolytique du fœtus. Les taux d'anticorps Rh(D) doivent être mesurés chez la femme enceinte lors de la consultation prénatale initiale et, chez celles qui sont Rh-négatives de nouveau aux environs de la 26e à la 28e semaine de grossesse.
Généralement, les femmes sont systématiquement dépistées pour le diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines en utilisant un test oral de tolérance au glucose (HGPO). Cependant, si les femmes ont des facteurs de risque importants de diabète de type 2 non diagnostiqué, elles sont dépistées au cours du premier trimestre par une glycémie à jeun ou aléatoire et par l'HbA1C. Ces facteurs de risque comprennent une association de l'obésité et d'un ou plusieurs des facteurs de risque suivants (2):
Inactivité physique
Parent au premier degré diabétique
La race ou l'ethnie sont associées à un risque accru (p. ex., Afro-américains, Latino, Amérindiens, Asiatiques américains, Insulaires du Pacifique)
Diabète gestationnel ou un nouveau-né macrosomique (poids ≥ 4000 g) lors d'une précédente grossesse
Hypertension (140/90 mmHg ou sous traitement de l'hypertension)
Taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité < 35 mg/dL (0,90 mmol/L) ou taux de triglycérides > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
HbA1C ≥ 5,7%, diminution de la tolérance au glucose ou anomalie de la glycémie à jeun lors de tests précédents
Autres affections cliniques associées à une résistance à l'insuline (p. ex., indice de masse corporelle avant la grossesse supérieur à 40 kg/m2, acanthosis nigricans)
Antécédents de pathologie cardiovasculaire
Si le test du premier trimestre est normal, on recherchera un diabète gestationnel à 24 à 28 semaines.
Si l'un des parents potentiels a une anomalie génétique connue ou suspectée, le couple doit être adressé pour un conseil et des tests génétiques. Les patientes enceintes doivent également être informées des options de dépistage non invasif ou des tests diagnostiques de l'aneuploïdie fœtale. L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande que toutes les femmes se voient proposer des tests diagnostiques, indépendamment du risque de base ou de l'âge maternel, y compris des tests prénataux non invasifs ou des tests ADN acellulaires (3).
Des examens sanguins pour dépister ou surveiller les troubles thyroïdiens (mesure de la TSH) sont effectués chez les femmes qui ont un ou plusieurs des éléments suivants (4):
Symptômes ou autres raisons de suspicion clinique de la maladie
Maladie thyroïdienne ou antécédents familiaux de maladie thyroïdienne
Diabète de type 1
L'évaluation des autres troubles (p. ex., taux de plomb, rougeole, vaginose bactérienne, infection par le virus Zika, maladie de Chagas, et autres) est effectuée en fonction des antécédents médicaux, des facteurs de risque, des symptômes et des expositions récentes.
Échographie
La plupart des obstétriciens recommandent au moins un examen échographique pour chaque grossesse, idéalement entre la 16e et la 20e semaine de grossesse. Une échographie plus précoce peut être effectuée en cas d'incertitude quant à la date prévue de l'accouchement ou en cas de symptômes (p. ex., saignements vaginaux, douleurs pelviennes).
Les indications spécifiques de l'échographie comprennent:
Détection des grossesses multifœtales, de la môle hydatiforme, des grossesses extra-utérines
Recherche d'anomalies fœtales (p. ex., indiquées par des résultats anormaux de tests de dépistage maternels non invasifs ou une taille de l'utérus non compatible avec l'âge gestationnel estimé)
Mesure de la clarté nucale comme composante des tests non invasifs de dépistage de l'aneuploïdie
Bilan détaillé de l'anatomie fœtale (habituellement vers 16 à 20 semaines)
Éventuellement échocardiographie fœtale à 20 semaines si le risque de malformations cardiaques congénitales est élevé (p. ex., chez les femmes qui ont un diabète de type 1 ou ont eu un enfant qui a une malformation cardiaque congénitale)
Détermination de la localisation placentaire, polyhydramnios ou oligohydramnios
Détermination de la position et de la taille du fœtus
L'échographie est également utilisée pour guider l'aiguille lors du prélèvement de villosités choriales, pour l'amniocentèse et pour les transfusions fœtales.
Lorsque l'échographie est nécessaire pendant le 1er trimestre (p. ex., pour évaluer l'origine d'une douleur, de métrorragies, la viabilité d'une grossesse), l'utilisation d'une sonde endovaginale maximise la précision du diagnostic; une grossesse intra-utérine (sac gestationnel ou pôle fœtal) peut être détectée dès 4 à 5 semaines et est visible à 7 à 8 semaines dans > 95% des cas. Les mouvements fœtaux et cardiaques peuvent être directement observés à l'échographie dès 5 à 6 semaines.
Autres imageries
Cependant, si un examen rx ou d'autres examens d'imagerie sont médicalement justifiés, ceux-ci ne doivent pas être retardés du fait de l'état de grossesse. Cependant, les radiographies abdominales non indispensables sont reportées après la grossesse.
Le risque de l'exposition du fœtus aux rayonnements ionisants par imagerie dépend de l'âge gestationnel et de la dose de rayonnement. Les effets et la dose seuil pour différents âges gestationnels comprennent (5):
2 à 3 semaines (fécondation jusqu'à l'implantation): mort de l'embryon ou aucun effet (50 à 100 milligray [mGy])
4 à 10 semaines (pendant l'organogenèse): anomalies congénitales (200 mGy); restriction de croissance (200 à 250 mGy)
8 à 15 semaines: risque élevé de handicap intellectuel sévère (60 à 310 mGy); microcéphalie (200 mGy)
16 à 25 semaines: faible risque de handicap intellectuel sévère (250 à 280 mGy)
Les examens d'imagerie peuvent être classés selon la dose de rayonnement délivrée au fœtus (5):
Très faible dose (< 0,1 mGy): radiographies ou TDM de la tête et du cou ou des extrémités; radiographies thoraciques
Dose faible à modérée (0,1 à 10 mGy): radiographies de l'abdomen ou de la colonne vertébrale; pyélographie intraveineuse; lavement baryté en double contraste; TDM thoracique; scintigraphie (p. ex., scintigraphie ou angiographie à faible dose)
Dose plus élevée (10 à 50 mGy): TDM abdominale ou pelvienne
Ainsi, les femmes en âge de procréer doivent être interrogées sur la possibilité d'une grossesse actuelle (et un test de grossesse doit être effectué, si indiqué) avant que les radiographies ou les TDM ne soient effectuées. La TDM abdominale ou pelvienne est parfois utilisée pendant la grossesse s'il s'agit de la modalité d'imagerie standard et la plus efficace pour une indication diagnostique particulière. Dans ce cas, la patiente doit être informée des risques et des avantages et un consentement éclairé doit être obtenu.
L'IRM n'émet pas de radiations ionisantes et peut être utilisée tout au long de la grossesse sans risque.
En outre, les agents de contraste sont souvent utilisés pour améliorer les modalités d'imagerie. Les agents de contraste pour l'imagerie TDM n'ont pas été associés à des effets tératogènes. A l'inverse, les produits de contraste contenant du gadolinium couramment utilisé en imagerie IRM sont controversés sur la base de données de modèles animaux suggérant une tératogénicité, mais cela n'a pas été confirmé chez l'homme. Ainsi, l'utilisation du produit de contraste dans l'IRM est réservée aux situations spécifiques dans lesquelles la prise en charge clinique peut être modifiée ou lorsque la maladie est considérée comme mettant en jeu le pronostic vital de la femme enceinte (5).
Références pour les tests
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084
4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355
Prise en charge de la patiente obstétricale
Les maladies maternelles préexistantes ou les facteurs de risque de complications obstétricales ou les problèmes maternels ou fœtaux qui surviennent pendant la grossesse sont pris en charge, le cas échéant. Les soins prénataux comprennent également des conseils sur la promotion de la santé et des conseils anticipatoires pour préparer les patientes au travail, à l'accouchement et aux soins du nouveau-né. On encourage les couples à assister à des cours de préparation à l'accouchement.
Les grossesses à haut risque nécessitent une surveillance étroite, des soins spécialisés et une équipe médicale multidisciplinaire, et parfois l'orientation vers un centre périnatal. Ces centres de soins périnataux offrent de nombreux services spécialisés, fournis par des spécialistes maternels, fœtaux et néonataux. Une surveillance étroite tout au long de la grossesse peut impliquer la prise en charge des maladies chroniques et une augmentation de la fréquence des consultations prénatales, des examens sanguins et des échographies et d'autres types de surveillance fœtale. La communication avec la femme enceinte et sa famille est essentielle pour impliquer la patiente dans une prise de décision partagée, développer un plan de soins et fournir un soutien émotionnel.
Symptômes nécessitant une évaluation
Les patientes recevront des conseils et des informations sur les changements normaux de la grossesse, les sensations et les mouvements fœtaux, le régime alimentaire, la prise de poids, la santé mentale, les mesures préventives recommandées et la promotion de la santé. Elles sont également informées des symptômes pour lesquels elles doivent contacter leur médecin obstétricien, dont les saignements vaginaux, les contractions utérines persistantes, les fuites de liquide, la fièvre, la dysurie, la pollakyurie, les urgenturies, la diminution des mouvements fœtaux, les douleurs persistantes sévères (céphalées, douleur pelviennes, abdominales, dorsales, au niveau des mollets), les malaises ou les vertiges, la dyspnée, l'œdème du visage, des mains ou l'œdème asymétrique des mollets et les anomalies visuelles.
La femme multipare qui a des antécédents de travail rapide doit en informer son médecin dès les premiers signes du travail.
Alimentation et suppléments alimentaires
Pour assurer la nutrition du fœtus, le nombre moyen de calories supplémentaires que les patientes enceintes qui commencent une grossesse avec un indice de masse corporelle (IMC) dans les limites de la normale nécessite varie selon le trimestre: premier trimestre, pas de calories supplémentaires; deuxième trimestre, environ 340 kcal supplémentaires par jour; troisième trimestre, environ 450 kcal supplémentaires par jour. Voir Eat Healthy During Pregnancy: Quick Tips. La plupart des calories doivent provenir des protéines. Si la prise de poids maternelle est excessive (> 1,4 kg/mois pendant les premiers mois) ou insuffisante (< 0,9 kg/mois), le régime alimentaire doit être modifié.
En prévention, toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent ou peuvent devenir enceintes doivent prendre des suppléments d'acide folique (folate), 0,4 à 0,8 mg par voie orale 1 fois/jour (1). Les femmes qui ont eu un fœtus atteint de spina bifida doivent prendre 4 mg 1 fois/jour, en commençant 3 mois avant la conception et en continuant jusqu'à 12 semaines de gestation (2).
La plupart des vitamines prénatales contiennent l'apport quotidien recommandé en fer ferreux pendant la grossesse (27 mg) (3). En cas d'anémie ferriprive, une dose plus élevée est nécessaire (p. ex., 325 mg de sulfate ferreux [65 mg de fer élément]). Le fer est habituellement pris quotidiennement, mais il peut être pris tous les deux jours si la patiente présente des effets gastro-intestinaux gênants, en particulier une constipation.
Les patientes enceintes doivent également être conseillées sur les pratiques de manipulation des aliments, y compris d'éviter certains produits de la mer à haute teneur en mercure et les aliments à haut risque de contamination par Listeria, tels que:
Poissons, crustacés, viandes, volailles ou œufs, crus ou mal cuits
Jus, lait ou fromage non pasteurisés
Charcuterie, fruits de mer fumés et hot-dogs (sauf s'ils sont chauffés à une température très élevée)
Viandes préparées ou salades de fruits de mer de même que la salade de jambon, de poulet ou de thon
Choux crus, y compris les germes de luzerne, de trèfle, de radis et de haricots mungo
Prise de poids
Des conseils sont fournis aux femmes en ce qui concerne l'exercice et le régime alimentaire, on leur recommande de suivre les directives de l'Institute of Medicine guidelines for weight gain, ces directives étant basées sur l'indice de masse corporelle avant grossesse (IMC, voir tableau Lignes directrices pour la prise de poids pendant la grossesse). Il n'est pas recommandé de faire un régime amaigrissant pendant la grossesse, même chez la femme grande obèse.
Lignes directrices pour la prise de poids pendant la grossesse*
Catégorie de poids avant grossesse | IMC | Prise de poids totale† | Gain de poids moyen recommandé pendant les 2e et 3e trimestres‡ |
|---|---|---|---|
Insuffisance pondérale | < 18,5 | 12,5–18 kg | 0,4 kg/semaine |
Poids normal | 18,5–24,9 | 11,5–16 kg | 0,4 kg/semaine |
Surpoids (0,5–0,7) | 25,0–29,9 | 6,8–11,3 kg | 0,27 kg/semaine |
Obésité (comprend toutes les classes) | ≥ 30,0 | 5–9 kg | 0,23 kg/semaine |
*Les recommandations pour la prise de poids sont basées sur l'indice de masse corporelle (IMC) d'avant grossesse. | |||
†Chez les femmes enceintes de jumeaux, les recommandations provisoires concernant la prise de poids totale sont les suivantes:
| |||
‡Une prise de poids de 0,5–2 kg au cours du 1er trimestre est prévue. | |||
IMC = indice de masse corporelle (kg/m2). | |||
Adapté d'après Rasmussen KM, Yaktine AL, Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, eds: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009 and American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 (reaffirmed 2023);121(1):210-212. doi:10.1097/01.aog.0000425668.87506.4c). | |||
Activité physique
L'exercice physique pendant la grossesse présente des risques minimes et a démontré des bénéfices chez la plupart des femmes enceintes, dont le maintien ou l'amélioration de la forme physique, le contrôle de la prise de poids gestationnelle, la réduction des lombalgies et peut-être une réduction du risque de diabète gestationnel ou de pré-éclampsie (4). Un exercice modéré n'est pas une cause directe d'évolution défavorable de la grossesse; cependant, les femmes enceintes peuvent être plus à risque de blessures des articulations, de chute et de traumatisme abdominal. Un traumatisme abdominal peut entraîner un décollement placentaire, qui peut entraîner une morbidité ou une mort fœtale.
Les rapports sexuels peuvent être poursuivis pendant la grossesse à moins que ne se produisent des hémorragies vaginales, des douleurs, des pertes de liquide amniotique ou des contractions utérines.
Médicaments, prise de substances et expositions à des toxiques
Les médecins doivent passer en revue les médicaments et les suppléments nutritionnels de la patiente pour évaluer l'innocuité de ces médicaments pendant la grossesse et déterminer si des médicaments ou des suppléments doivent être arrêtés, ajustés ou modifiés.
La consommation de caféine en petites quantités (p. ex., 1 tasse de café par jour) semble présenter peu ou pas de risque pour le fœtus.
Les femmes enceintes ne doivent pas consommer d'alcool, de tabac (et doivent éviter l'exposition à la fumée secondaire [tabagisme passif]), au cannabis ou à des drogues illicites. Les patientes qui ont un trouble de toxicomanie doivent être prises en charge par une équipe multidisciplinaire possédant les compétences appropriées, dont un obstétricien, un spécialiste de la toxicomanie et un pédiatre.
Les patientes enceintes doivent également éviter ce qui suit:
La manipulation directe de litière pour chat (en raison du risque de toxoplasmose)
L'élévation prolongée de la température (p. ex., dans un bain à remous ou un sauna)
L'exposition à des sujets qui ont des infections virales actives (p. ex., la rubéole, l'érythème infectieux [cinquième maladie], la varicelle)
L'exposition à des agents toxiques présents dans l'environnement pendant la grossesse a été associée à des effets indésirables sur la santé reproductive et le développement, dont l'infertilité, des fausses couches, des naissances prématurées, un faible poids de naissance, un retard de développement neurologique et des cancers chez l'enfant (5). Le risque d'effets indésirables dépend de la toxine et de l'importance de l'exposition. Les obstétriciens doivent inclure dans le cadre de l'anamnèse médicales des questions sur la santé environnementale.
On doit recommander aux patientes d'éviter ou de minimiser l'exposition à des agents spécifiques, tels que le plomb, les pesticides, les solvants et les phtalates. Les produits de soins personnels utilisés pendant la grossesse ne doivent pas contenir de phtalates, de parabènes, d'oxybenzone ou de triclosan. Les produits cosmétiques et de soins personnels étiquetés "sans parfum" sont moins susceptibles de contenir des toxines que ceux étiquetés "non parfumés".
Vaccinations
Les vaccins pendant la grossesse sont aussi efficaces que chez la femme non enceinte.
Les vaccins à virus vivants, tels que ceux contre la rubéole ou la varicelle, ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse.
Les vaccins suivants sont recommandés pour toutes, seulement ou certaines, femmes enceintes par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (voir ACOG: Maternal Immunization):
Vaccin antigrippal: toutes les femmes enceintes pendant la saison grippale.
Vaccin COVID-19: personnes de 5 ans et plus, y compris les femmes enceintes, qui allaitent, qui essaient de devenir enceintes ou qui pourraient devenir enceintes à l'avenir (voir aussi Centers for Disease Control and Prevention (CDC): COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding)
Vaccin tétanique-diphtérie-coqueluche (Tdap): femmes enceintes au cours du troisième trimestre (6)
Vaccin contre le virus syncitial respiratoire (VRS): les patientes enceintes entre 32 0/7 et 36 6/7 semaines de gestation, en administration saisonnière, pour prévenir l'infection des voies respiratoires inférieures par le VRS chez les nourrissons (dans la plus grande partie des États-Unis, la saison du VRS va de septembre à janvier) (voir CDC: Healthcare Providers: RSV Vaccination for Pregnant People et ACOG: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination)
Les autres vaccins doivent être réservés pour des situations où la femme ou le fœtus sont exposés à de hauts risques d'infection et/ou sont à risque accru de complications, et où le risque d'effets indésirables du vaccin est faible. La vaccination antipneumococcique est recommandée chez la femme enceinte à risque accru de pneumococcie sévère. Les vaccinations contre le choléra, l'hépatite A, l'hépatite B, la rougeole, les oreillons, la peste, la poliomyélite, la rage, la typhoïde et la fièvre jaune peuvent être administrées pendant la grossesse si le risque d'infection est substantiel.
Prévention des complications périnatales
Chez les patientes enceintes qui ont un groupe sanguin Rh négatif, des immunoglobulines Rho(D) sont administrées pour prévenir l'allo-immunisation qui pourrait entraîner une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né. Les immunoglobulines Rho(D) sont administrées à 28 semaines, avant tout épisode ou procédure qui pourrait provoquer une hémorragie fœto-maternelle et après l'accouchement.
Chez les patientes enceintes présentant un risque accru de pré-éclampsie, l'aspirine à faible dose (81 mg/jour) est recommandée en prévention. L'aspirine est débutée entre 12 et 28 semaines de gestation (idéalement avant 16 semaines) et poursuivie jusqu'à l'accouchement.
Problèmes psychosociaux
Le dépistage de la dépression et de l'anxiété doit être effectué lors de la première consultation prénatale et répété au 3e trimestre et en post-partum. Un dépistage doit également être effectué pour rechercher des violences entre intimes.
Les patientes doivent être interrogées au sujet d'obstacles à l'accès aux soins ou du besoin d'un soutien ou d'accommodements (p. ex., des handicaps physiques ou cognitifs, des barrières linguistiques, des problèmes personnels, familiaux, sociaux, religieux ou financiers). Les médecins doivent informer les patientes et les aider à accéder aux ressources disponibles.
Voyage
Il n'y a aucune contre-indication absolue de voyager à tout moment pendant la grossesse. La femme enceinte doit mettre sa ceinture de sécurité quels que soient le terme et le type de véhicule.
Les voyages en avion sont autorisés par la plupart des compagnies aériennes jusqu'à 36 semaines de grossesse, du fait du risque de travail et d'accouchement pendant le vol.
Pendant tout type de voyage, les femmes enceintes doivent étirer et allonger les jambes et les chevilles périodiquement pour éviter la stase veineuse et la possibilité d'une thrombose. Par exemple, sur les longs vols, ils doivent marcher ou s'étirer toutes les 2 à 3 heures. Dans certains cas, le médecin peut recommander une thromboprophylaxie pour les voyages prolongés.
Références pour le traitement
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023; 330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
4. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Reducing Prenatal Exposure to Toxic Environmental Agents: ACOG Committee Opinion, Number 832. Obstet Gynecol. 2021;138(1):e40-e54. doi:10.1097/AOG.0000000000004449
6. Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. doi:10.1097/AOG.0000000000002301
