L'hyperemesis gravidarum consiste en des nausées intenses à l'origine d'une déshydratation, d'une perte de poids et d'une cétose survenant au cours de la grossesse. Le diagnostic est clinique et par la mesure des cétones urinaires, l'ionogramme et par l'évaluation de la fonction rénale. Le traitement repose sur la suspension temporaire des apports par voie orale et l'administration de liquides IV, d'antiémétiques si nécessaire, de vitamines et d'électrolytes.
(Voir aussi Nausées et vomissements en début de grossesse.)
La grossesse est souvent cause de nausées et de vomissements; la cause semble être une rapide augmentation des taux d'œstrogènes ou de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG). Les vomissements apparaissent habituellement à environ 5 semaines d'aménorrhée, sont maximums à environ 9 semaines et disparaissent à environ 16 ou 18 semaines. On les appelle souvent nausées matinales, mais elles peuvent survenir à tout moment de la journée. Les femmes qui ont des nausées et des vomissements normaux pendant la grossesse continuent habituellement à prendre du poids et ne se déshydratent pas.
L'hyperemesis gravidarum représente une forme extrême des nausées et vomissements normaux de la grossesse. Il peut s'en distinguer par les éléments suivants:
Perte de poids (> 5% du poids)
Déshydratation
Cétose
Troubles hydro-électrolytiques (chez de nombreuses femmes)
À mesure que la déshydratation progresse, elle peut provoquer une tachycardie et une hypotension.
L'hyperemesis gravidarum peut provoquer une hyperthyroïdie modérée transitoire. Les cas d'hyperemesis gravidarum persistant au-delà de 16 à 18 semaines sont rares mais peuvent provoquer une atteinte sévère du foie, avec une grave cytolyse ou une stéatose aiguë, une encéphalopathie de Wernicke ou une rupture œsophagienne.
Diagnostic de l'hyperemesis gravidarum
Parfois des pesées répétées
Corps cétoniques urinaires
Ionogrammes et tests de la fonction rénale
Les cliniciens suspectent une hyperemesis gravidarum en se fondant sur les symptômes (p. ex., apparition, durée et fréquence des vomissements, facteurs exacerbants et de soulagement, type et quantité de vomissements). Les mesures de poids en série peuvent conforter le diagnostic.
Lorsqu'une hyperemesis gravidarum est suspectée, on effectue une mesure des corps cétoniques urinaires, de la TSH, de l'ionogramme sanguin, des ASAT, des ALAT, de l'urée, de la créatinine sérique, du magnésium et du phosphore. Une échographie obstétricale doit être pratiquée pour éliminer une môle hydatiforme ou une grossesse multiple.
Diagnostic différentiel
Les autres troubles pouvant provoquer des vomissements doivent être exclus; il s'agit de la gastro-entérite, des hépatites, de l'appendicite, de la cholécystite, d'autres pathologies des voies biliaires, de l'ulcère gastroduodénal, d'une occlusion intestinale, de l'hyperthyroïdie non provoquée par l'hyperemesis gravidarum (p. ex., causés par la maladie de Graves-Basedow), la maladie trophoblastique gestationnelle, les lithiases urinaires, les pyélonéphrites, l'acidocétose diabétique ou la gastroparésie, l'hypertension intracrânienne bénigne et les céphalées migraineuses.
Des symptômes majeurs associés aux nausées et vomissements suggèrent souvent une autre cause.
Les tests diagnostic à mettre en œuvre pour ces pathologies sont basés sur les résultats d'examens de laboratoire, cliniques ou échographiques.
Traitement de l'hyperemesis Gravidarum
Suspension temporaire l'alimentation orale, suivie d'une reprise progressive
Liquides, thiamine, multivitamines et électrolytes en fonction des besoins
Antiémétiques si nécessaire
Rarement, nutrition parentérale totale
Dans un premier temps, on n'administre rien à la patiente par voie orale. Initialement le traitement consiste en une réanimation liquidienne IV débutant avec 2 L de Ringer lactate en perfusion de 3 heures de façon à maintenir une diurèse > 100 mL/h (1). Si le dextrose est administré, 100 mg de thiamine doivent être administrés en IV en premier, afin d'éviter l'encéphalopathie de Wernicke. Cette dose de thiamine doit être administrée quotidiennement pendant 3 jours.
La quantité de liquides nécessaires ultérieurement varie selon la réponse de la patiente, mais peut atteindre environ 1 L toutes les 4 heures ou pour une durée pouvant aller jusqu'à 3 jours.
Les carences en électrolytes sont traitées; le potassium, le magnésium et le phosphate sont apportés selon les besoins. Il faut prendre garde à ne pas corriger une hyponatrémie trop rapidement, car cela peut entraîner un syndrome de démyélinisation osmotique.
Les vomissements qui persistent après le remplacement initial des liquides et des électrolytes sont traités par des antiémétiques et d'autres médicaments pris selon les besoins:
Vitamine B6 10 à 25 mg par voie orale toutes les 8 heures ou toutes les 6 heures
Doxylamine 12,5 mg par voie orale toutes les 8 heures ou toutes les 6 heures (peut être prise en association à la vitamine B6)
Prométhazine 12,5 à 25 mg par voie orale, IM, ou par voie rectale toutes les 4 à 8 heures
Métoclopramide 5 à 10 mg IV ou par voie orale toutes les 6-8 heures
Ondansétron 8 mg par voie orale ou IM toutes les 12 h (pour une utilisation avant 10 semaines de gestation, les risques potentiels de malformations congénitales doivent être pris en compte)
Prochlorpérazine 5 à 10 mg par voie orale, IV ou IM toutes les 6 h ou 25 mg par voie rectale 2 fois/jour, selon les besoins
Une fois la déshydratation et les vomissements aigus disparus, de petites quantités de liquides sont administrés par voie orale. La patiente qui ne tolère aucun liquide par voie orale après une réhydratation IV et des anti-émétiques doit être hospitalisée ou bénéficier d'un traitement IV à domicile et ne rien ingérer pendant une plus longue période (parfois plusieurs jours ou plus). Une fois les liquides tolérés, on peut passer à de petits repas légers, puis le régime est élargi en fonction de la tolérance. Un traitement vitaminique IV est nécessaire au début et jusqu'à ce que les vitamines puissent être avalées.
Si le traitement est inefficace, les corticostéroïdes peuvent être essayés; p. ex., méthylprednisolone 16 mg toutes les 8 heures par voie orale ou IV pendant 3 jours, puis décroissance en 2 semaines jusqu'à la dose minimale efficace. Les corticostéroïdes doivent être utilisés pendant < 6 semaines et avec une extrême prudence. Ils ne doivent pas être utilisés au cours de l'organogenèse (entre 20 et 56 jours après la fécondation); l'utilisation de ces médicaments pendant le 1er trimestre est faiblement associée à un risque de fente labiale. Le mécanisme de l'effet des corticostéroïdes sur la nausée, n'est pas très clair. Dans les cas extrêmes, la nutrition parentérale totale a été utilisée, bien que son utilisation soit généralement déconseillée.
Rarement, une perte de poids progressive, un ictère ou une tachycardie persistante peuvent survenir malgré le traitement. Dans de tels cas, l'interruption de la grossesse peut être proposée, si elle est disponible.
Référence pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e15-e30. doi:10.1097/AOG.0000000000002456
Points clés
L'hyperemesis gravidarum correspond à des nausées et à des vomissements sévères au cours de la grossesse qui, contrairement aux nausées du matin, peut entraîner une perte de poids, une cétose, une déshydratation et parfois des troubles hydro-électrolytiques.
Exclure d'autres troubles qui peuvent provoquer des vomissements en se basant sur les symptômes de la femme.
Déterminer la gravité en mesurant les électrolytes sériques, les cétones urinaires, l'urée, la créatinine et le poids corporel.
Commencer par suspendre le prise orale, administrer des liquides et des nutriments IV, restaurer progressivement la prise orale et administrer des antiémétiques selon les besoins.
