Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre.
Aux États-Unis, l'avortement d'un fœtus préviable est régulé par des restrictions spécifiques de l'État (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel). Dans les pays où l'avortement est légal, l'avortement est généralement sans danger et les complications sont rares. Dans le monde, 13% des décès maternels sont secondaires à une interruption volontaire de grossesse effectuée de manière non sécure (1), et l'écrasante majorité de ces décès surviennent dans les pays où l'avortement est illégal.
La grossesse doit être confirmée avant l'induction de l'avortement. Souvent, l'âge gestationnel est établi par échographie, mais parfois l'anamnèse et l'examen clinique peuvent estimer avec précision l'âge gestationnel au cours du 1er trimestre. Une évaluation plus approfondie doit être envisagée si une femme est au 2e trimestre et a des facteurs de risque de complications, p. ex., placenta bas ou un placenta antérieur plus une anamnèse de cicatrice utérine.
L'interruption de la grossesse peut être confirmée par l'observation directe de la suppression du contenu utérin par échographie pendant la procédure. Si l'échographie n'est pas utilisée pendant la procédure, l'interruption peut être confirmée en mesurant quantitativement la gonadotrophine bêta-chorionique humaine sérique (bêta-hCG) avant et après la procédure; une diminution > 50% après 1 semaine confirme l'interruption.
Des antibiotiques efficaces contre les infections de l'appareil génital (y compris les infections à chlamydia) doivent être administrés à la patiente le jour de l'avortement. Traditionnellement, la doxycycline est utilisée; 200 mg sont administrés avant l'intervention. Après la procédure, une immunoglobuline Rho(D) est administrée aux femmes de groupe sanguin Rh négatif.
Les avortements du premier trimestre ne nécessitent souvent qu'une anesthésie locale, mais les médecins formés à l'utilisation de l'anesthésie peuvent également proposer une sédation. Pour les avortements tardifs, une sédation profonde est habituellement nécessaire.
La contraception (toutes formes) peut être démarrée immédiatement après un avortement provoqué à < 28 semaines de grossesse.
Référence
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Méthodes d'avortement provoqué
Les méthodes habituelles de provocation de l'avortement sont
Évacuation instrumentale de l'utérus après dilatation cervicale
Déclenchement médical (médicaments pour stimuler les contractions utérines)
La méthode utilisée dépend en partie de l'âge gestationnel. L'évacuation instrumentale peut être utilisée dans la plupart des grossesses. Les médicaments peuvent être utilisés dans certaines grossesses de < 11 semaines ou de > 15 semaines. Un avortement médicamenteux pratiqué avant 11 semaines peut être pratiqué en ambulatoire. Les patientes qui subissent un avortement médicamenteux après la 11e semaine doivent être surveillées car des saignements abondants sont possibles.
La chirurgie utérine (hystérectomie ou hystérotomie) est un dernier recours habituellement évité du fait d'une forte mortalité. Une hystérotomie laisse également une cicatrice utérine, qui peut se rompre au cours de grossesses ultérieures.
Évacuation instrumentale
Typiquement à < 14 semaines, une dilatation et curetage-aspiration sont utilisés, habituellement avec une canule d'aspiration de grand diamètre, inséré dans l'utérus.
À < 9 semaines, l'aspiration manuelle peut être utilisée. Les dispositifs d'aspiration manuelle sont portables, ne nécessitent pas de prise électrique, et sont plus silencieux que les systèmes d'aspiration électriques. Les dispositifs d'aspiration manuelle peuvent également être utilisés pour prendre en charge les avortements spontanés de grossesses précoces. Après 9 semaines, un système d'aspiration électrique est utilisé; il comprend la fixation d'une canule à une source de vide électrique.
De la 14e à la 24e semaines, on a habituellement recours à la dilatation-évacuation (D & E). Des forceps peuvent être utilisés pour extraire le fœtus et une canule d'aspiration est utilisée pour aspirer le liquide amniotique, le placenta, et les restes trophoblastiques. La dilatation-évacuation nécessite plus d'expérience et d'entraînement que d'autres méthodes d'évacuation instrumentale.
On utilise souvent et de façon progressive des dilatateurs coniques de plus en plus larges pour dilater le col avant la procédure. Cependant, en fonction de l'âge gestationnel et de la parité, on peut devoir utiliser un autre type de dilatateur à la place ou en plus des dilatateurs coniques pour minimiser les dégâts au col de l'utérus que les dilatateurs peuvent causer. Les choix comprennent
L'analogue de la prostaglandine E1 (misoprostol)
Dilatateurs osmotiques tels que les laminaires (bâtons d'algues séchées)
Le misoprostol dilate le col de l'utérus en stimulant la libération de prostaglandines. Le misoprostol est généralement administré par voie vaginale ou buccale 2 à 4 heures avant la procédure.
Des dilatateurs osmotiques peuvent être insérés dans le col et laissés pendant ≥ 4 heures (souvent la nuit si la grossesse est > 18 semaines). Des dilatateurs osmotiques sont généralement utilisés à > 16 à 18 semaines.
Avortement médicamenteux
Un avortement médical peut être effectué pour des grossesses < 11 semaines ou > 15 semaines. En cas d'anémie sévère, l'induction médicale à > 15 semaines ne doit être effectuée que dans un hôpital de sorte qu'une transfusion sanguine soit immédiatement disponible.
Aux États-Unis de 2014 à 2017, l'avortement médicamenteux représentait 53% des avortements pratiqués à < 11 semaines (1).
Pour les grossesses de < 10 semaines, les schémas thérapeutiques comprennent la mifépristone (RU 486), un inhibiteur des récepteurs de la progestérone et le misoprostol, analogue de la prostaglandine E1, comme suit:
Mifépristone 200 mg par voie orale, suivie de 800 mcg de misoprostol par voie orale 24 à 48 heures (pour les grossesses de 9 à 11 semaines, une dose supplémentaire de misoprostol 800 mcg par voie orale est prise 4 heures après la dose initiale de misoprostol)
La mifépristone et le misoprostol peuvent tous deux être auto-administrés et ne doivent pas forcément être administrés dans une clinique ou un hôpital.
La mifépristone 200 mg et une dose de misoprostol 800 mcg ont une efficacité d'environ 95% en cas de grossesse de 8 à 9 semaines et une efficacité de 87 à 92% en cas de grossesse de > 9 à 11 semaines (2). L'efficacité après 9 semaines de gestation est améliorée par une dose supplémentaire de misoprostol 800 mcg.
La résolution de la grossesse peut être confirmée par l'un des moyens suivants:
Suivi échographique
Mesure de la bêta-hCG le jour de l'administration et 1 semaine plus tard
Un test de grossesse urinaire 5 semaines après l'administration
Après 15 semaines, l'induction des médicaments a lieu dans une clinique ou un hôpital. Le prétraitement par la mifépristone 200 mg 24 à 48 heures avant l'induction réduit les temps d'induction. Les prostaglandines sont utilisées pour provoquer l'avortement. Les options comprennent
Ovules vaginaux de prostaglandines E2 (dinoprostone)
Misoprostol par voie vaginale et buccale
Injections IM de prostaglandines F2-alpha (dinoprost trométhamine)
La dose typique de misoprostol est de 600 à 800 mcg par voie vaginale, puis 400 mcg par voie orale toutes les 3 heures jusqu'à 5 doses maximum. Ou, 2 comprimés intravaginaux de misoprostol à 200 mcg toutes les 6 heures peuvent être pris; l'avortement survient dans les 48 heures dans presque 100% des cas.
Les effets indésirables des prostaglandines comprennent des nausées, des vomissements, une diarrhée, une hyperthermie, des bouffées vasomotrices, des symptômes vasovagaux, un bronchospasme et un seuil de crises d'épilepsie abaissé.
Références pour les méthodes
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015
Complications de l'avortement provoqué
Les complications sont rares en cas d'avortement légal (complications graves dans < 1%; mortalité < 1 sur 100 000). Les taux de complications augmentent avec l'âge gestationnel. Les complications globales sont plus importantes que celles liées à la contraception; cependant, les taux sont 14 fois inférieurs à ceux après l'accouchement d'un enfant né à terme et les taux ont diminué au cours des dernières décennies.
Les complications précoces graves comprennent
Perforation de l'utérus (0,1%) ou, moins souvent, de l'intestin ou d'autres organes par manœuvre instrumentale
L'hémorragie majeure (0,06%) qui peut résulter d'un traumatisme ou d'un utérus atonique
Lacération du col de l'utérus (0,1 à 1%), ce sont généralement des déchirures ténaculaires superficielles, mais peuvent être plus graves et nécessiter une réparation
L'anesthésie générale ou locale entraîne rarement des complications graves.
Les complications retardées les plus courantes comprennent les suivantes
Saignement et infection significative (0,1 à 2%)
Les complications tardives surviennent généralement du fait de la rétention de fragments de placenta. En cas de saignement ou si une infection est suspectée, une échographie pelvienne est faite; une rétention de fragments du placenta peut être visible à l'échographie. De légères inflammations sont attendues, mais si l'infection est modérée à sévère, une péritonite ou un sepsis peuvent survenir. La stérilité peut résulter de synéchies de la cavité endométriale (syndrome d'Asherman) ou d'une fibrose tubaire dues à une infection. Les dilatations traumatiques du col au cours des grossesses plus avancées contribuent à une béance du col. Cependant, avec des techniques fondées sur des preuves, dont l'aspiration douce et une préparation cervicale adéquate, l'avortement provoqué ne devrait pas augmenter les risques lors des grossesses ultérieures.
Les complications psychologiques ne se produisent généralement pas, mais peuvent survenir chez les femmes qui
Avaient des symptômes psychologiques avant la grossesse
Avaient un attachement émotionnel significatif à la grossesse
Ont un soutien social limité ou se sentent stigmatisées par leur système de soutien
Points clés
Environ 40% des grossesses non désirées aboutissent à un avortement provoqué.
Les méthodes les plus fréquentes pour un IVG sont l'évacuation instrumentale de l'utérus après dilatation cervicale ou l'induction médicale (pour induire des contractions utérines).
Avant de pratiquer l'avortement, il convient de confirmer que la femme est enceinte, et si oui, de déterminer l'âge gestationnel par l'anamnèse et l'examen clinique et/ou l'échographie.
Pour l'évacuation instrumentale, effectuer généralement une dilatation curetage aspiration à < 14 semaines de gestation et une dilatation et évacuation de 14 à 24 semaines, précédée par une dilatation du col en utilisant du misoprostol ou des dilatateurs osmotiques (p. ex., laminaires).
Pour l'induction médicale à < 11 semaines de gestation, administrer de la mifépristone, suivie de misoprostol; après 15 semaines de gestation, prétraiter par la mifépristone, puis donner une prostaglandine (p. ex., dinoprostone par voie vaginale, misoprostol par voie vaginale et buccale, prostaglandine F2alpha IM, ou misoprostol par voie vaginale).
Des complications graves (p. ex., perforation utérine, hémorragie, infection grave) se produisent dans < 1% des avortements.
