L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles (qui ne sont pas dues à la gonorrhée) sont provoquées principalement par les chlamydiae et moins fréquemment par les mycoplasmes. Les chlamydiae sont également responsables de salpingites, épididymites, périhépatites, conjonctivites néonatales et pneumonies du nourrisson. Une salpingite à chlamydiae non traitée peut devenir chronique, provoquant des symptômes minimes, mais qui ont de graves conséquences. Le diagnostic repose sur la culture, les dosages immunoenzymatiques des antigènes, ou sur des tests basés sur les acides nucléiques. Le traitement repose habituellement sur la doxycycline ou l'azithromycine.
(Voir aussi Revue générale des infections sexuellement transmissibles.)
Plusieurs microrganismes peuvent être responsables de cervicite non gonococcique transmise par voie sexuelle chez la femme et d'urétrite, de rectite et de pharyngite chez les personnes des 2 sexes. Ces microrganismes comprennent
Chlamydia trachomatis (cause de la lymphogranulomatose vénérienne [rare], environ 50% des urétrites non gonococciques et la plupart des cas de cervicite mucopurulente)
Mycoplasma genitalium et M. hominis (qui provoque des infections urogénitales chez les femmes mais pas chez les hommes)
Trichomonas vaginalis (trichomonase)
Le terme imprécis «urétrite non spécifique» peut être utilisé, mais seulement si les tests de recherche de chlamydiae et de gonocoques sont négatifs et si aucun autre agent pathogène n'est identifié.
Les Chlamydiae et les mycoplasmes causent également des infections qui ne sont pas transmises sexuellement, dont le trachome et des conjonctivites néonatales (chlamydiae) et des pneumonies (chlamydiae et mycoplasmes).
Symptomatologie liée à Chlamydia
Après une période d'incubation de 7 à 28 jours, les hommes développent une urétrite symptomatique débutant habituellement par une légère dysurie, une gêne au niveau de l'urètre et un écoulement clair à mucopurulent. L'écoulement peut être modéré et les symptômes discrets, mais ils sont fréquemment plus importants le matin; puis, le méat urétral est souvent érythémateux et bloqué par des sécrétions séchées, qui peuvent également tâcher les sous-vêtements. Parfois, le début est plus aigu et sévère, avec une dysurie et une pollakiurie importantes et un écoulement abondant et purulent ressemblant à une urétrite gonococcique. L'infection peut évoluer vers une épididymite. Après un contact rectal ou orogénital avec une personne infectée, une rectite ou une pharyngite peuvent être observées.
La femme est habituellement asymptomatique, bien qu'un écoulement vaginal, une dysurie, une pollakiurie, des douleurs pelviennes, une dyspareunie et des symptômes d'urétrite puissent survenir. Une cervicite avec exsudat jaune, mucopurulent et un ectropion cervical (extension de l'épithélium endocervical sur la partie vaginale du col) est caractéristique. Une maladie pelvienne inflammatoire (salpingite et pelvipéritonite) peut entraîner une gêne abdominale (typiquement bilatérale) et une hypersensibilité à la palpation de l'abdomen, des annexes et du col. Les conséquences à long terme d'une maladie pelvienne inflammatoire comprennent la grossesse extra-utérine et la stérilité. Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite) peut entraîner une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre et des vomissements.
Les chlamydias peuvent atteindre l'œil, et causer une conjonctivite aiguë.
L'arthrite réactionnelle due à des réactions immunitaires aux pathogènes des organes génitaux et du tube digestif, est une complication peu fréquente des infections chlamydiennes chez l'adulte. L'arthrite réactionnelle est parfois accompagnée de lésions cutanées (kératodermie blennorragique), de lésions oculaires (conjonctivite et uvéite), d'urétrite récidivante non infectieuse ou de balanite.
Un petit nombre de patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia présentent un syndrome d'arthrite accompagné de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite en réaction à une infection à Chlamydia.
Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un petit nombre de patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia présentent un syndrome d'arthrite accompagné de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite en réaction à une infection à Chlamydia.
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Un petit nombre de patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia présentent un syndrome d'arthrite accompagné de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite en réaction à une infection à Chlamydia.
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Un petit nombre de patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia présentent un syndrome d'arthrite accompagné de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite en réaction à une infection à Chlamydia.
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Un petit nombre de patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia présentent un syndrome d'arthrite accompagné de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite en réaction à une infection à Chlamydia.
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Un petit nombre de patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia présentent un syndrome d'arthrite accompagné de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite en réaction à une infection à Chlamydia.
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Les nourrissons nés de femmes présentant une cervicite à Chlamydia peuvent développer une pneumonie à Chlamydia ou une ophtalmie du nouveau-né à Chlamydia (conjonctivite néonatale).
Diagnostic de la Chlamydia
Tests basés sur les acides nucléiques de l'exsudat urétral, pharyngé ou rectal ou les urines
L'infection à Chlamydia ou à Mycoplasma est suspectée en cas de symptômes d'urétrite, de salpingite, de cervicite, de rectite inexpliquée mais de tels symptômes peuvent également provenir d'une infection à gonocoques.
Si les données cliniques en faveur de l'urétrite sont équivoques, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines indiquent que l'urétrite peut être documentée par un des éléments suivants:
Un écoulement mucoïde, mucopurulent ou purulent observé à l'examen
≥ 10 globules blancs par champ à fort grossissement dans l'urine de première miction centrifugée
Un test d'estérase leucocytaire positif sur l'urine de la première miction
≥ 2 globules blancs par champ d'immersion dans l'huile dans les sécrétions urétrales colorées au Gram
Des prélèvements de sécrétions cervicales ou vaginales ou urétrales ou rectales sont utilisés pour détecter les Chlamydiae. Les échantillons urinaires peuvent être utilisés comme une alternative aux échantillons cervicaux ou urétraux. Des prélèvements de gorge et rectaux sont nécessaires pour rechercher une infection au niveau de ces sites.
Les tests d'amplification des acides nucléiques disponibles dans le commerce sont très sensibles et spécifiques de la chlamydia et peuvent également être effectués sur des prélèvements d'urine ou vaginaux auto-prélevés, éliminant le besoin de faire un prélèvement inconfortable de l'urètre ou du col de l'utérus. Des plates-formes de test d'amplification des acides nucléiques au lit du malade sont disponibles et peuvent fournir des résultats lors des consultations. D'une manière générale, les échantillons provenant de la gorge et du rectum doivent être testés uniquement dans les laboratoires qui ont vérifié l'utilisation de ces tests pour ces sites anatomiques.
D'autres infections sexuellement transmissibles (en particulier les infections gonococciques) coexistant souvent, les patients qui présentent une urétrite symptomatique doivent également être testés à la recherche d'une gonorrhée. Tous les patients qui reçoivent un diagnostic de gonorrhée ou de chlamydia doivent être testés pour d'autres infections sexuellement transmissibles, dont la syphilis et le VIH.
Mycoplasma genitalium peut être détecté par des tests d'amplification des acides nucléiques du commerce, mais ceux-ci peuvent ne pas être disponibles partout.
Aux États-Unis, les cas confirmés d'infection à Chlamydia, gonocoque et syphilis doivent être signalés au système de santé publique.
Dépistage de la chlamydia
Les tests urinaires ou sur des prélèvements vaginaux auto-collectés par des tests d'amplification des acides nucléiques sont particulièrement utiles pour le dépistage de sujets asymptomatiques présentant un risque élevé d'infections sexuellement transmissibles, car ils évitent d'avoir recours à un examen génital. Les recommandations de dépistage varient selon le sexe, l'âge, les pratiques sexuelles et le contexte. The following are based on the CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Les femmes sont dépistées annuellement si elles sont sexuellement actives et ont < 25 ans ou si elles ont ≥ 25 ans, sont sexuellement actives et ont un ou plusieurs des facteurs de risque suivants:
Ont des antécédents d'infections sexuellement transmissibles
Avoir un comportement sexuel à haut risque (p. ex., avoir un nouveau partenaire sexuel ou plusieurs partenaires sexuels; être un travailleur du sexe; ou utiliser des préservatifs de façon irrationnelle en dehors d'une relation mutuellement monogame)
Avoir un partenaire qui a une infection sexuellement transmissible ou qui a un comportement à haut risque (p. ex., un partenaire sexuel qui a des partenaires simultanés)
Ont des antécédents d'incarcération
Les femmes enceintes qui ont < 25 ans ou qui ont ≥ 25 ans qui ont un ou plusieurs des facteurs de risque sont dépistées lors de leur première consultation prénatale et de nouveau au cours de leur 3e trimestre si le risque reste élevé.
L'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recommande que toutes les femmes enceintes soient testées à la recherche d'une chlamydia au début de la grossesse, avec un test répété au 3e trimestre pour les femmes présentant des facteurs de risque. Il recommande de rechercher une gonorrhée chez la femme enceinte de ≤ 25 ans et chez celles vivant dans une région où la gonorrhée est fréquente. (Voir ACOG: Routine Tests During Pregnancy.)
Les hommes hétérosexuels actifs ne sont pas systématiquement dépistés, sauf en cas de prévalence d'infection à chlamydia élevée (p. ex., cliniques pour adolescents, cliniques pour infections sexuellement transmissibles, établissements pénitentiaires).
Les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes sont dépistés au moins une fois par an s'ils ont été sexuellement actifs au cours de l'année précédente (pour les rapports insertifs, contrôle des urines; pour les rapports réceptifs, écouvillon rectal, et pour les relations orales, tampon pharyngé), quelle que soit l'utilisation d'un préservatif. Les sujets à risque accru (p. ex., infectés par le VIH, ceux reçoivent une prophylaxie pré-exposition par des antirétroviraux, qui ont des partenaires sexuels multiples, ou dont le partenaire a plusieurs partenaires) doivent être dépistés plus fréquemment, à des intervalles de 3 à 6 mois.
Les personnes transgenres et de genres divers sont dépistées si elles sont sexuellement actives en se basant sur leurs pratiques sexuelles et leur anatomie (p. ex., dépistage annuel de toutes les personnes qui ont un col de l'utérus qui ont < 25 ans; si ≥ 25 ans, les personnes qui ont un col de l'utérus doivent être dépistés annuellement en cas de risque accru; écouvillon rectal basé sur les comportements sexuels et l'exposition déclarés).
(Voir aussi l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)
Traitement des chlamydias
Antibiotiques oraux (de préférence l'azithromcyine)
Traitement empirique de la gonorrhée si elle n'a pas été exclue
Traitement des partenaires sexuels
Les infections à chlamydia non documentées ou suspectées sont traitées par l'un des traitements suivants:
Dose unique d'azithromycine 1 g par voie orale
Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours
Lévofloxacine 500 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours
L'azithromycine (administrée en une seule dose) est préférée aux médicaments qui nécessitent des doses multiples sur 7 jours, bien qu'il existe des preuves que la doxycycline puisse être préférable pour la chlamydia rectale (1).
Chez la femme enceinte, on utilise l'azithromycine, 1 g par voie orale 1 fois. L'amoxicilline 500 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 7 jours est une alternative thérapeutique chez la femme enceinte. Les femmes enceintes doivent subir un test de guérison 4 semaines après le traitement et être retestées dans les 3 mois.
Dans le cas des mycoplasmes, le traitement de choix est la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours, suivie de moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours en cas de sensibilité inconnue à l'azithromycine ou de résistance connue à l'azithromycine (2). S'il existe une sensibilité connue à l'azithromycine, le traitement est la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours suivie par de l'azithromycine 1 g par voie orale en dose initiale suivie de 500 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 jours supplémentaires.
Ces traitements ne guérissent pas avec certitude la gonorrhée, qui coexiste chez de nombreux patients qui présentent des infections à Chlamydia. Par conséquent, le traitement doit comprendre une dose unique de ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM chez les patients pesant ≥ 150 kg) si une gonorrhée n'a pas été exclue.
Les patients qui rechutent (environ 10% des cas) sont habituellement coinfectés par des microrganismes qui ne répondent pas au traitement anti-Chlamydia ou ont été réinfectés depuis le traitement.
Ils doivent être retestés à la recherche d'une infection à chlamydia et d'une gonorrhée et, si possible, d'une mycoplasme et d'une trichomonase.
Dans les zones où la trichomonase est répandue, le traitement empirique par le métronidazole est recommandé, sauf si la PCR indique que les patients sont négatifs pour la trichomonase.
Les partenaires sexuels actuels doivent également être traités. Le patient doit s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à ≥ 1 semaine après le début de son traitement et de celui de ses partenaires.
Sans traitement des infections génitales à Chlamydia, la symptomatologie disparaît en général en 4 semaines chez près des deux tiers des patients. Chez la femme cependant, des infections cervicales chroniques asymptomatiques peuvent persister et entraîner une endométrite chronique, une salpingite ou une pelvipéritonite et à des douleurs séquellaires, pelviennes, une infertilité et un risque accru de grossesse extra-utérine. Les infections à Chlamydia pouvant avoir de graves conséquences à long terme chez la femme, même lorsque les symptômes sont légers ou absents, le dépistage et le traitement de l'infection chez la femme et ses partenaires sexuels est crucial.
Références pour le traitement
1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Mycoplasma genitalium. Consulté le 27/06/2022.
Points clés
Les infections à chlamydia et à mycoplasmes contractées sexuellement peuvent affecter l'urètre, le col de l'utérus, les annexes, la gorge ou le rectum.
Effectuer le diagnostic grâce aux tests d'amplification des acides nucléiques.
Effectuer également des tests à la recherche de co-infection par d'autres infections sexuellement transmissibles, dont la gonorrhée, la syphilis et l'infection par le VIH.
Dépister les patients à haut risque, asymptomatiques pour rechercher une infection à chlamydia.
Utiliser un traitement antibiotique qui traite également la gonorrhée si elle n'a pas été exclue.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: A review of evidence that screening tests can accurately detect chlamydia and gonorrhea
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis: Clinical guidance on treatment of STIs, prevention strategies, and diagnostic recommendations
