Une arthrite réactionnelle est une spondylarthropathie aiguë qui est habituellement liée à une infection génito-urinaire ou digestive. Les manifestations fréquentes comprennent une arthrite asymétrique de gravité variable qui tend à affecter les membres inférieurs avec des déformations en forme de saucisse des doigts ou des orteils, de grands épanchements du genou, des symptômes généraux, une enthésite, une tendinite et des ulcères cutanéomuqueux, dont des lésions hyperkératosiques ou des lésions vésiculaires croûteuses (kératodermie blennorrhagicum). Le diagnostic est clinique. Le traitement implique des AINS et parfois de la sulfasalazine ou d'autres immunosuppresseurs.
Une spondylarthropathie associée à une urétrite ou une cervicite, une conjonctivite et des lésions cutanéomuqueuses (précédemment appelé le syndrome de Reiter) est un type d'arthrite réactionnelle.
Étiologie de l'arthrite réactive
Deux formes d'arthrite réactive sont fréquentes: sexuellement transmissibles et dysentériques.
La forme vénérienne se manifeste principalement chez des hommes jeunes de 20 à 40 ans. Les infections génitales par Chlamydia trachomatis sont le plus souvent en cause.
Les hommes ou les femmes peuvent présenter une forme dysentérique après une infection entérique, principalement à Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia, ou Campylobacter.
L'injection du bacille de Calmette-Guerin pour le cancer de la vessie a également été rapporté déclencher une arthrite réactionnelle.
Dans environ 40% des cas, les pathogènes infectieux ne peuvent être identifiés (1).
L'arthrite réactionnelle est une arthrite post-infectieuse. Malgré la présence d'antigènes microbiens dans la synoviale, les germes ne peuvent pas être mis en culture à partir du liquide articulaire.
Référence pour l'étiologie
1. Fendler C, Laitko S, Sörensen H, et al: Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2001;60(4):337-343. doi:10.1136/ard.60.4.337
Épidémiologie de l'arthrite réactive
La prévalence de l'allèle B27 des leucocytes humains (HLA-B27) chez les patients atteints d'arthrite réactionnelle peut aller jusqu'à environ 80% (PMID 34144605) par rapport aux estimations de la population générale qui sont de 7% chez les témoins sains (1, 2), ce qui est en faveur d'une prédisposition génétique.
Par rapport aux patients qui n'ont pas l'allèle HLA-B27, les patients qui ont un allèle HLA-B27 ont une arthrite plus sévère, des manifestations extra-articulaires et une évolution plus prolongée.
Références épidémiologiques
1. Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, et al: Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):689-693. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204436
2. Bentaleb I, Abdelghani KB, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep. 2020;7(4):124-132. doi:10.1007/s40588-020-00152-6
Symptomatologie de l'arthrite réactive
L'arthrite réactive peut aller de l'arthrite mono-articulaire transitoire à une affection grave, multisystémique. Les symptômes généraux peuvent comprendre une fièvre, une fatigue et une perte de poids. L'arthrite peut être légère ou sévère. Elle est généralement asymétrique et oligoarticulaire ou polyarticulaire, touchant préférentiellement les orteils et les grosses articulations du membre inférieur et elles peuvent comprendre de grands épanchements du genou Des douleurs lombaires peuvent survenir, souvent dans les formes les plus sévères. Les lésions articulaires sont rares. L'atteinte axiale est plus souvent rapportée en cas de HLA-B27 positif et est habituellement asymétrique avec des syndesmophytes volumineux.
L'enthésopathie (inflammation des insertions des tendons dans l'os, p. ex., aponévrosite plantaire, périostite digitale, tendinite achilléenne) est fréquente et caractéristique.
Des lésions cutanéomuqueuses, petites ulcérations, transitoires, indolores et superficielles, sont fréquemment observées sur la muqueuse de la bouche, de la langue et du gland (balanite circinée). Les vésicules sont très caractéristiques (parfois similaires au psoriasis pustuleux) sur les paumes et les plantes, autour des ongles qui sont hyperkératosiques et forment des croûtes (kératodermie blennorragique). La kératodermie blennorragique peut également comprendre un érythème, des plaques et une desquamation. Les ongles peuvent devenir dystrophiques. Un érythème noueux a également été rapporté dans l'arthrite réactionnelle, en particulier après une infection à Yersinia.
Les ulcères de cette photo sont peu profonds et relativement indolores.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre des plaques psoriasiques étendues, un érythème généralisé et une desquamation marquée des paumes chez un patient atteint d'arthrite réactionnelle.
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Cette photo montre des plaques, un érythème marqué et une desquamation de la peau chez un patient atteint d'arthrite réactive.
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Cette image montre des modifications dystrophiques des ongles résultant d'une arthrite réactionnelle.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Les ulcères de cette photo sont peu profonds et relativement indolores.
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Cette photo montre des plaques psoriasiques étendues, un érythème généralisé et une desquamation marquée des paumes chez un patient atteint d'arthrite réactionnelle.
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Cette photo montre des plaques, un érythème marqué et une desquamation de la peau chez un patient atteint d'arthrite réactive.
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Cette image montre des modifications dystrophiques des ongles résultant d'une arthrite réactionnelle.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
L'urétrite peut se développer 7 à 14 jours après le contact sexuel (ou occasionnellement après la dysenterie); une fébricule, une conjonctivite et une atteinte articulaire apparaissent dans les quelques semaines qui suivent. Toutes les caractéristiques peuvent ne pas être présentes, il est donc nécessaire d'être attentif aux formes incomplètes. L'urétrite chez l'homme est moins douloureuse et moins génératrice d'un écoulement purulent que celle due à une gonococcie aiguë; elle peut être associée à une cystite hémorragique ou à une prostatite. Chez la femme, l'urétrite et la cervicite peuvent être discrètes (avec une dysurie ou un écoulement vaginal peu abondant) ou totalement asymptomatiques.
La conjonctivite est la lésion oculaire la plus fréquente. Elle provoque habituellement une légère rougeur et une sensation de sable dans l'œil, mais une kératite et une uvéite antérieure peuvent également se développer, provoquant des douleurs oculaires, une photophobie et une lacrimation.
Plus rarement, des complications cardiovasculaires (p. ex., aortite, insuffisance aortique, troubles de la conduction cardiaque), une pleurésie, des symptômes du système nerveux central ou du système nerveux périphérique se développent.
Diagnostic de l'arthrite réactive à Chlamydia
Arthrite typique
Symptômes d'antécédent d'infection gastro-intestinale ou génito-urinaire
Un autre signe articulaire
Une arthrite réactionnelle doit être suspectée en cas d'arthrite aiguë, asymétrique affectant les grosses articulations des membres inférieurs ou des orteils, en particulier s'il existe une enthésite, une dactylite, ou un antécédent de diarrhée ou de dysurie.
Le diagnostic est finalement clinique et requiert la présence d'une arthrite périphérique caractéristique avec des symptômes d'infection génito-urinaire ou digestive ou d'autres manifestations extra-articulaires. Les différentes manifestations pouvant s'étaler dans le temps, le diagnostic définitif peut nécessiter plusieurs mois. Les taux sériques et synoviaux du complément sont élevés, mais n'ont habituellement pas de valeur diagnostique et ne nécessitent pas d'être mesurés.
Les infections gonococciques disséminées peuvent mimer une arthrite réactive. L'arthrocentèse peut ne pas les différencier parce que, dans les 2 affections, le liquide synovial a un caractère inflammatoire et que le gonocoque est difficile à cultiver à partir de ce liquide. Les caractéristiques cliniques permettent d'obtenir un bénéfice; les infections gonococciques disséminées ont tendance à impliquer les membres supérieurs et inférieurs de manière égale, à être plus migratrices initialement, à ne pas produire de douleurs dorsales, et les vésicules ont tendance à ne pas être hyperkératosiques. Une hémoculture positive pour le gonocoque ou une culture de lésions cutanées permet de différencier les deux maladies, mais une culture positive de l'urètre ou du col, bien qu'évocatrice, ne le permet pas. Si la différenciation reste difficile, une réponse au traitement par la ceftriaxone après environ une semaine peut être nécessaire pour permettre un diagnostic et un traitement simultanés.
Le rhumatisme psoriasique peut simuler une arthrite réactionnelle avec des lésions cutanées, une uvéite et une arthrite asymétrique similaires. Cependant, le rhumatisme psoriasique touche souvent principalement les membres supérieurs et en particulier les articulations interphalangiennes distales, peut avoir un début brutal mais peut également se développer progressivement et n'a pas tendance à entraîner d'ulcérations de la bouche, de symptômes infectieux génito-urinaires ou digestifs.
Traitement de l'arthrite réactive
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Parfois, sulfasalazine, méthotrexate ou un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF)
Mesures de support
Les AINS (p. ex., indométhacine 25 à 50 mg par voie orale 3 fois/jour) aident habituellement à soulager les symptômes de l'arthrite réactive. Si l'arthrite est induite par C. trachomatis, la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant une période allant jusqu'à 3 mois peut accélérer la guérison, mais cela est controversé. La sulfasalazine utilisée comme pour traiter la polyarthrite rhumatoïde peut également être utile. Si les symptômes sont sévères malgré un traitement par AINS et sulfasalazine ou du méthotrexate peuvent être envisagés. En cas de résistance aux AINS et aux antirhumatismaux synthétiques classiques (médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, en particulier la sulfasalazine et le méthotrexate), des inhibiteurs du TNF peuvent être envisagés. La raison de cette approche est basée sur le traitement des patients qui ont une spondylarthropathie périphérique.
Une injection locale de corticostéroïdes retard pour une enthésopathie ou une oligoarthrite résistante peut soulager les symptômes. La kinésithérapie visant au maintien de la mobilité articulaire est utile pendant la phase de convalescence. L'uvéite antérieure est traitée comme d'habitude, par des collyres corticostéroïdes et mydriatiques. La conjonctivite et les lésions cutanéo-muqueuses nécessitent un traitement symptomatique.
Le dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et d'autres infections sexuellement transmissibles et le traitement des partenaires sexuels sont recommandés.
Pronostic de l'arthrite réactive
L'arthrite réactive se résout souvent en 3 à 4 mois, mais jusqu'à 50% des patients présentent des symptômes récurrents ou prolongés sur plusieurs années, en particulier si induit par une infection à chlamydia et chez les patients présentant des allèles HLA-B27 positifs. Une inflammation ou une déformation articulaire, spinale ou sacro-iliaque peuvent survenir en cas d'évolution chronique ou récidivante. Certains patients deviennent handicapés.
Points clés
Une arthrite réactionnelle est une forme de spondylarthropathie qui est déclenchée par une infection et survient typiquement après une infection transmise sexuellement ou une infection entérique.
Les manifestations peuvent comprendre l'arthrite (habituellement asymétrique et impliquant les grosses articulations et les orteils des membres inférieurs), une enthésopathie, des lésions cutanéo-muqueuses, une conjonctivite, et un écoulement génital non-purulent (p. ex., urétrite, cervicite).
Confirmer le diagnostic en cas de signes arthritiques typiques avec des symptômes ou des antécédents d'infection génito-urinaire ou gastro-intestinale récente ou un signe extra-articulaire caractéristique.
Traiter par les AINS et parfois par la sulfasalazine, le méthotrexate ou un inhibiteur du TNF.
