Arthropathie neuropathique

De nombreux facteurs prédisposent à l'arthropathie neuropathique (voir tableau Facteurs sous-jacents à une arthropathie neurogène). L'altération de la sensibilité douloureuse profonde ou proprioceptive affecte les réflexes normaux de protection des articulations, permettant souvent aux traumatismes (notamment les microtraumatismes répétés) et aux petites fractures périarticulaires de passer inaperçus. L'augmentation du débit sanguin osseux par vasodilatation réflexe, à l'origine d'une résorption osseuse active, qui peut favoriser les lésions osseuses et articulaires.

Toute nouvelle lésion subie par l'articulation entraîne plus de déformation lors de la cicatrisation. Des épanchements articulaires hémorragiques et de multiples petites fractures sont observés, accélérant la progression de l'atteinte. L'hyperlaxité ligamentaire, l'hypotonie musculaire et la destruction rapide du cartilage articulaire sont fréquentes, prédisposant à des luxations articulaires qui accélèrent également la progression de la maladie. Une arthropathie neuropathique avancée peut entraîner des modifications hypertrophiques et/ou des modifications destructives.

L'arthropathie ne se développe habituellement pas des années après l'apparition de l'état neurologique mais peut ensuite progresser rapidement et conduire à une désorganisation articulaire complète en quelques mois. La douleur est souvent le symptôme précoce. Cependant, la capacité à ressentir la douleur étant habituellement altérée, l'intensité de la douleur est souvent étonnamment modérée en regard de l'importance de l'atteinte articulaire. Un épanchement et une subluxation et une instabilité évidente, souvent hémorragique, de l'articulation sont habituellement présents dès les premiers stades. En outre, on observe parfois une véritable luxation articulaire.

Au cours de l'évolution, la douleur peut être plus sévère si la maladie a provoqué une destruction rapide des articulations (p. ex., des fractures périarticulaires ou des hématomes sous tension). À un stade avancé, l'articulation est augmentée de volume par la prolifération osseuse et l'épanchement synovial massif. La déformation est due aux luxations et aux fractures déplacées. Les fractures et la cicatrisation osseuse peuvent produire des morceaux de cartilage ou d'os qui peuvent pénétrer dans l'articulation. Un crépitement grossier, râpeur, souvent audible, habituellement plus désagréable pour l'observateur que pour le patient, peut se développer.

Bien que de nombreuses articulations puissent être impliquées, le genou et la cheville sont le plus souvent concernés. La distribution des atteintes articulaires dépend, pour une large part, de la maladie sous-jacente. Ainsi, le tabès dorsal affecte le genou et la hanche et le diabète sucré, le pied et la cheville. Dans la syringomyélie, ce sont le rachis et les membres supérieurs, notamment le coude et l'épaule, qui sont le plus fréquemment atteints. Souvent, une seule articulation est touchée, habituellement, pas plus de 2 ou 3 (sauf pour les petites articulations du pied), selon une topographie asymétrique.

L'arthrite septique peut se développer avec ou sans symptôme systémique (p. ex., fièvre, sensation de malaise), en particulier dans le diabète, et nécessite un haut degré de suspicion.

• Radiographies

Le diagnostic d'arthropathie neuropathique doit être envisagé chez un patient souffrant d'une maladie neurologique prédisposante et qui développe une arthropathie destructrice mais relativement indolore, habituellement plusieurs années après l'apparition de l'affection neurologique sous-jacente. Le diagnostic est établi sur les anomalies radiographiques caractéristiques chez un patient présentant une affection prédisposante et une symptomatologie caractéristique.

Les anomalies radiologiques des arthropathies neuropathiques débutantes sont souvent similaires à celles de l'arthrose (voir Diagnostic de l'arthrose). Les signes cardinaux, plus tard dans la progression de la maladie sont

• Fragmentation osseuse

• Destruction des os

• Croissance d'os nouveau

• Perte de l'espace articulaire

Il peut aussi y avoir un épanchement synovial et une subluxation articulaire. Les os peuvent se déformer et un os nouveau se développe en juxtacortical, partant de l'insertion capsulaire et s'étendant souvent le long de la diaphyse, en particulier dans les os longs. Une calcification et une ossification peuvent se produire dans les tissus mous. De volumineux ostéophytes de forme étrange sont présents aux confins ou au sein de l'articulation. De grands ostéophytes incurvés (becs-de-perroquet) se développent souvent sur les vertèbres à défaut de maladie rachidienne clinique.

L'évolution de l'arthropathie neuropathique est beaucoup plus rapide que celle de l'arthrose.

Arthropathie neuropathique du pied

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• Traitement de la cause

• Parfois, intervention chirurgicale

Le traitement de la maladie neurologique sous-jacente peut ralentir la progression de l'arthropathie et, si la destruction articulaire est encore peu avancée, faire régresser partiellement le processus.

Le diagnostic précoce de fractures asymptomatiques ou pauci-symptomatiques facilite le traitement précoce; la stabilisation (avec des attelles, des bottes spéciales ou des orthèses) protège l'articulation de lésions futures, elle peut même arrêter l'évolution de la maladie. La stabilisation peut même prévenir l'arthropathie neuropathique chez un patient à risque.

Dans le cas d'une articulation très délabrée, une arthrodèse avec fixation interne, une compression et une greffe osseuse peuvent être couronnés de succès. Pour une atteinte de la hanche et du genou, si l'arthropathie neuropathique n'est pas évolutive, de bons résultats peuvent être obtenus par un remplacement prothétique. Cependant, les patients sont plus à risque de complications post-opératoires telles que le descellement et la luxation de la prothèse (1).