L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie osseuse (formation d'ostéophytes et de sclérose périarticulaire). Les symptômes comprennent une douleur d'apparition progressive, aggravée ou déclenchée par une activité, une raideur durant < 30 min après le réveil et après une inactivité et, et un gonflement occasionnel de l'articulation. Le diagnostic est confirmé par la rx. Le traitement comprend la protection des articulations, la rééducation par renforcement musculaire et des médicaments pour réduire la douleur.
L'arthrose, l'affection articulaire la plus fréquente, devient souvent symptomatique entre 40 et 60 ans elle est presque universelle (bien que pas toujours symptomatique) à 80 ans. Seule la moitié des patients qui présentent les modifications pathologiques de l'arthrose ont des symptômes (1). Avant 40 ans, la majeure partie des arthroses des grosses articulations est observée chez l'homme et résulte souvent d'un traumatisme ou d'une anomalie anatomique (p. ex., dysplasie de la hanche). Entre 40 et 70 ans, les femmes sont plus touchées, puis, hommes et femmes sont atteints de manière égale (2).
Références
1. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2000;27(6):1513-1517.
2. Allen KD, Thoma LM, Golightly YM. Epidemiology of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2022;30(2):184-195. doi:10.1016/j.joca.2021.04.020
Classification de l'arthrose
L'arthrose est classée en primitive (idiopathique) ou secondaire quand une étiologie est connue.
L'arthrose primitive peut être localisée à des articulations spécifiques (p. ex., mains, genou, hanche). Si une arthrose primitive affecte de nombreuses articulations, elle est classée comme une arthrose généralisée.
L'arthrose secondaire est due à des modifications du micro-environnement du cartilage ou de la structure de l'articulation. Ces étiologies comprennent des traumatismes importants, les anomalies congénitales des articulations, des défauts métaboliques (p. ex., hémochromatose, maladie de Wilson), les infections (causant arthrite post-infectieuse), les maladies endocriniennes et neuropathiques et les troubles qui altèrent la structure normale et la fonction des cartilages hyalins (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, maladie par dépôt de cristaux de calcium).
Physiopathologie de l'arthrose
Les articulations normales ont peu de frottement pendant le mouvement et ne s'usent pas avec une utilisation normale, une surutilisation ou la plupart des traumatismes. Le cartilage hyalin est avasculaire, non innervé et dépourvu de vaisseaux lymphatiques. Les cartilages sont constitués à 95% d'eau et de matrice cartilagineuse extracellulaire et seulement de 5% de chondrocytes. Les chondrocytes possèdent le plus long cycle cellulaire de l'organisme (semblable au système nerveux central et aux cellules musculaires). Le bon état physique et fonctionnel du cartilage dépend des forces de compression et de décompression exercées lors des mouvements (c'est-à-dire, la compression pompe des liquides du cartilage vers l'espace interarticulaire, les capillaires et les veinules, alors que la décompression permet au cartilage de se redéployer, de s'hyperhydrater et d'absorber les nutriments nécessaires).
Le déclencheur de l'arthrose est le plus souvent inconnu, mais l'arthrose commence parfois par une mécanique anormale due à une blessure (p. ex., ménisque déchiré), la transmission de médiateurs de l'inflammation de la synoviale vers le cartilage ou des troubles du métabolisme du cartilage. L'obésité déclenche certains de ces défauts du métabolisme du cartilage, entraînant des lésions de la matrice cartilagineuse et un remodelage osseux sous-chondral médié par les adipokines telles que la leptine et l'adipsine et aggravée par des facteurs mécaniques dus à un excès de poids. La lésion tissulaire stimule les chondrocytes en vue d'une réparation, ce qui augmente la production de protéoglycanes et de collagène. Cependant, l'activité tissulaire de réparation stimule la production d'enzymes qui dégradent le cartilage, ainsi que celle de cytokines inflammatoires, qui sont normalement présentes en petites quantités, et qui augmente également. Les médiateurs inflammatoires déclenchent un cycle inflammatoire qui contribue à stimuler plus avant les chondrocytes et la bordure des cellules synoviales, détruisant finalement le cartilage. Les chondrocytes sont soumis au phénomène de mort cellulaire programmée (apoptose). Une fois que le cartilage est détruit, l'os exposé devient éburné et scléreux.
Tous les tissus articulaires et certains tissus périarticulaires peuvent être lésés dans l'arthrose. L'os sous-chondral devient dur, puis s'infarcit, et développe des kystes sous-chondraux. Les tentatives de réparation osseuse entraînent une sclérose sous-chondrale et des ostéophytes sur les bords de l'articulation. Les ostéophytes semblent se développer dans l'objectif de stabiliser l'articulation. Le cartilage peut initialement devenir hypertrophique, puis se détériorer. La synoviale est légèrement inflammée, s'épaissit et produit du liquide synovial moins visqueux et plus abondant. Les tendons périarticulaires et les ligaments sont irrités, provoquant des tendinites et des rétractions. L'articulation devenant moins mobile, les muscles environnants tendent à s'affaiblir et sont moins efficaces dans leur fonction de soutien. Les ménisques du genou, qui sont innervés, se fissurent et peuvent se fragmenter et contribuer à la douleur.
L'arthrose de la colonne vertébrale peut, au niveau du disque, provoquer un épaississement marqué et la prolifération des ligaments postérieurs longitudinaux, qui sont postérieurs au corps vertébral mais antérieurs à la moelle épinière. Le résultat est l'apparition de barres transversales qui empiètent sur la moelle épinière antérieure. L'hypertrophie et l'hyperplasie des ligaments jaunes, qui sont postérieurs par rapport à la moelle épinière, entraînent souvent une sténose lombaire et une compression de la partie postérieure de la moelle épinière. À l'inverse, les racines nerveuses antérieures et postérieures, les ganglions et le nerf spinal commun sont relativement bien protégés dans les foramens intervertébraux, où ils n'occupent que 25% de l'espace disponible dans un espace bien rembourré.
Symptomatologie de l'arthrose
L'apparition de l'arthrose est le plus souvent graduelle, commençant habituellement avec une ou quelques articulations.
La douleur est le symptôme le plus précoce de l'arthrose, parfois décrite comme une douleur profonde. La douleur est habituellement aggravée par le port d'objets lourds et soulagée par le repos, mais peut finalement devenir constante.
Une raideur est présente au réveil ou après une période d'inactivité, mais dure < 30 min et est améliorée par le mouvement. À mesure que l'arthrose progresse, la mobilité articulaire diminue, des douleurs, un crépitement et une sensation de frottement à la mobilisation apparaissent. Dans les grosses articulations, en particulier les genoux, les épanchements articulaires sont fréquents. Le liquide synovial est habituellement non inflammatoire (c'est-à-dire, ≤ 2000 GB/mcL).
Des rétractions peuvent se développer. Une synovite aiguë ou sévère est rare.
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Des douleurs à la palpation et à la mobilisation passives sont des signes relativement tardifs. Les spasmes musculaires et les rétractions ajoutent à la douleur. Un épisode de blocage fonctionnel peut être provoqué par des séquestres intra-articulaires ou des ménisques en position anormale ou rompus et causer un blocage articulaire. Une déformation et une subluxation peuvent aussi survenir.
L'arthrose est habituellement évolutive mais parfois, de manière imprévisible, s'arrête ou s'inverse.
Les articulations le plus souvent touchées par l'arthrose comprennent les suivantes:
Les articulations interphalangiennes distales et proximales (provoquant des nodosités d'Heberden et de Bouchard, respectivement)
L'articulation du pouce carpométacarpien (l'articulation de la main la plus souvent douloureuse)
Les disques intervertébraux et les articulations zygapophysaires des vertèbres cervicales et lombaires
La première articulation métatarsophalangienne
La hanche
Genou
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L'arthrose rachidienne cervicale et lombaire peut induire une myélopathie ou une radiculopathie. Cependant, les signes cliniques de myélopathie sont habituellement modérés. La sténose du canal rachidien lombaire peut provoquer des douleurs lombaires ou des jambes qui sont aggravées par la marche (claudication neurogène, parfois appelée pseudo-claudication) ou l'extension du dos. La radiculopathie peut être au premier plan mais est moins fréquente, car les racines nerveuses et les ganglions centraux sont bien protégés. L'insuffisance vertébrobasilaire, avec infarcissement de la moelle épinière et dysphagie par compression de l'œsophage par des ostéophytes cervicaux est possible. La symptomatologie de l'arthrose peut aussi provenir de l'os sous-chondral, des structures ligamentaires, de la synoviale, des bourses séreuses périarticulaires, des capsules, des muscles, des tendons, des disques et du périoste, tous potentiellement causes de douleur. La pression veineuse peut augmenter dans la moelle osseuse sous-chondrale et déclencher une douleur (parfois appelée "angor osseux").
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'arthrose de la hanche entraîne une diminution progressive de l'amplitude du mouvement articulaire qui est le plus souvent symptomatique lors des ports de charges ou des rotations complètes (p. ex., comme pour mettre des chaussettes ou entrer dans un véhicule). La douleur peut être ressentie dans l'aire inguinale ou dans le trochanter ou être projetée de la cuisse au genou.
L'arthrose du genou provoque des pertes de cartilage (perte médiale dans la majorité des cas). Les ligaments deviennent hyperlaxes et l'articulation moins stable, avec une douleur locale des ligaments et des tendons.
L'arthrose de la main entraîne un rétrécissement de l'espace articulaire accompagné de douleurs, de raideurs et de limitations fonctionnelles. Une synovite peut être observée. L'arthrose de la main touche principalement les articulations interphalangiennes distales, les articulations interphalangiennes proximales et les articulations carpométacarpiennes du pouce. Les 2e et 3e articulations métacarpophalangiennes sont moins fréquemment impliquées, mais les poignets sont relativement épargnés. L'arthrose nodale est caractérisée par la présence de nodules de Heberden et de Bouchard. L'arthrose érosive est caractérisée par des lésions érosives sévères observées sur les radiographies. À l'heure actuelle, on ne sait pas si l'arthrose érosive est une variante de l'arthrose de la main ou si elle représente une entité distincte, telle qu'une maladie microcristalline (p. ex., l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium).
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Diagnostic de l'arthrose
Radiographies
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
L'arthrose doit être suspectée en cas d'apparition progressive de symptômes, en particulier chez l'adulte âgé. Si une arthrose est suspectée, une rx standard des articulations les plus symptomatiques est effectuée. La radiographique sans préparation révèle généralement des ostéophytes, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, la formation de kystes sous-chondraux, un remodelage osseux et parfois un épanchement articulaire. Des rx des genoux en position debout en incidence de Merchant (incidence tangentielle genoux fléchis à 30°) sont plus sensibles pour visualiser le rétrécissement de l'interligne articulaire. La différence entre la gravité des symptômes et la gravité des modifications de l'imagerie est fréquente (1).
Image fournie par Roy Altman, MD.
Les examens de laboratoire sont normaux dans l'arthrose mais peuvent parfois être nécessaires pour exclure d'autres troubles ou pour diagnostiquer un trouble sous-jacent provoquant une arthrose secondaire. Si l'arthrose déclenche un épanchement articulaire, l'analyse du liquide synovial peut permettre de le différencier de l'arthrite inflammatoire; dans l'arthrose, le liquide synovial est habituellement clair, visqueux, et contient ≤ 2000 GB/mcL.
Une localisation inhabituelle peut faire évoquer une arthrose secondaire (p. ex., métacarpophalangiennes, chevilles); une évaluation plus approfondie peut être nécessaire pour déterminer le trouble primaire sous-jacent (p. ex., troubles endocriniens, métaboliques, néoplasiques ou biomécaniques).
Référence pour le diagnostic
1. Bijsterbosch J, Watt I, Meulenbelt I, et al: Clinical and radiographic disease course of hand osteoarthritis and determinants of outcome after 6 years. Ann Rheum Dis 70(1):68-73, 2011. doi:10.1136/ard.2010.133017
Traitement de l'arthrose
Thérapie non médicamenteuse (p. ex., éducation, perte de poids appropriée, mesures de rééducation et de soutien)
Pharmacothérapie
Les objectifs du traitement de l'arthrose sont le soulagement de la douleur, le maintien d'une bonne mobilité articulaire et d'une fonctionnalité globale correcte. Les traitements d'attaque comprennent des mesures physiques dont la rééducation; des orthèses; des exercices de force, de flexibilité et d'endurance; la formation du patient; et des modifications des activités quotidiennes. Les traitements supplémentaires comprennent les traitements médicamenteux et la chirurgie. (Voir aussi the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee pour la prise en charge non pharmacologique de l'arthrose de la hanche et du genou.)
Mesures physiques
Une perte de poids modérée chez le patient en surpoids réduit souvent la douleur et peut même réduire la progression de l'arthrose du genou (1). Les techniques de réhabilitation sont plus efficaces si commencées avant que l'invalidité ne se développe.
Les exercices physiques d'amplitude du mouvement, isométriques, isotoniques, isokinétiques, posturaux, de renforcement, voir Kinésithérapie, maintiennent l'amplitude des mouvements et développent également la capacité des tendons et des muscles à absorber les contraintes du mouvement articulaire. L'exercice peut ralentir la progression de la maladie et améliorer les symptômes articulaires, la mobilité et la qualité de vie des patients souffrant d'arthrose du genou et/ou de la hanche (2, 3). Bien qu'il n'y ait pas suffisamment de preuves pour recommander un programme d'exercices spécifique plutôt qu'un autre, les exercices aquatiques sont particulièrement utiles chez les patients qui ont des douleurs et des limitations fonctionnelles sévères et qui peuvent tirer profit d'exercices à faible impact. Des exercices d'assouplissement doivent être pratiqués quotidiennement.
L'immobilisation pendant une période prolongée peut favoriser les rétractions et aggraver l'évolution d'une arthrose. Cependant, quelques minutes de repos (toutes les 4 à 6 heures au cours de la journée) peuvent être raisonnables si elles sont équilibrées avec les périodes d'activité physique et l'utilisation de l'articulation concernée.
Modifier les activités de la vie quotidienne peut aider. Par exemple, un patient présentant une arthrose lombaire, de la hanche ou du genou doit éviter de s'asseoir sur des sièges souples et profonds et sur des divans, d'où il est difficile de se lever et qui poussent à adopter une mauvaise position. L'utilisation régulière de coussins sous les genoux augmente le flessum et doit être évitée. Cependant, les oreillers placés entre les genoux peuvent souvent soulager des douleurs dorsales dues à une atteinte radiculaire. Les patients doivent s'asseoir sur des chaises droites sans s'affaler, dormir sur un lit dur, (éventuellement avec une planche), utiliser un siège de voiture incliné vers l'avant et confortable, pratiquer des exercices posturaux, porter des chaussures avec une voûte plantaire ou des chaussures de sport et poursuivre leur métier et une activité physique.
Dans l'arthrose du rachis, genou ou carpométacarpienne du pouce, différents supports peuvent soulager la douleur et augmenter la fonction, mais pour préserver la souplesse, ils doivent être accompagnés par des programmes d'exercices spécifiques. Dans l'arthrose médiale du genou, les orthèses conçues pour réduire la charge du genou sont préférées aux semelles compensées latérales, qui ont donné des résultats peu clairs (4).
Pharmacothérapie
La pharmacothérapie est un complément à ce programme physique.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont le pilier du traitement pharmacologique de l'arthrose. Les médicaments topiques sont préférés pour lme traitement initial des articulations du genou et des mains (c'est-à-dire, des articulations superficielles) étant donné leur efficacité possible et leur exposition systémique limitée, minimisant ainsi le risque d'effets indésirables des médicaments (5). Les AINS oraux, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) (coxibs), peuvent être envisagés en cas de douleurs réfractaires ou de signes d'inflammation (p. ex., érythème, chaleur); ils doivent être utilisés pour la durée la plus courte possible étant donné le risque d'effets indésirables gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rénaux. Une protection gastrique doit être envisagée lors de l'utilisation d'AINS chez les personnes âgées.
La capsaïcine topique peut être utile pour soulager la douleur des articulations superficielles (p. ex., genoux et mains) en perturbant la transmission du signal douloureux (6). Cependant, elle est principalement utilisée dans l'arthrose du genou plutôt que dans l'arthrose des mains en raison de l'absence de preuves directes dans le cas de l'arthrose des mains et du risque accru de contamination des yeux (lorsqu'elle est appliquée sur les mains).
La duloxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline sérotonine, peut réduire modestement la douleur causée par l'arthrose (7). Elle peut être utilisée chez les patients qui n'ont pas répondu de manière satisfaisante aux AINS ou qui ont des contre-indications empêchant leur utilisation.
Le paracétamol peut être essayé chez les patients qui n'ont pas de maladie hépatique ou qui ne consomment de grandes quantité d'alcool et qui ne tolèrent pas d'autres traitements. Son utilisation doit cependant être limitée du fait de preuves suggérant des effets négligeables sur la douleur (8).
Les corticostéroïdes intra-articulaires retards peuvent soulager la douleur à court terme chez certains patients (9); cependant, un important effet placebo a été démontré dans les essais cliniques. Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes fréquemment administrées augmentent le risque de perte de cartilage (10). Il n'y a généralement pas d'indication pour les corticostéroïdes systémiques dans le traitement de l'arthrose, bien que certains patients rapportent une diminution de la douleur lors de la prise de corticostéroïdes pour d'autres raisons.
Des antalgiques plus puissants, tels que le tramadol ou rarement d'autres opiacés, ont peu d'avantages dans la prise en charge des troubles non cancéreux et un risque élevé d'effets indésirables (11); leur utilisation doit donc généralement être évitée.
Chirurgie
Une laminectomie, une ostéotomie et la prothèse totale (hanche, genou) peuvent être envisagées si les traitements non chirurgicaux ont échoué.
Autres thérapies complémentaires et expérimentales
Diverses mesures adjuvantes sont disponibles pour le traitement de l'arthrose, mais leur utilisation systématique n'est pas recommandée en raison de preuves limitées de leur efficacité. Cependant, certains peuvent raisonnablement être essayés, en particulier chez les patients présentant des symptômes réfractaires, après examen d'autres facteurs, tels que les préférences personnelles, les inconvénients potentiels et le coût.
Certaines thérapies qui peuvent réduire la douleur comprennent les massages, les coussinets chauffants et l'acupuncture.
Des formulations intra-articulaires d'acide hyaluronique ont été utilisées pour traiter l'arthrose du genou réfractaire à d'autres mesures. Cependant, l'efficacité de ces formulations dans l'arthrose du genou est limitée et peut ne pas être cliniquement significative (12); par conséquent, ils ne sont pas recommandés à moins que toutes les autres options n'aient pas apporté de bénéfice. Les formulations d'acide hyaluronique ne sont pas recommandées dans l'arthrose de la hanche ou de l'épaule (13). Chez certains patients, l'injection locale peut provoquer une synovite inflammatoire sévère et aiguë. Des essais randomisés ont montré un fort effet placebo de toute injection intra-articulaire dans le traitement de l'arthrose (14). Ces injections n'ont pas démontré d'effet modificateur de la maladie.
Les injections intra-articulaires de plasma riches en plaquettes ne sont pas systématiquement recommandées en raison du manque de preuves d'efficacité par rapport aux injections intra-articulaires d'acide hyaluronique, de corticostéroïdes ou de sérum physiologique (15).
La glucosamine sulfate 1500 mg par voie orale 1 fois/jour a été suggérée pouvoir soulager la douleur et ralentir la détérioration des articulations; le sulfate de chondroïtine 1200 mg 1 fois/jour a également été suggéré pouvoir soulager la douleur. Les études à ce jour ont montré une efficacité mitigée en termes de soulagement de la douleur avec début de soulagement de la douleur souvent retardé, et pas d'effet important sur la préservation du cartilage (16, 17). L'utilisation d'autres suppléments nutritionnels, tels que la curcumine (curcuma) et la Boswellia serrata, n'est pas systématiquement recommandée, car il n'existe pas de preuves solides de leur bénéfice (18). Cependant, ces suppléments peuvent raisonnablement être essayés si les patients le désirent. Le flavocoxid, un composé d'origine végétale, ne doit pas être utilisé car des lésions hépatiques graves ont été rapportées (19).
La stimulation nerveuse électrique transcutanée n'est pas recommandée dans l'arthrose du genou en raison d'essais randomisés qui suggèrent une absence de bénéfice (20).
Le patch topique à la lidocaïne à 5% soulagerait la douleur.
Des thérapies expérimentales, qui pourraient préserver le cartilage ou permettre la transplantation de chondrocytes, sont à l'étude. La thérapie par cellules souches mésenchymateuses de réparation du cartilage donnerait des résultats positifs, en particulier dans l'arthrose du genou (21), mais cette approche reste considérée comme expérimentale avec peu de preuve en faveur de son utilisation clinique (22). Les anticorps monoclonaux contre le facteur de croissance nerveuse (NGF) sont étudiés dans la douleur chronique de l'arthrose. Cependant, plusieurs essais ont provoqué une arthrose et une ostéonécrose accélérées et ont donc limité le développement de ces agents (23).
Références pour le traitement
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4. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
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Points clés
L'arthrose, le trouble articulaire la plus fréquent, est particulièrement fréquente avec l'âge.
Les caractéristiques physiopathologiques clés comprennent la perturbation et la perte du cartilage articulaire et l'hypertrophie osseuse.
L'arthrose peut affecter des articulations particulières (parfois secondairement à une blessure ou à un autre problème articulaire) ou être généralisée.
Les symptômes comprennent un début progressif de la douleur articulaire, qui s'aggrave à la mise en charge ou avec la fatigue mécanique qui est soulagée par le repos, et une raideur qui réduit l'activité.
Confirmer le diagnostic selon les signes rx tels que des ostéophytes marginaux, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, un remodelage osseux, parfois la formation de kystes sous-chondraux et un épanchement articulaire.
La différence entre la gravité des symptômes et la gravité des modifications à l'imagerie est fréquente.
Traiter principalement par des mesures physiques dont la rééducation; des orthèses; des exercices de force, de flexibilité et d'endurance; la formation du patient; et des modifications des activités quotidiennes.
Traiter en association avec des médicaments (p. ex., anti-inflammatoires non stéroïdiens, duloxétine) et par chirurgie.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
European League Against Rheumatism: EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 2019 Update
Sharma L: Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2021 Jan 7;384(1):51-59. doi: 10.1056/NEJMcp1903768
