Le placenta praevia est l'implantation du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Il se manifeste généralement par des saignements vaginaux indolores après 20 semaines de grossesse; la source du saignement dans le placenta praevia est maternelle. Le diagnostic repose sur l'échographie. Le traitement repose sur une modification de l'activité en cas d'hémorragie mineure avant un terme de 36 semaines ou sur l'accouchement immédiat, généralement par césarienne à 36 à 37 6/7 semaines. Si l'hémorragie est sévère ou réfractaire ou si l'état fœtal n'est pas rassurant, une césarienne immédiate est indiquée.
Le placenta praevia correspond à un tissu placentaire qui recouvre toute partie de l'orifice cervical interne. Un placenta est dit bas lorsque le bord placentaire ne couvre pas l'orifice interne, mais se trouve à moins de 2 cm de celui-ci.
L'incidence du placenta praevia est d'environ 5/1000 accouchements (1). Si le placenta praevia est mis en évidence au début de la grossesse, la disparition est habituelle vers 28 semaines, lorsque l'utérus augmente de volume.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de placenta praevia sont les suivants:
Multiparité
Antécédents de césarienne
Anomalies utérines qui inhibent l'implantation normale (p. ex., fibromes, curetage)
Antécédent de chirurgie utérine (p. ex., myomectomie) ou de procédure utérine (p. ex., dilatation et curetage multiples)
Tabagisme
Grossesse multiple
Âge maternel élevé
Complications
Chez les patientes qui présentent un placenta praevia ou un placenta situé bas, les risques sont une anomalie de la présentation fœtale, un retard de croissance intra-utérin, des vasa praevia et une insertion vélamenteuse du cordon ombilical (dans laquelle l'extrémité placentaire du cordon est constituée de vaisseaux ombilicaux divergents entourés uniquement de membranes fœtales).
Chez la femme qui a déjà eu un accouchement par césarienne et un placenta praevia, le risque de spectre du placenta accreta ou de placenta adhérent morbide augmente à mesure que le nombre d'accouchements par césarienne augmente: 3%, 11%, 40%, 61% et 67% pour les 1, 2, 3, 4 et ≥ 5 accouchements par césarienne, respectivement (2).
Références générales
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Symptomatologie du placenta praevia
Le placenta praevia est souvent asymptomatique et est découvert fortuitement sur l'échographie de routine du deuxième trimestre.
Le symptômes du placenta praevia se manifeste généralement par des saignements vaginaux soudains et indolores; les saignements peuvent être importants, entraînant parfois un choc hémorragique. Une hémorragie peut survenir dès 16 semaines de gestation. Chez certaines patientes, des contractions utérines accompagnent les saignements. La source du saignement dans le placenta praevia est maternelle.
Diagnostic du placenta praevia
Échographie transvaginale
Le placenta praevia est envisagé chez toutes les femmes qui ont des saignements vaginaux, en particulier les femmes au deuxième et au troisième trimestre. En cas de placenta praevia, l'examen pelvien par examen cervical digital peut augmenter les saignements, et parfois entraîner une hémorragie soudaine et massive. Ainsi, si une métrorragie apparaît après 20 semaines d'aménorrhée, le toucher vaginal est contre-indiqué à moins que le diagnostic de placenta praevia ne soit d'abord éliminé par une échographie. L'examen au spéculum est sans danger.
Bien que le placenta praevia soit plus susceptible de provoquer une hémorragie indolore qu'un décollement placentaire, la différenciation clinique n'est toujours pas possible. Ainsi, l'échographie est fréquemment nécessaire pour les distinguer. L'échographie endovaginale est un moyen précis et sûr de diagnostiquer un placenta praevia.
Pièges à éviter
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Chez toutes les femmes chez qui on suspecte un placenta praevia, un suivi de la fréquence cardiaque fœtale est indiqué.
Traitement du placenta praevia
Hospitalisation et activité modifiée pour un premier épisode de saignement avant 36 semaines
Accouchement si la mère ou le fœtus sont instables
Si la femme est stable, accouchement par césarienne de 36 à 37 6/7 semaines
Pour un premier épisode (sentinelle) de métrorragie avant 36 semaines, le traitement comprend une hospitalisation, l'activité modifiée (le repos modifié) et l'arrêt de l'activité sexuelle, ceux-ci pouvant entraîner une hémorragie en déclenchant des contractions. L'activité modifiée consiste à s'abstenir de toute activité qui augmente la pression intra-abdominale pendant une longue période de temps, p. ex., les femmes ne doivent pas poser le pied par terre de la majeure partie de la journée. Si l'hémorragie s'arrête, la marche et habituellement la sortie de l'hôpital sont autorisées.
Généralement pour un 2e épisode de saignement, les patientes sont réadmises et peuvent être gardées en observation parfois jusqu'à l'accouchement. La prise en charge doit être individualisée.
Certains experts recommandent d'administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturité pulmonaire fœtale lorsque l'accouchement précoce peut devenir nécessaire et que l'âge gestationnel est < 34 semaines. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés si le saignement survient après 34 semaines et avant 36 semaines (période préterme tardive) chez les patientes qui n'ont pas reçu de corticostéroïdes avant 34 semaines (1).
Le terme le plus approprié pour l'accouchement dépend de la condition maternelle et/ou fœtale. Si la patiente est stable, l'accouchement peut être déclenché de 36 à 37 6/7 semaines. La documentation de la maturité pulmonaire n'est pas nécessaire (2).
L'accouchement est indiqué dans un des cas suivants:
Saignements abondants ou incontrôlés
Résultats non rassurants de la surveillance cardiaque fœtale
Instabilité hémodynamique maternelle
L'accouchement est par césarienne dans le placenta praevia. L'accouchement vaginal peut être possible chez les femmes qui ont un placenta bas si le bord placentaire est à moins de 1,5 à 2,0 cm de l'orifice cervical et si, après un processus de prise de décision partagé, le médecin et la patiente sont d'avis de tenter un accouchement vaginal.
Le choc hémorragique doit être traité, s'il est présent. Des Ig prophylactiques Rho(D) doivent être administrées si la mère est Rh négative.
Références pour le traitement
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Points clés
Le placenta praevia est l'implantation du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col.
Le placenta praevia se manifeste généralement par des saignements vaginaux indolores pendant le deuxième ou le troisième trimestre et le décollement placentaire est habituellement associé à des douleurs et à une sensibilité utérine; cependant, la différenciation clinique est souvent impossible.
Envisager le placenta praevia chez toutes les femmes qui ont des saignements vaginaux au cours du deuxième ou du troisième trimestre.
Pour la plupart des premiers épisodes de saignement avant la 36e semaine, recommander l'hospitalisation, une modification de l'activité et l'abstinence de l'activité sexuelle.
Envisager d'administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturation pulmonaire fœtale lorsqu'un accouchement précoce peut devenir nécessaire avant 34 semaines ou si un saignement se produit entre 34 et 36 semaines chez les patientes qui n'ont pas reçu de corticostéroïdes avant 34 semaines.
Césarienne; l'accouchement est indiqué lorsque la mère ou le fœtus sont instables ou, si la mère et le fœtus sont stables, à 36 à 37 6/7 semaines.
