L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta de l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale. Les manifestations peuvent comprendre des douleurs utérines et des saignements vaginaux, éventuellement avec un choc hémorragique et une coagulation intravasculaire disséminée. La source du saignement dans le décollement placentaire est maternelle. Le diagnostic est clinique et parfois aidé par l'échographie. Le traitement consiste en un accouchement rapide en cas d'instabilité maternelle ou fœtale ou en cas de grossesse à terme rapproché.
Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) et d'autres anomalies obstétricales augmentent le risque de morbidité ou de mortalité chez la femme, le fœtus ou le nouveau-né.
Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) se produit dans 0,4 à 1,5% des grossesses; le pic d'incidence est de 24 à 26 semaines de grossesse.
Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut toucher une surface variable du lit placentaire, allant de quelques millimètres à un décollement complet. La séparation peut être aiguë ou chronique. Elle est responsable d'hémorragies au sein de la caduque basale sous l'insertion du placenta (rétroplacentaire). Le plus souvent, l'étiologie est inconnue.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de décollement placentaire sont les suivants:
Âge maternel élevé
HTA (liée à la grossesse ou chronique)
Ischémie placentaire (insuffisance placentaire) se manifestant par un retard de croissance intra-utérin
Infection intra-amniotique (chorioamnionite)
Autres troubles vasculaires
Antécédents de décollement placentaire
Troubles thrombotiques maternels acquis
Consommation de tabac
Rupture avant travail des membranes, en particulier chez la femme qui a un polyhydramnios
Consommation de cocaïne (le risque pouvant aller jusqu'à 10%)
Complications
Les complications du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) sont les suivantes:
Hémorragie maternelle qui peut être due à une instabilité hémodynamique, avec ou sans choc et/ou avec ou sans coagulation intravasculaire disséminée
Souffrance fœtale (p. ex., détresse fœtale, mort) ou, en cas de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) chronique, troubles de croissance ou oligohydramnios
Parfois, transfusion et immunisation fœtomaternelle (p. ex., dues à une immunisation Rh)
Symptomatologie du décollement placentaire
La gravité de la symptomatologie du décollement placentaire est fonction de l'importance du décollement et de l'importance de la perte sanguine.
Le décollement placentaire aigu peut entraîner des saignements utérins. Ou l'accumulation de celui-ci en arrière le placenta (hémorragie non extériorisée). À mesure que la séparation se poursuit, l'utérus peut être douloureux, sensible et irritable à la palpation. Si le décollement placentaire est complètement ou partiellement occulté, une douleur de l'utérus peut apparaître qui dysproporsionnée par rapport au volume du saignement.
Un choc hémorragique peut survenir, de même que des signes de coagulation intravasculaire disséminée.
Le décollement placentaire chronique peut entraîner des métrorragies brun foncé continues ou intermittentes.
Dans certains cas, le décollement placentaire n'entraîne pas ou peu de symptômes.
Diagnostic du décollement placentaire
Surveillance de la fréquence cardiaque fœtale
Parfois, examens sanguins de la coagulation
Parfois signes échographiques
Le diagnostic de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est suspecté si l'un des événements suivants survient après le 1er trimestre:
Saignements vaginaux
Douleur ou sensibilité utérine
Souffrance ou mort fœtale
Choc hémorragique
CIVD
Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) doit aussi être évoqué chez les patientes qui ont subi un traumatisme abdominal. En cas d'hémorragies de moyenne ou fin de grossesse, le placenta praevia, qui entraîne des symptômes similaires, doit être écarté avant qu'un toucher vaginal ne soit effectué; en cas de placenta praevia, l'examen peut augmenter les saignements.
Le bilan du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) peut comprendre les examens suivants:
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
Numération formule sanguine
Typage sanguin et Rh
Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP)
Fibrinogène et dosage des PDF (indicateur le plus sensible)
Échographie pelvienne
Test de Kleihauer-Betke si la patiente est Rh négative, afin de calculer la dose d'Ig Rho(D) nécessaire
La source du saignement dans le décollement placentaire est maternelle. Cependant, la séparation partielle ou complète du placenta de la paroi utérine compromet les échanges d'oxygène avec le fœtus. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale peut détecter un tracé suspect ou une mort fœtale.
Des résultats anormaux des tests sanguins de coagulation ou de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale confirment le diagnostic.
L'échographie transvaginale est nécessaire en cas de suspicion de placenta praevia à l'échographie transabdominale. L'échographie peut montrer certains cas de décollement placentaire. Cependant, en cas de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), les deux types d'échographies peuvent être normales.
Pièges à éviter
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Traitement du décollement placentaire
Parfois, un accouchement rapide et des mesures de soutien hémodynamique agressives (p. ex., dans une grossesse à terme ou en cas d'instabilité maternelle ou fœtale)
Essai d'hospitalisation pour observation si la grossesse n'est pas proche du terme et si la mère et le fœtus sont stables
Une césarienne rapide est habituellement indiquée en cas de décollement placentaire en présence de l'un des signes suivants:
Instabilité hémodynamique maternelle
Tracé de rythme cardiaque fœtal suspect
Grossesse à terme (≥ 37 semaines); accouchement prématuré éventuellement nécessaire si la mère ou le fœtus sont à risque de morbidité ou de mortalité sévères
Une fois l'accouchement considéré nécessaire, l'accouchement vaginal peut être tenté si tous les éléments suivants sont présents:
La mère est hémodynamiquement stable.
Le tracé de la fréquence cardiaque fœtale est rassurant.
L'accouchement vaginal n'est pas contre-indiqué (p. ex., par le placenta praevia ou le vasa praevia).
Le travail peut être induit ou augmenté avec prudence (p. ex., en utilisant de l'ocytocine et/ou l'amniotomie). Les préparatifs pour une hémorragie du post-partum doivent être effectués.
L'hospitalisation et l'observation sont conseillées si tous les éléments suivants sont présents:
Un saignement ne menaçant pas la vie de la mère ou du fœtus.
Le tracé de la fréquence cardiaque fœtale est rassurant.
La grossesse est prématurée (< 37 semaines).
Cette approche doit être envisagée si la mère et le fœtus peuvent être étroitement surveillés et, si nécessaire, rapidement traitées. Les femmes doivent être invitées à s'abstenir de rapports sexuels.
Les corticostéroïdes doivent être administrés (dans le but d'accélérer la maturité du poumon fœtal) pour les grossesses de < 34 semaines. Des corticostéroïdes peuvent aussi être administrés si tous les éléments suivants sont présents:
La grossesse est préterme tardive (34 à 36 semaines).
La mère n'a jamais reçu de corticostéroïdes pendant cette grossesse et n'a pas de contre-indications.
Le risque d'accouchement en période prématurée tardive est élevé (1).
Lorsque les hémorragies disparaissent et que l'état du fœtus et de la mère reste stable, la marche et habituellement une sortie de l'hôpital sont autorisées. Si le saignement persiste ou si l'état se détériore, un accouchement rapide par césarienne peut être indiqué.
Les complications du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) (p. ex., choc, CIVD) sont traitées par remplissage énergique de sang et de produits sanguins.
Référence pour le traitement
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Points clés
Le décollement placentaire est une séparation prématurée du placenta de l'utérus et peut constituer une urgence obstétricale.
Il se manifeste généralement par des saignements utérins et une douleur ou une sensibilité utérine; l'hémorragie varie en volume et en acuité et, si le décollement est occulte, elle peut être absente.
Diagnostiquer en fonction de la symptomatologie caractéristique.
L'échographie peut montrer certains décollements; des résultats des tests sanguins de coagulation anormaux ou de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale confirment le diagnostic.
Traiter par une césarienne rapide si la stabilité maternelle ou celle du fœtus est menacée ou si la grossesse est à terme.
Envisager un accouchement par voie vaginale si la mère et le fœtus sont stables et la grossesse est à terme.
