Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1]).
(Voir aussi Hypertension.)
En 2017, l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA) ont publié de nouvelles lignes directrices pour l'évaluation de l'hypertension artérielle (PA). Elles ont abaissé les définitions de l'hypertension comme suit:
Normale: < 120/80 mmHg
Elevée: 120 à 129/< 80 mmHg)
Hypertension stade 1: 130 à 139/80 à 89 mmHg
Hypertension stade 2: ≥ 140/90 mmHg
L'ACOG définit l'hypertension chronique comme une pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mmHg à 2 reprises avant 20 semaines de gestation. Les données sur l'effet de l'hypertension telle que définie par l'ACC/AHA pendant la grossesse sont limitées. Ainsi, la prise en charge de la grossesse est susceptible d'évoluer.
L'hypertension pendant la grossesse peut être classée comme l'une des suivantes:
Chronique: l'HTA chronique est une pression artérielle élevée avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation. L'HTA chronique complique près d'1 à 5% des grossesses.
Gestationnel: l'HTA se manifeste après la 20e semaine de grossesse (typiquement après 37 semaines) et disparaît à la 6e semaine du post-partum; elle est présente dans environ 5 à 10% des grossesses, plus souvent en cas de grossesse multiple.
Les 2 types d'HTA augmentent le risque de pré-éclampsie et d'éclampsie et d'autres complications à l'origine d'une mortalité ou de morbidité maternelle élevées, dont
Encéphalopathie hypertensive
Accident vasculaire cérébral
Insuffisance rénale
Insuffisance ventriculaire gauche
Syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count, hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et numération plaquettaire basse)
La mortalité ou la morbidité fœtale augmente du fait d'une diminution du flux sanguin utéro-placentaire, qui entraîne un vasospasme, une restriction de la croissance, une hypoxie et parfois un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire). Les conséquences sont graves si l'HTA est sévère (PA ≥ 160 et/ou diastolique ≥ 110 mmHg) ou est accompagnée d'insuffisance rénale (p. ex., clairance de la créatinine < 60 mL/min, créatininémie > 2 mg/dL [> 180 μmol/L]).
Références générales
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Diagnostic de l'HTA pendant la grossesse
Tests pour exclure d'autres causes d'hypertension
La pression artérielle doit être systématiquement mesurée lors des consultations prénatales. Si une HTA sévère apparaît pour la première fois chez une femme enceinte qui ne présente pas une grossesse multiple ou de maladie trophoblastique gestationnelle, des tests pour éliminer d'autres causes d'HTA (p. ex., sténose des artères rénales, coarctation de l'aorte, syndrome de Cushing, lupus érythémateux disséminé ou phéochromocytome) doivent être envisagés.
Traitement de l'HTA pendant la grossesse
Pour l'HTA légère, des mesures conservatrices suivies de la prescription d'antihypertenseurs, si besoin
Méthyldopa, bêta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques essayés en premier
Éviter la prise d'inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et d'antagonistes de l'aldostérone
Dans l'HTA modérée ou sévère, un traitement antihypertenseur, une surveillance étroite, et, si le problème s'aggrave, éventuellement interruption de grossesse ou accouchement, selon l'âge gestationnel
Les recommandations pour l'HTA chronique et le diabète gestationnel sont similaires et dépendent de la sévérité. Cependant, une hypertension chronique peut être plus sévère. En cas d'hypertension gestationnelle, les augmentations de la pression artérielle ne se produisent souvent qu'à la fin de la gestation et peuvent ne pas nécessiter de traitement.
Le traitement de l'HTA légère à modérée sans insuffisance rénale au cours de la grossesse est controversé; les questions sont de savoir si le traitement améliore les résultats et si les risques d'un traitement médicamenteux l'emportent sur les risques de maladie non traitée. La circulation utéro-placentaire est dilatée à son maximum et ne peut pas s'autoréguler. Une réduction de la pression artérielle maternelle par médicaments peut donc fortement diminuer le flux sanguin utéro-placentaire. Les diurétiques réduisent le volume sanguin circulant maternel; la réduction constante de ce volume augmente le risque de retard de croissance fœtale. Cependant, l'HTA avec insuffisance rénale est traitée, même si l'HTA est légère ou modérée.
En cas d'HTA légère à modérée (PA systolique 140 à 159 mmHg ou pression artérielle diastolique 90 à 109 mmHg) avec labilité tensionnelle, une baisse de l'activité physique peut diminuer la pression artérielle et améliorer la croissance fœtale, rendant les risques périnataux semblables à ceux des femmes non hypertendues. Cependant, si ces mesures conservatrices ne diminuent pas la PA, un traitement médicamenteux est indiqué selon de nombreux experts. Chez la femme enceinte présentant une hypertension chronique légère, une stratégie de ciblage d'une PA < 140/90 mmHg a été associée à une diminution de l'incidence de la prééclampsie et de la naissance prématurée, sans augmentation du risque de poids de naissance de petit âge pour la grossesse (1). Les femmes traitées par le méthyldopa, un bêta-bloqueur, un inhibiteur calcique ou une association de ces médicaments avant la grossesse peuvent continuer ces traitements. Cependant, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine doivent être arrêtés une fois la grossesse confirmée.
Dans le cas d'une hypertension sévère (PA systolique ≥ 160 mmHg ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg), un traitement médicamenteux est indiqué. Le risque de complications, à la fois maternelles (retentissement viscéral, pré-éclampsie) et fœtales (prématurité, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale tardive), est augmenté de manière significative. Plusieurs antihypertenseurs peuvent être nécessaires.
En cas de PA systolique > 180 mmHg ou une pression artérielle diastolique > 110 mmHg, un bilan immédiat est nécessaire. Plusieurs médicaments sont souvent nécessaires. De plus, une hospitalisation est également souvent nécessaire pour une grande partie de la fin de grossesse. Si l'état de la femme s'aggrave, l'interruption de la grossesse peut être recommandée.
Toutes les femmes qui souffrent d'hypertension chronique pendant la grossesse doivent apprendre à auto-contrôler leur PA, et doivent être évaluées à la recherche de lésions des organes cibles. Le bilan, effectué initialement et périodiquement par la suite, comprend
Créatinine, électrolytes, et taux d'acide urique sérique
Bilan hépatique
Numération des plaquettes
Dosage des protéines urinaires
Habituellement fond d'œil
Une échocardiographie maternelle doit être envisagée que si la femme a présenté une hypertension pendant > 4 ans. Après l'échographie initiale pour évaluer l'anatomie fœtale, une échographie est effectuée mensuellement à partir d'environ 28 semaines pour surveiller la croissance du fœtus; le test prénatal commence souvent à 32 semaines. L'échographie pour surveiller la croissance fœtale et le dépistage prénatal peut commencer plus tôt en cas de complications supplémentaires (p. ex., des troubles rénaux) ou si des complications (p. ex., une restriction de croissance) surviennent chez le fœtus. L'accouchement doit avoir lieu de la 37e à la 39e semaine de grossesse, mais il peut être déclenché plus tôt lorsqu'une pré-éclampsie ou un retard de croissance intra-utérin sont détectés ou lorsque le test de fréquence cardiaque fœtale n'est pas rassurant.
Traitement pharmacologique
Les médicaments de première intention pour traiter une HTA sont
Méthyldopa
bêta-Bloqueurs
Inhibiteurs calciques
La posologie initiale en méthyldopa est de 250 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentée selon les besoins à un total de 2 g/jour, à moins que ne surviennent une somnolence excessive, une dépression ou une hypotension orthostatique symptomatique.
Le bêta-bloqueur le plus souvent utilisé est le labétalol (un bêta-bloqueur avec des effets alpha-1-bloqueurs), qui peut être utilisé seul ou avec de la méthyldopa lorsque la posologie journalière maximale de méthyldopa a été atteinte. La dose habituelle de labétalol est de 100 mg 2 à 3 fois/jour, augmentée si besoin pour une dose quotidienne totale maximale de 2400 mg. Les effets indésirables des bêta-bloqueurs peuvent être une augmentation du risque de retard de croissance intra-utérin, une diminution des niveaux énergétiques maternels et une dépression maternelle.
Les inhibiteurs calciques, de la nifédipine à libération prolongée, un inhibiteur calcique, peuvent être utilisés, car ils sont administrés 1 fois/jour (dose initiale de 30 mg; dose maximale quotidienne de 120 mg); les effets indésirables comprennent des céphalées et un œdème prétibial. Les diurétiques thiazidiques ne sont utilisés que pour traiter l'hypertension chronique pendant la grossesse si le bénéfice potentiel est supérieur au risque potentiel pour le fœtus. La dose peut être ajustée pour minimiser les effets indésirables tels que l'hypokaliémie.
Plusieurs classes de médicaments antihypertenseurs sont généralement évitées pendant la grossesse:
Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués du fait d'un risque accru d'anomalies des voies urinaires fœtales.
Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont contre-indiqués car ils augmentent le risque de dysfonction rénale fœtale, d'hypoplasie pulmonaire, de malformations squelettiques, et de mort.
Les antagonistes de l'aldostérone (spironolactone et éplérénone) doivent également être évités car ils peuvent provoquer une féminisation d'un fœtus mâle.
Référence pour le traitement
1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295
Points clés
L'HTA chronique et gestationelle augmentent le risque de pré-éclampsie, d'éclampsie et d'autres causes de mortalité ou de morbidité maternelle (p. ex., encéphalopathie hypertensive, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance rénale, insuffisance ventriculaire gauche, syndrome HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count]) et d'insuffisance utéro-placentaire.
Rechercher d'autres causes d'hypertension si une hypertension grave se produit pour la première fois chez une femme enceinte qui n'a pas eu de grossesse multiple ou de maladie trophoblastique gestationnelle.
Si un traitement pharmacologique est nécessaire, commencer par la méthyldopa, un bêta-bloqueur, ou un inhibiteur calcique.
Ne pas utiliser des inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, ou les antagonistes de l'aldostérone.
Envisager une hospitalisation ou une interruption de grossesse si la pression artérielle est > 180/110 mmHg.
