Fiebre en lactantes y niños

La mayoría de las fiebres agudas en lactantes y niños pequeños se deben a infecciones. Las más frecuentes son

• Infecciones virales respiratorias o digestivas (en términos generales, las causas más frecuentes)

• Ciertas infecciones bacterianas (otitis media, neumonía, infección urinaria)

Sin embargo, las posibles causas infecciosas de fiebre aguda varían con la edad del niño. Los neonatos (recién nacidos < 28 días) se consideran funcionalmente inmunocomprometidos debido a que a menudo no logran contener la infección a nivel local y, como resultado, están en mayor riesgo de graves infecciones bacterianas invasivas más comúnmente causadas por organismos adquiridos durante el período perinatal. Los patógenos perinatales más frecuentes en los recién nacidos son estreptococos del grupo B, Escherichia coli (y otros organismos entéricos gramnegativos), Listeria monocytogenes, y el virus herpes simple. Estos microorganismos pueden causar bacteriemia (viremia por herpes simple), neumonía, pielonefritis, meningitis, y/o sepsis.

La mayoría de los niños febriles de 1 mes a 2 años de edad sin un foco evidente de infección en el examen (fiebre sin foco) tienen una enfermedad viral autolimitada. Sin embargo, un pequeño número (tal vez < 1% en la era posvacuna conjugada) de estos pacientes se encuentran temprano en el curso de una infección grave (p. ej., meningitis bacteriana). Por lo tanto, la principal preocupación en un paciente con fiebre sin foco es si se presenta una bacteriemia oculta (bacterias patógenas en el torrente sanguíneo, pero sin signos ni síntomas focales en el examen). Los microorganismos causales más frecuentes de la bacteriemia oculta son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. El uso generalizado de vacunas contra estos dos organismos ha vuelto mucho menos frecuente la bacteriemia oculta.

La enfermedad de Kawasaki, el golpe de calor o la insolación y las ingestiones tóxicas (p. ej., fármacos con efectos anticolinérgicos) son causas no infecciosas de fiebre aguda. Algunas vacunas pueden causar fiebre, ya sea en las primeras 24 a 48 h después de administrar la vacuna (p. ej., con la vacunación contra la tos ferina) o entre 1 y 2 sem después de recibir la vacuna (p. ej., con la vacunación contra el sarampión). Por lo general, estas fiebres duran de unas pocas horas a un día. Si por lo demás el niño se encuentra bien, no es necesaria una evaluación. La erupción de los dientes no provoca fiebre importante ni prolongada.

La fiebre recurrente aguda o periódica son episodios de fiebre que alternan con períodos de temperatura normal ( ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños).

La fiebre que ocurre diariamente durante ≥ 2 semanas y para la cual los cultivos iniciales y otras investigaciones no logran producir un diagnóstico se considera fiebre de etiología desconocida.

Las categorías potenciales de causas ( ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños) Incluyen infección localizada o generalizada, enfermedad del tejido conectivo y cáncer. Las causas específicas diversas incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes insípida con deshidratación y la termorregulación desordenada. La seudofiebre de etiología desconocida es probablemente mucho más frecuente que la verdadera porque la enfermedad viral menor frecuente puede ser sobreinterpretada. En los niños, a pesar de las numerosas causas posibles, la verdadera fiebre de etiología desconocida es más probable que sea una manifestación poco frecuente de una enfermedad común, más que una enfermedad poco frecuente; las infecciones respiratorias representan casi la mitad de los casos de fiebre de etiología desconocida asociada a infección.

Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar el grado y la duración de la fiebre, el método de medición y la dosis y frecuencia de antipiréticos (si se administró alguno). Los síntomas importantes asociados que sugieren enfermedad grave son falta de apetito, irritabilidad, letargo y modificación del llanto (p. ej., duración, carácter). Los síntomas asociados que pueden sugerir la causa son vómitos, diarrea (incluida la presencia de sangre o moco), tos, dificultad respiratoria, protección de un miembro o articulación, y orina concentrada y maloliente. Deben revisarse los antecedentes medicamentosos para evaluar la posibilidad de una fiebre inducida por fármacos.

Se deben identificar los factores que predisponen a la infección. En los recién nacidos, estos factores son prematurez, rotura prolongada de membranas, fiebre materna y pruebas prenatales positivas (en general, para infecciones por estreptococo grupo B, infecciones por citomegalovirus o enfermedades de transmisión sexual). En todos los niños, los factores predisponentes son la exposición reciente a una infección (incluida infección de familiares, cuidadores y en escuelas o guarderías), los dispositivos médicos permanentes (p. ej., catéteres, derivaciones ventriculoperitoneales), la cirugía reciente, las exposiciones durante viajes y ambientales (p. ej., en regiones endémicas, garrapatas, mosquitos, gatos, animales de granja o reptiles) e inmunodeficiencias conocidas o sospechadas.

La revisión por aparatos y sistemas debe indagar síntomas que sugieren causas posibles, como rinorrea y congestión (infección de las vías respiratorias superiores viral), cefalea (sinusitis, enfermedad de Lyme, meningitis), otalgia o despertarse por la noche con signos de malestar (otitis media), tos o sibilancias (neumonía, bronquiolitis), dolor abdominal (neumonía, faringitis estreptocócica, gastroenteritis, infección urinaria, absceso abdominal), lumbalgia (pielonefritis) y cualquier antecedente de hinchazón o enrojecimiento articular (enfermedad de Lyme, osteomielitis). Se identifican antecedentes de infecciones repetidas (inmunodeficiencia) o de síntomas sugestivos de una enfermedad crónica, como escaso aumento de peso o descenso de éste (tuberculosis, cáncer). Ciertos síntomas pueden ayudar a dirigir la evaluación a causas no infecciosas; por ejemplo, palpitaciones, sudoración e intolerancia al calor (hipertiroidismo) y síntomas recurrentes o cíclicos (un trastorno reumatoideo, inflamatorio o hereditario).

Los antecedentes personales deben registrar fiebre o infecciones previas o enfermedades diagnosticadas que predisponen a infección (p. ej., cardiopatía congénita, anemia drepanocítica, cáncer, inmunodeficiencia). Se interroga sobre antecendetes familiares de un trastorno autoinmunitario u otras enfermedades hereditarias (p. ej., disautonomía familiar, fiebre familiar del Mediterráneo). Se revisan los antecedentes de vacunación para identificar a pacientes en riesgo de infecciones prevenibles por vacunas.

Se revisan los signos vitales y se registran las alteraciones de la temperatura y la frecuencia respiratoria. En un niño que impresiona comprometido, también debe medirse la tensión arterial. En los lactantes, debe tomarse la temperatura rectal para un registro exacto. Cualquier niño con tos, taquipnea o dificultad respiratoria require oximetría de pulso.

El aspecto general del niño y la respuesta al examen son importantes. Un niño febril demasiado obediente o uno apático preocupan más que uno que no coopera. Sin embargo, también es preocupante un lactante irritable o un niño inconsolable. El niño febril que impresiona bastante comprometido, en especial cuando la temperatura ha descendido, resulta muy preocupante y requiere una evaluación profunda y observación continua. De todos modos, un niño que impresiona aliviado después de un tratamiento antipirético no siempre tiene un trastorno benigno.

El resto del examen físico busca signos de trastornos causales ( ver Examen del niño febril).

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

• Edad < 1 mes

• Letargo, apatía o aspecto tóxico

• Dificultad respiratoria

• Petequias o púrpura

• Falta de consuelo

Si bien la enfermedad grave no siempre causa fiebre alta y muchas fiebres altas se deben a infecciones virales autolimitadas, una temperatura ≥ 39° C en niños < 36 meses indica un riesgo más alto de bacteriemia oculta.

Otros signos vitales también son significativos. La hipotensión debe plantear preocupación por hipovolemia, sepsis o disfunción miocárdica. La taquicardia en ausencia de hipotensión puede ser causada por fiebre (10 a 20 latidos por min por cada grado de incremento por encima de lo normal) o hipovolemia. Un aumento de la frecuencia respiratoria puede ser una respuesta a la fiebre, indica un origen pulmonar de la enfermedad, o una compensación respiratoria para la acidosis metabólica.

La fiebre aguda es de origen infeccioso en la mayoría de los casos, en su mayor parte de etiología viral. La anamnesis y el examen físico son adecuados para arribar a un diagnóstico en niños mayores de 36 meses que, por lo demás, impresionan en buen estado y sin aspecto tóxico. Por lo general, presentan una enfermedad respiratoria viral (contacto reciente con enfermos, rinorrea, sibilancias o tos) o enfermedad digestiva (contacto con enfermos, diarrea y vómitos). Otros hallazgos también sugieren causas específicas ( ver Examen del niño febril).

En lactantes y niños < 36 meses la posibilidad de una bacteriemia oculta, más la frecuente ausencia de hallazgos locales en recién nacidos y lactantes pequeños con infección bacteriana grave, exigen un abordaje diferente. La evaluación varía según el grupo etario. Las categorías aceptadas son recién nacidos (≤ 28 días), lactantes pequeños (1-3 meses) y lactantes mayores y niños (3-36 meses). Independientemente de los hallazgos clínicos, un recién nacido con fiebre requiere hospitalización inmediata y estudios complementarios para descartar una infección peligrosa. Los lactantes pequeños pueden requerir hospitalización según los resultados de laboratorio y la probabilidad de que sean llevados para seguimiento.

La fiebre aguda recurrente o periódica y la fiebre crónica (fiebre de etiología desconocida) requieren un alto índice de sospecha sobre muchas causas posibles. Sin embargo, ciertos hallazgos pueden sugerir el trastorno en cuestión: estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (síndrome PFAPA [fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical); cefaleas intermitentes con rinorrea o congestión (sinusitis); pérdida de peso, exposición de alto riesgo y sudoración nocturna (tuberculosis); pérdida de peso o dificultad para aumentar de peso, palpitaciones y sudoración (hipertiroidismo); pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna (cáncer).

Los estudios complementarios dependen de la edad, el aspecto del niño y si la fiebre es aguda o crónica.

En todos los niños febriles < 1 mes debe realizarse un recuento de blancos con fórmula leucocitaria manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos mediante una sonda, no de la bolsa de recolección) y una evaluación del líquido cefalorraquídeo con cultivo y pruebas de PCR (polymerase chain reaction) apropiadas (p. ej., para herpes simple, enterovirus) según lo indiquen los antecedentes de factores de riesgo. Los niveles de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina o ambos) pueden medirse para ayudar a evaluar el riesgo. Se indica radiografía de tórax en recién nacidos con manifestaciones respiratorias. Las heces se envían para cultivo o prueba de PCR en materia fecal en recién nacidos con diarrea.

Los recién nacidos deben hospitalizarse y recibir cobertura antibiótica empírica IV para los patógenos neonatales más frecuentes (p. ej., con el uso de ampicilina y gentamicina o ampicilina y cefotaxima); los antibióticos se continúan hasta que se descarta una infección bacteriana grave en hemocultivos, urocultivos y cultivos de LCR negativos o se realiza un diagnóstico específico. El aciclovir también debe administrarse si los recién nacidos tienen mal aspecto, tienen vesículas mucocutáneas, antecedentes maternos de infección por el virus del herpes simple genital o convulsiones, hipotermia, leucopenia, trombocitopenia o alanina aminotransferasa elevada (ALT); el aciclovir se suspende si las pruebas de PCR para HSV en LCR y el cultivo de HSV en vesículas mucocutáneas (si se realizan) son negativos.

Los niños febriles de entre 1 mes y 3 meses requieren un enfoque diferente, que ha evolucionado en las últimas décadas porque el número de niños en este grupo etario que tienen una infección bacteriana potencialmente grave se ha reducido notablemente por la inmunización sistemática contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. No obstante, los médicos deben mantener la vigilancia porque, aunque se han reducido las infecciones bacterianas graves, no se han eliminado. Por lo tanto, los médicos que eligen observar sin tratamiento o enviar a casa al paciente bajo la observación de los padres deben tener una gran certeza del estado de bajo riesgo de ese niño en comparación con el niño que es evaluado, internado y tratado.

Los lactantes en este grupo etario de 1 a 3 meses de vida se diferencian según

• Temperatura

• Aspecto clínico (enfermo o en buen estado, como se muestra a continuación)

• Resultados de laboratorio

Los niños febriles entre 3 meses y 36 meses que tienen un origen aparente de la fiebre en el examen y que no parecen enfermos o tóxicos pueden ser tratados en base al diagnóstico clínico. Los niños de este grupo de edad que tienen mal aspecto deben ser evaluados completamente para una infección bacteriana grave con recuento de leucocitos y cultivos de sangre, orina, y, ante la sospecha de meningitis, de líquido cefalorraquídeo. Aquellos con taquipnea o un recuento de leucocitos > 20.000/mcL (> 20 × 10⁹/L) deben tener una radiografía de tórax. Estos niños deben recibir tratamiento antibiótico parenteral (por lo general con el uso de ceftriaxona) dirigidos a los posibles agentes patógenos en este grupo de edad (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b), y ser admitidos en el hospital mientras están pendientes los resultados de los cultivos.

Los niños de este grupo de edad que tienen buen aspecto y que tienen una temperatura > 39° C sin ninguna fuente identificable en el examen (fiebre sin foco) y que no están totalmente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia oculta hasta el 5% (igual al riesgo antes de que entraran en uso las vacunas conjugadas contra el neumococo y H. influenzae). Estos niños deben tener un hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivo, y análisis de orina y urocultivo. Una radiografía de tórax se debe hacer si el recuento de glóbulos blancos es ≥ 20.000/mcL (≥ 20 × 10⁹/L). Los niños que tienen un recuento leucocitario ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 10⁹/L) deben recibir antibióticos parenterales mientras se están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se prefiere la ceftriaxona (50 mg/kg IM) debido a su amplio espectro antimicrobiano y la duración de acción prolongada. Los niños que recibieron antibióticos parenterales deben tener seguimiento dentro de las 24 h por teléfono o mediante visita de retorno, momento en que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social sugiere que el seguimiento dentro de las 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital. Los niños que no reciben tratamiento con antibióticos se deben traer para la reevaluación si todavía están febriles (≥ 38° C) después de 48 h (o antes si se vuelven más enfermos o si desarrollan nuevos síntomas o signos).

Los niños pertenecientes a este grupo etario que tienen buen aspecto, una temperatura > 39° C, fiebre sin una fuente identificable y que están completamente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia < 0,5%. En este nivel de bajo riesgo, la mayoría de las pruebas de laboratorio y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ni son rentables. Sin embargo, la infección urinaria puede ser una fuente oculta de la infección en los niños totalmente inmunizados en este grupo de edad. Las niñas < 24 meses, los niños circuncidados < 6 meses, y los niños no circuncidados < 12 meses deben tener un análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa externa) y se deben tratar adecuadamente si se detecta una infección urinaria. Para otros niños completamente inmunizados, los análisis de orina se hace solo cuando tienen síntomas o signos de infección urinaria, tienen antecedentes de infección urinaria o anomalías urogenitales o cuando la fiebre ha durado > 48 h.

Para todos los niños, los cuidadores tienen instrucciones de regresar de inmediato si la fiebre se hace más alta, el niño se ve enfermo, o si se desarrollan nuevos síntomas o signos.

En los niños febriles > 36 meses la evaluación depende de la anamnesis y el examen. En este grupo de edad, la respuesta de un niño a las enfermedades graves está suficientemente desarrollada para ser reconocida clínicamente (p. ej., la rigidez de nuca es un hallazgo fiable de irritación meníngea), de modo que no están indicadas las pruebas empíricas (p. ej., el examen de detección de recuentos de leucocitos, urocultivos y hemocultivos).

Para la fiebre aguda recurrente o periódica, las pruebas de laboratorio y de imágenes deben dirigirse a las causas probables basadas en los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. Debe ser considerado el síndrome PFAPA (síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía) en los niños pequeños que tienen fiebre alta periódica a intervalos de alrededor de 3 a 5 semanas con aftas, faringitis o adenitis. Entre los episodios e incluso durante los episodios, los niños parecen sanos. El diagnóstico requiere 6 meses de episodios estereotipados, cultivos de garganta negativos durante los episodios, y la exclusión de otras causas (p. ej., infecciones virales específicas). En los pacientes con ataques de fiebre, artralgia, lesiones en la piel, úlceras en la boca y diarrea, los niveles de IgD deben medirse para buscar el síndrome hiperinmunoglobulinemia D. Las características de laboratorio del síndrome hiperinmunoglobulinemia D incluyen la proteína C-reactiva (CRP) y eritrosedimentación elevadas, una IgD (y a menudo IgA) muy elevada.

Se dispone de estudios genéticos para la fiebre mediterránea familiar, el síndrome TRAPS (síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral, por sus siglas en inglés) y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D.

1. 1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228

Debe desaconsejarse la limpieza del cuerpo con un paño con alcohol isopropílico, ya que el alcohol puede absorberse a través de la piel y causar toxicidad. Hay numerosos remedios caseros, que varían de los inocuos (p. ej., colocar cebollas o papas en los calcetines) a los molestos (p. ej., colocar monedas sobre la piel, ventosas).

1. 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990