Artritis infecciosa aguda

1. 1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846-855. doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6

2. 2. Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ. Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(11):1961-1967. doi:10.1007/s10067-014-2844-3

3. 3. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

4. 4. Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford). 2023;62(8):2740-2747. doi:10.1093/rheumatology/keac721

5. 5. Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1810-1814. doi:10.1136/ard.2011.152769

6. 6. Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(7):623-627. doi:10.1097/INF.0000000000003105

7. 7. Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis. 2008;46(10):1631-1632. doi:10.1086/587754

La artritis gonocócica puede producir un síndrome de dermatitis, poliartritis-tenosinovitis característico.

Las manifestaciones clásicas son (5)

• Fiebre (de 5 a 7 días)

• Múltiples lesiones cutáneas (petequias, pápulas, pústulas, vesículas o ampollas hemorrágicas, lesiones necróticas) en las superficies mucosas y en la piel del tronco, las manos o los miembros inferiores; sin embargo, las lesiones genitales a menudo están ausentes

• Ausencia de síntomas genitales

• Artralgias, artritis y tenosinovitis migratorias (a menudo involucra múltiples tendones), con mayor frecuencia las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas, los codos, las rodillas y los tobillos, y rara vez las articulaciones axiales

• La monoartritis u oligoartritis que afecta una rodilla, los tobillos, las muñecas o los codos (5)

Infección gonocócica diseminada (lesiones cutáneas)

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Image courtesy of Dr. S. E. Thompson y J. Pledger a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.

Los síntomas de la infección mucosa original (p. ej., uretritis, cervicitis) pueden estar ausentes.

La artritis bacteriana no gonocócica produce dolor progresivo moderado a intenso en la articulación, que empeora con el movimiento o la palpación (1). La mayoría de las articulaciones infectadas presentan hinchazón, enrojecimiento y calor. Hay fiebre en la mayoría de los casos, pero no en todos. Los microorganismos virulentos (p. ej., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) por lo general producen una artritis fulminante, mientras que los menos virulentos (p. ej., estafilococos coagulasa-negativos, Propionibacterium acnes) producen una artritis más leve.

En el 80% de los adultos, la artritis bacteriana no gonocócica es monoarticular y se presenta en una articulación periférica: rodilla, cadera, hombro, muñeca, tobillo o codo. En niños, en ≥ el 90 % de los casos son monoarticulares, afectando principalmente la rodilla, la cadera y el tobillo (6).

La afección poliarticular es más frecuente en pacientes inmunosuprimidos, con artritis crónica (p. ej., artritis reumatoide, artrosis), o que tienen una infección estreptocócica o estafilocócica (especialmente estreptococo beta-hemolítico o S. aureus). En pacientes que utilizan drogas inyectables y en pacientes con catéter vascular permanente, se afectan a menudo las articulaciones axiales (p. ej., sternoclavicular, costocondral, cadera, hombro, vértebras, sínfisis pubiana, sacroilíaca) (7). H. influenza puede causar un síndrome de dermatitis-artritis similar a la infección gonocócica.

La infección debida a mordeduras de humanos, perros o gatos (véase Mordeduras de seres humanos y mamíferos) aparece en 48 h. La interpretación del examen físico a menudo se complica por la presencia de lesión traumática, así como de infección.

Las mordeduras de ratas producen síntomas sistémicos como fiebre, exantema y dolor articular o artritis verdadera con adenopatías regionales dentro de los 2 a 10 días (8).

La artritis por infección viral produce síntomas similares a la artritis bacteriana no gonocócica aguda y es más probable que sea poliarticular (9).

Los pacientes con artritis por B. burgdorferi pueden presentar otros síntomas de la enfermedad de Lyme o solo monoartritis u oligoartritis aguda, que, si no se trata, puede resolverse espontáneamente después de algunas semanas o meses, aunque más tarde puede recurrir (10). La artritis de Lyme afecta con mayor frecuencia la rodilla y las grandes articulaciones, y por lo general se presenta sin fiebre. El dolor crónico que permanece después de la terapia antibiótica apropiada tiene grandes probabilidades de ser de etiología no infecciosa.

Un síndrome poliarticular de tipo artritis reumatoide es inusual y es más probable que forme parte de otro diagnóstico.

El estudio del líquido sinovial es la base del diagnóstico de la infección articular aguda (1). Se hace estudio macroscópico del líquido y luego hemograma con recuento diferencial, tinción de Gram, cultivo para aerobios y anaerobios y análisis de cristales. Un líquido sinovial maloliente sugiere infección anaerobia. El líquido procedente de una articulación con infección aguda generalmente revela un recuento de glóbulos blancos (GB) > 50 000 células/mcL (50 × 10⁹/L) (a veces > 100 000 células/mcL [100 × 10⁹/L ]), consistente en > 95% de leucocitos polimorfonucleares (2). El recuento de leucocitos es mayor en artritis infecciosa bacteriana no gonocócica que en artritis gonocócica. En infecciones tempranas o parcialmente tratadas, el recuento de leucocitos puede ser más bajo; por lo tanto, un recuento de glóbulos blancos < 50.000 células/mcL no excluye la artritis infecciosa (3, 4).

La tinción de Gram revela microorganismos sólo en un 50 a 75% de las articulaciones con artritis bacteriana aguda, a menudo por estafilococos. Una tinción de Gram positiva es sugestiva (5), pero se producen resultados falsos positivos. Los cultivos son definitorios, pero si se usaron previamente antibióticos su utilidad es limitada (6).

La inoculación de líquido sinovial en frascos para hemocultivo aerobio puede mejorar la detección de Kingella kingae (7).

La presencia de cristales no excluye una artritis infecciosa coexistente. El análisis inicial del líquido sinovial no permite diferenciar una infección de otros procesos inflamatorios (8). Se observa una superposición significativa entre los recuentos de células sinoviales en los líquidos de pacientes con gota, artritis asociada a cristales de pirofosfato de calcio e infección. Si no es posible esta diferenciación según la clínica o el examen de líquido sinovial, debe asumirse y tratarse una artritis infecciosa hasta obtener el resultado del cultivo.

Análisis de sangre: hemocultivos, hemograma completo y eritrosedimentación (o proteína C reactiva). La obtención de resultados normales no excluye una infección. El recuento de leucocitos, la velocidad de eritrosedimentación, y la proteína C reactiva pueden estar elevados en una inflamación articular no infecciosa (incluso gota) o infecciosa (4). El nivel de urato en suero no debe utilizarse para diagnosticar o excluir la gota como la causa de la artritis, porque el nivel puede ser normal o incluso bajo en la gota, y puede ser alto, aunque no relacionado con la gota, en pacientes con una infección bacteriana aguda (8).

Pueden usarse pruebas moleculares (p. ej., PCR [polymerase chain reaction]) para detectar organismos directamente en muestras clínicas. Los gonococos se pueden detectar fuera de la articulación infectada con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en muestras del cuello uterino, la uretra, la orofaringe o el recto (9). El enfoque del diagnóstico de artritis gonocócica se analiza con más detalle a continuación. Algunos microorganismos difíciles de cultivar, como Mycobacterium tuberculosis y Tropheryma whipplei, puede detectarse directamente en el líquido sinovial usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En casos difíciles, la secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) también se puede utilizar como una herramienta para la identificación del patógeno. La mNGS tiene mayor sensibilidad en comparación con el cultivo microbiano y puede ser una herramienta de diagnóstico útil para detectar patógenos en pacientes tratados con antibióticos (10).

La radiografía de la articulación afectada no es diagnóstica para infección aguda, pero puede excluir otras afecciones posibles (p. ej., fracturas). Las anomalías iniciales en artritis bacteriana aguda se limitan a una hinchazón de los tejidos blandos y signos de derrame sinovial (11). Luego de 10 a 14 días de infección bacteriana sin tratamiento, aparecen signos destructivos como estrechez del espacio articular (que refleja destrucción del cartílago) y erosiones o focos de osteomielitis subcondral. La presencia de gas visible dentro de las articulaciones sugiere infección por Escherichia coli o anaerobios.

RM de artritis gonocócica en la muñeca

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RM: se tiene en cuenta si el acceso a la articulación para examen y aspiración se dificulta (p. ej., una articulación axial). La RM o la ecografía permiten identificar sitios de derrame o abscesos que pueden ser aspirados o drenados para diagnóstico y tratamiento (12). La RM puede sugerir una osteomielitis asociada (13). La gammagrafía ósea con tecnecio 99m puede dar falso negativo en artritis infecciosa. Además, dado que muestran una mayor captación con el aumento del flujo sanguíneo en la membrana sinovial inflamada y en el hueso metabólicamente activo, el resultado puede ser falso positivo en artritis inflamatoria no infecciosa como la gota. Los estudios por la imagen nucleares y la RM no permiten distinguir una infección por artritis inducida por cristales (11).

Si se sospecha una artritis gonocócica, deben tomarse muestras de sangre y de líquido sinovial y colocarlas de inmediato en medios de cultivo de agar chocolate no selectivo. Las muestras también deben recogerse de la uretra, el endocérvix, el recto y la faringe y sembrarse en un medio selectivo de Thayer-Martin. También se recomiendan cultivos genitales, rectales y orales o pruebas NAAT (pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, por sus siglas en inglés). Los hemocultivos pueden ser positivos durante la primera semana y pueden ayudar en el diagnóstico microbiológico.

Los cultivos de líquido sinovial de articulaciones con artritis purulenta franca pueden ser positivos, y la secreción de lesiones cutáneas puede también ser positiva. La prueba de PCR del líquido sinovial debe hacerse porque la PCR puede ser positiva en pacientes con cultivos de líquido sinovial negativos (9). Si se sospecha una infección gonocócica diseminada por los criterios clínicos, se da por sentada su existencia aunque los cultivos para gonococos sean negativos. La respuesta clínica al tratamiento antibiótico (dentro de los 5 a 7 días) puede apoyar fuertemente el diagnóstico de gonorrea.

El tratamiento antibiótico inicial debe dirigirse a los patógenos más probables (1). Luego se ajusta el régimen basado en los resultados del cultivo y las pruebas de susceptiblidad.

La artritis gonocócica es tratada con

• Ceftriaxona 1 g IV 1 vez al día

La ceftriaxona IV se continúa hasta al menos 24 h después de la resolución de los signos y síntomas, y luego se continúa con cefixima 400 mg por vía oral 2 veces al día durante 7-14 días si el microorganismo se ha demostrado ser susceptible. Si no se ha descartado una infección por Chlamydia trachomatis, se deben agregar 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día, durante 7 días. Consulte a un especialista en enfermedades infecciosas si el paciente no mejora este régimen o no puede tolerar las cefalosporinas. En tales casos, los regímenes alternativos pueden incluir azitromicina más gemifloxacina o gentamicina. Se puede indicar ciprofloxacina 500 mg por vía oral 2 veces al día solo si el organismo es aislado y se demuestra que es susceptible (2).

Si se sospecha una infección grampositiva no gonocócica en la tinción de Gram en un adulto, o si no se observan microorganismos, el tratamiento inicial se realiza con:

• Vancomicina 1 g IV cada 12 h

Dado que la resistencia a la meticilina es común en S. aureus extrahospitalario, para los pacientes con cocos grampositivos en muestras sometidas a tinción de Gram o con tinción de Gram negativa cuando se sospecha S. aureus, la vancomicina es la opción de terapia empírica. Las opciones para los pacientes con cocos grampositivos en cúmulos en la tinción de Gram por S. aureus sensible a meticilina son incluir una penicilina semisintética (p. ej., nafcilina 2 g IV cada 4 horas) o una cefalosporina (p. ej., cefazolina 2 g IV cada 8 horas) (3).

Si se sospecha infección por gramnegativos (p. ej., en pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades graves, uso de drogas inyectables, infección reciente tratada con antibióticos o con catéter intravascular permanente), el tratamiento empírico consiste en un antibiótico parenteral con actividad antipseudomona (p. ej., ceftazidima, 2 g IV cada 8 horas; cefepima, 2 g cada 8 horas; piperacilina/tazobactam, 4,5 g cada 6 horas) (3).

Los neonatos deben ser tratados inicialmente con un antibiótico que cubra la infección por grampositivos (p. ej., nafcilina o vancomicina para la infección por S. aureus), más un antibiótico que cubra la infección por bacterias gramnegativas (p. ej., gentamicina o una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima para la infección por K. kingae) (1).

Los niños > 48 meses de edad deben ser tratados con terapia empírica para cubrir S. aureus. La necesidad de cobertura contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM) se basa en los datos de susceptibilidad locales (1).

El tratamiento antibiótico parenteral debe continuarse hasta que la mejoría clínica sea clara, y luego se continúa con antibióticos orales en dosis altas durante otras 2 a 4 sem de acuerdo con la respuesta clínica. Los niños con rápida mejoría clínica en quienes no hay evidencia de osteomielitis el tratamiento puede abreviarse a 10-14 días. Para aquellos con una respuesta clínica más lenta, control inadecuado de la fuente o signos de persistencia de la infección (p. ej., proteína C reactiva elevada), se prefiere un período de tratamiento de 21-28 días (1).

Las infecciones causadas por estreptococos y Haemophilus se erradican con 2 semanas de tratamiento antibiótico oral luego del tratamiento IV.

Las infecciones estafilocócicas y otros patógenos bacterianos rutinarios se tratan con antibióticos durante al menos tres semanas y a menudo durante 4 semanas o más tiempo, en especial en pacientes con artritis previa en la articulación afectada, inmunosupresión o con diagnóstico tardío.

Además de los antibióticos, la artritis bacteriana no gonocócica aguda requiere aspiración del líquido intraarticular con aguja de calibre grande por lo menos 1 vez al día, o lavado con irrigación, lavado artroscópico o artrotomía para desbridamiento. Los pacientes con artritis reumatoide que reciben terapia inmunodepresora o aquellos con un diagnóstico tardío generalmente deben someterse a un desbridamiento quirúrgico temprano y agresivo, así como a un drenaje. El lavado artroscópico y la artrotomía abierta se utilizan comúnmente como intervenciones quirúrgicas con eficacia similar. La artroscopia parece ser preferible porque tiene una menor tasa de complicaciones para todas las causas (4, 5).

En la artritis gonocócica con derrame persistente, debe aspirarse el líquido infectado y puede ser necesario repetir el drenaje.

Una artritis bacteriana aguda requiere férula articular durante los primeros días para reducir el dolor, seguido de ejercicios de amplitud de movimiento pasivo y activo para limitar las contracturas y de fortalecimiento muscular en cuanto se tolere. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ayudar a disminuir el dolor y la inflamación una vez confirmado el diagnóstico (5). Se deben evitar los corticosteroides intraarticulares durante la infección aguda. Debido a que las pruebas bacteriológicas pueden producir resultados falsos negativos, en general se debe evitar la terapia antiinflamatoria potente hasta que se haya excluido de manera definitiva una fuente bacteriana. Los opiáceos pueden usarse para controlar el dolor.

1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

2. 2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

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4. 4. McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop. 2024;11(3):e12041. Published 2024 Jun 6. doi:10.1002/jeo2.12041

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1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l