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PROFESIONAL

Comentario

En este comentario sobre One Health, escrito por el médico editor de los Manuales MSD, el Dr. Ernest Yeh, y por el editor del Manual de veterinaria de MSD, Nicholas Roman, DVM, MPH, se explora One Health desde la perspectiva de un veterinario y un médico. Los profesionales abordan temas que van desde la conexión entre la salud humana y animal, el vínculo entre seres humanos y animales, y lo que significa One Health para el futuro de los campos de la medicina y la veterinaria.


    ¿Qué es One Health?
    
        NR: One Health es la idea de que existe una relación vital entre la salud de los seres humanos, de otros animales y del medio ambiente. Por lo tanto, los profesionales médicos y veterinarios, así como los de otras disciplinas científicas, sanitarias y ambientales, deberían comunicarse y colaborar, en lugar de trabajar de forma aislada.
        EY: Estoy de acuerdo con el resumen de Nick; One Health puede ayudar a acortar la brecha entre la salud humana y veterinaria.
    
    
    ¿Cómo se ve One Health, tanto en salud humana como en salud veterinaria?
    
        NR: Muchas agencias gubernamentales e internacionales (los CDC, la FDA, el USDA, la AVMA, la OMS, la FAO y otras) apoyan a One Health. Sin embargo, en la clínica veterinaria, One Health no es algo de lo que se hable con frecuencia. Es posible que para el veterinario promedio en la práctica clínica One Health no sea un punto central mientras realiza su trabajo diario.
        EY: En la salud humana, One Health no suele destacarse ni comentarse. En las facultades de medicina, One Health rara vez se menciona específicamente dentro del plan de estudios. Se hace referencia a enfermedades infecciosas y zoonóticas, pero normalmente no se habla de ellas bajo el concepto de One Health. Creo que las facultades de medicina podrían esforzarse más por destacar el papel de One Health señalando su importancia. Al igual que para los estudiantes de medicina, para el médico promedio probablemente One Health no sea una prioridad. Tratan enfermedades como la enfermedad de Lyme, que es un tema de One Health ya que es transmitida por garrapatas, pero no piensan en la enfermedad más allá de cómo afecta a los seres humanos. Podríamos esforzarnos más para acortar esa brecha a la hora de pensar en estos temas.
    
    
    ¿Cómo ha contribuido la medicina humana al desarrollo de la medicina veterinaria, y viceversa?
    
        NR: En muchos sentidos, la medicina humana establece el estándar al que aspiran los veterinarios: trabajar para brindar a los animales el mismo nivel de atención; por ejemplo, las modalidades avanzadas de obtención de imágenes, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son cada vez más comunes en la medicina veterinaria. Los veterinarios también prestan juramento indicando que usarán su formación científica para fomentar el avance del conocimiento médico. Desde que el género Salmonella recibió su nombre por Daniel Salmon, el primer veterinario en graduarse en los EE. UU., la investigación veterinaria ha realizado muchas contribuciones innovadoras a la ciencia de la medicina aplicada a la salud humana.
        EY: Ahora se utilizan muchos descubrimientos de la medicina humana en la medicina veterinaria, y viceversa. Eso es el resultado de identificar nuevas prácticas y aplicarlas a todas las especies.
    
    
    ¿Cómo se utiliza actualmente el concepto de One Health en la práctica, tanto en el campo veterinario como en el campo médico?
    
        NR: Un signo de reconocimiento creciente de la idea de One Health es la ampliación de las funciones de los veterinarios, como ha ocurrido en los CDC, la FDA y los NIH. Las facultades de medicina y las facultades de medicina veterinaria también buscan eliminar las divisiones tradicionales y fomentar colaboraciones académicas. A pesar de eso, muchos profesionales individuales pueden creer que One Health solo es algo periférico en relación con sus áreas de foco e interés.
        EY: No creo que One Health se utilice actualmente en el campo médico en la práctica… al menos no directamente. Es posible que lo utilicemos (por ejemplo, cuando tratamos enfermedades transmitidas por animales o recomendamos a alguien que utilice un animal de terapia), pero no necesariamente nos damos cuenta de que estamos utilizando conceptos de One Health.
    
    
    ¿Cómo afecta la salud humana el vínculo entre seres humanos y animales?
    
        NR: La interacción entre seres humanos y animales promueve la salud de muchas maneras, como al aumentar la actividad física y social (por ejemplo, al llevar el perro al parque canino). Los beneficios fisiológicos de tener una mascota, o incluso una breve interacción regular con animales, están bien documentados. Al perder una mascota, los dueños generalmente atraviesan un duelo profundo, con efectos fisiológicos acompañantes como trastornos del sueño, lo cual es testimonio de cuán real y fuerte es el vínculo entre seres humanos y animales.
        EY: Como dijo Nick, la interacción entre seres humanos y animales puede promover la salud de muchas maneras. Muchas personas ven a sus mascotas como un familiar, y eso puede tener un papel importante en la promoción de la salud mental.
    
    
    Más concretamente, ¿cómo afecta la salud mental el vínculo entre seres humanos y animales?
    
        NR: La compañía de un animal enriquece nuestras vidas y mejora nuestro bienestar mental y emocional. La terapia asistida por animales es útil en una amplia variedad de problemas de salud mental, incluidos el estrés postraumático, los trastornos del estado de ánimo y el TOC. En el extremo oscuro del espectro, los problemas de salud mental contribuyen a la acumulación de animales, y la crueldad y el abuso de animales están relacionados con la violencia contra las personas.
        EY: Como dijo Nick, la compañía de los animales puede ser beneficiosa para la salud humana. Por otro lado, puede tener un efecto negativo en la salud mental cuando perdemos una mascota. Al igual que cuando perdemos a un familiar o a un amigo, pasamos por las etapas del duelo.
    
    
    ¿Cómo benefician la salud humana los animales de servicio y de terapia?
    
        NR: Los animales de servicio proporcionan comodidad, compañía y una distracción saludable en entornos como residencias de ancianos, hospitales y prisiones. Los animales de asistencia están entrenados para ayudar a personas que tienen una discapacidad sensorial o de otro tipo. Algunos perros de servicio incluso pueden alertar a sus dueños sobre convulsiones inminentes.
        EY: Los animales de servicio están entrenados para realizar una tarea específica para personas con afecciones específicas. Por ejemplo, una persona con convulsiones puede tener un animal de servicio entrenado para detectar que la persona está a punto de tener una convulsión y advertir a la persona (o a alguien más que esté cerca) que está por tener una convulsión. Entonces, la persona podría sentarse o acostarse para evitar lesiones por caídas mientras tiene una convulsión. El animal de servicio también puede tratar de proteger la cabeza de la persona, evitando así cualquier lesión adicional. Por otro lado, los perros de terapia brindan la oportunidad de tener interacciones que alivian el estrés (acariciar al animal y jugar con él) en diversos entornos, como hospitales, residencias de ancianos y centros de vida asistida. Los perros de terapia reciben entrenamiento para garantizar que puedan interactuar de manera apropiada y segura en los entornos previstos.
    
    
    ¿Qué efecto tiene la salud ambiental en la salud humana y animal?
    
        NR: Los factores ambientales llevan a brotes de enfermedades en la naturaleza, en animales domésticos y en seres humanos, y el cambio ambiental afecta el riesgo de enfermedad, tanto para los animales como para los seres humanos. Agricultores que crían animales en mayor cantidad y densidad que nunca para alimentar a una población en crecimiento… conservacionistas que trabajan para salvar especies y ecosistemas en peligro de extinción… un centro de rescate canino que trabaja para devolver perros callejeros a sus casas después de un huracán… Estos escenarios destacan cómo el medio ambiente, los humanos y los animales están interconectados. Según las palabras de El Rey León: “Todo [...] coexiste en un delicado equilibrio. [...] Todos estamos conectados en el gran ciclo de la vida”.
        EY: A medida que aumenta la densidad de población, vamos invadiendo áreas salvajes y deshabitadas. Eso puede conducir a interacciones con la vida silvestre que podrían ser determinantes tanto para la salud ambiental como la salud humana y animal. El crecimiento de la población también influye en nuestro suministro de alimentos, que depende en gran medida de los animales en este momento. Esos son solo algunos ejemplos de la naturaleza interconectada de la salud humana, animal y ambiental.
    
    
    ¿Cómo influye One Health en nuestra comprensión de enfermedades, como la COVID-19 y la viruela del mono?
    
        NR: La mayoría de las enfermedades infecciosas emergentes son zoonóticas (se transmiten entre personas y animales). Los animales no humanos pueden ser reservorios de la infección en la naturaleza; la enfermedad en los animales puede ser una advertencia de que la enfermedad podría aparecer en las personas. Apreciar la conexión entre la forma en que los seres humanos influyen en el medio ambiente (cambio climático, pérdida del hábitat de especies silvestres) y la forma en que eso, a su vez, influye en la salud humana es una piedra angular del concepto de One Health. Se necesitarán colaboraciones interdisciplinarias basadas en la ciencia para abordar ese tipo de problemas.
        EY: Somos conscientes de que existe una gran interacción entre las poblaciones de animales y humanos. A medida que continuemos con la vigilancia y la investigación, vamos a descubrir más sobre la interacción y la conexión entre las dos.
    
    
    ¿Cómo influye el enfoque One Health en el potencial a largo plazo para el progreso médico y veterinario?
    
        NR: Una aplicación del concepto One Health es la investigación biomédica que vincula la salud humana y veterinaria. El enfoque de la medicina comparativa ha sido muy productivo y promete un gran progreso en las ciencias médicas y veterinarias. El aumento de las interacciones cruzadas veterinarias/médicas tiene el potencial de fomentar el desarrollo de nuevos tratamientos.
        EY: Creo que One Health tiene el potencial de conectar mejor la salud humana y veterinaria, y la manera en que se logra la comprensión mutua. Parte del trabajo debe realizarse dentro del campo humano, específicamente en las facultades de medicina, para poner más énfasis en One Health.
    
    
    ¿Cómo se relaciona One Medicine con One Health?
    
        NR: One Medicine es la iniciativa colaborativa de profesionales de salud veterinaria y de salud humana para combatir enfermedades compartidas. One Health se apoya en ese concepto y lo amplía para incluir la salud del medio ambiente. La prevención y eliminación de la contaminación por plomo en el medio ambiente es un ejemplo, ya que afecta tanto a las personas como a los animales y abarca más que la práctica de la medicina, abarca también la salud del medio ambiente.
        EY: Estoy de acuerdo con el resumen de Nick de One Medicine y su relación e influencia en nuestra comprensión de One Health.
    
    
    ¿Cómo puede el médico o veterinario promedio adoptar One Health en su práctica?
    
        NR: Muchos tal vez piensen que One Health solo es aplicable a problemas transfronterizos grandes y complejos, como una pandemia global. Administrar vacunas, recetar medicamentos preventivos para parásitos o antimicrobianos, hablar con un dueño sobre cómo prevenir las mordidas de perros en niños o esterilizar a un gato salvaje; todas esas son actividades de One Health. Hay innumerables oportunidades para que cada veterinario proteja la salud pública y el medio ambiente.
        EY: A medida que los promotores de One Health continúen ampliando su alcance, el impacto en el médico promedio crecerá. Esto puede ayudar a comprender mejor One Health y ayudar a eliminar divisiones entre la salud humana y la salud animal. Así se podría llegar a una mayor comprensión y colaboración.
    
    


Entender One Health

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En este comentario sobre One Health, escrito por el médico editor de los Manuales MSD, el Dr. Ernest Yeh, y por el editor del Manual de veterinaria de MSD, Nicholas Roman, DVM, MPH, se explora...

En julio de 2020, Griffin et al. (1) informaron en The New England Journal of Medicine sobre el uso de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal con una semivida prolongada, contra el virus respiratorio sincicial (VRS) para prevenir la infección por el VRS. Después de una dosis única, los pacientes tuvieron menos infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI) por VRS que requirieron atención médica y menos hospitalizaciones por VRS durante los siguientes 150 días en comparación con el placebo. El estudio incluyó a lactantes sanos de <1 año de edad, nacidos entre las 29 semanas 0 días y las 34 semanas 6 días, al inicio de su primera temporada del VRS, y que no cumplían las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) para recibir profilaxis contra el VRS (2). La incidencia de IVRI por VRS con atención médica fue un 70,1 % menor en los lactantes que recibieron nirsevimab que en los que recibieron el placebo; la incidencia de hospitalizaciones fue un 78,4 % más baja. Nirsevimab tuvo un perfil de seguridad favorable.
Más recientemente, Hammitt et al. publicaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de fase 3 sobre nirsevimab. Ese estudio examinó los mismos criterios de valoración que el ensayo de Griffin, pero se realizó en lactantes de >35 semanas de gestación (3). Los resultados fueron coherentes con el ensayo de Griffin en cuanto a una menor cantidad de casos de IVRI con atención médica en el grupo de nirsevimab y el mantenimiento de los niveles de nirsevimab durante 150 días. No se notificaron eventos adversos significativos ni muertes atribuidas a nirsevimab o al placebo. En este ensayo se halló una eficacia relativamente menor de nirsevimab entre los lactantes que tenían <3 meses de edad o que pesaban <5 kg al momento de la inyección.
Todos los inviernos, los consultorios de atención primaria y los hospitales se ven abrumados por la presencia de lactantes con tos y sibilancias que tienen el VRS, la principal causa de IVRI en lactantes de <1 año, de los cuales los que más se enferman son los que tienen <35 semanas de gestación, los que tienen enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad (EPCP) y los que tienen cardiopatía congénita (CC). 
En EE. UU., palivizumab, un anticuerpo monoclonal administrado mensualmente durante la temporada del VRS, es la única inmunoprofilaxis aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para las IVRI graves por VRS en lactantes nacidos con <35 semanas de gestación y aquellos con EPCP o con CC hemodinámicamente significativa. En 2014, la AAP actualizó sus recomendaciones sobre el uso de palivizumab y limitó la población objetivo a lactantes nacidos hace <29 semanas y niños con CC o EPCP, debido al alto costo, el beneficio limitado de la profilaxis con palivizumab y la menor carga extrahospitalaria de la enfermedad (2). 
Desde la publicación de las pautas revisadas de la AAP, se han multiplicado los informes sobre el aumento de las hospitalizaciones y la gravedad de la enfermedad en lactantes con VRS y sobre la disminución del uso de palivizumab incluso en poblaciones para las que la AAP aún recomienda su uso (4,5). En vista de este aumento de la carga de la enfermedad por el VRS, en 2018, la Asociación Nacional Perinatal publicó pautas independientes para el uso de palivizumab, que están más cerca de las indicaciones de uso originales aprobadas por la FDA (6).
La primera revisión de nirsevimab por parte de un organismo regulador actualmente está en curso en la Agencia Europea de Medicamentos, y están previstas otras presentaciones ante organismos reguladores globales para 2022. La disponibilidad de una alternativa al palivizumab segura, eficaz y rentable que se pueda administrar como dosis única y que proporcione protección durante toda la temporada del VRS sería una intervención bienvenida para los lactantes vulnerables y para aquellos que los cuidan. Esperamos con ansias los resultados de esas revisiones.
 
Referencias 

    Griffin MP, Yuan Y, Takas T, et al.: Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med 383(5):415-425, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1913556. Errata en: N Engl J Med 383(7):698, 2020. 
    American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee: Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 134(2):415-420, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-1665. Errata en: Pediatrics 134(6):1221, 2014. 
    Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y et al.: Nirsevimab for prevention of RSV in healthy late-preterm and term infants. N Engl J Med 386: 837–846, 2022.
    Domachowske JB, Anderson EJ, Goldstein, M: The Future of Respiratory Syncytial Virus Disease Prevention and Treatment. Infect Dis Ther 10: 47–60, 2021. https://doi.org/10.1007/s40121-020-00383-6
    Krilov LR, Anderson EJ: Respiratory syncytial virus hospitalizations in US preterm infants after the 2014 change in immunoprophylaxis guidance by the American Academy of Pediatrics. J Perinatol 40(8):1135-1144, 2020. doi:10.1038/s41372-020-0689-y
    Goldstein M, Phillips R, DeVincenzo JP, et al.: National Perinatal Association 2018 respiratory syncytial virus (RSV) prevention clinical practice guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatol Today 12(10):1–14, 2017.


Comentario: Nirsevimab previene la bronquiolitis en lactantes prematuros

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En julio de 2020, Griffin et al. (1) informaron en The New England Journal of Medicine sobre el uso de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal con una semivida prolongada, contra el virus respiratorio...

Los Manuales MSD están disponibles en 12 idiomas y ahora se publican en un decimotercer idioma: ucraniano.

En respuesta a una solicitud urgente del equipo de MSD Ucrania para ayudar a los profesionales médicos a ofrecer la mejor atención durante la invasión de Ucrania, el equipo de los Manuales ha lanzado un esfuerzo en el que “todos pusieron el hombro” para crear la nueva traducción en tiempo récord. El primer contenido en ucraniano se publicó el 8 de abril, y el 25 de abril se lanzó un sitio en ucraniano exclusivo.

“El volumen de lesiones traumáticas es abrumador, y la atención se está llevando a cabo fuera de los entornos médicos habituales. Se pide a los profesionales de la salud que brinden atención cuando y donde sea necesario”, dijo la Dra. Sandy Falk, jefa de redacción de los Manuales MSD. “Los médicos no solo tratan lesiones, sino que también atienden urgencias y emergencias para afecciones frecuentes, como el infarto de miocardio o el parto. El contenido de los Manuales es ideal como recurso en este tipo de situaciones, y queremos ayudar de cualquier manera que podamos”.

Los Manuales son una fuente de información médica integral que abarca miles de temas en todos los campos de la medicina, y están disponibles de forma gratuita para profesionales y pacientes de todo el mundo.

El equipo se puso a trabajar en la traducción al ucraniano cuando los colegas de Asuntos Médicos Globales les hablaron sobre la necesidad urgente de información médica entre los socorristas que se enfrentan a una amplia variedad de emergencias. 
  
El equipo de los Manuales está trabajando en el proyecto con traductores, así como con colegas de Ucrania. Comenzaron con un capítulo sobre cómo responder a los eventos de lesiones masivas, que ahora se puede descargar en PDF en los sitios de los Manuales MSD, y lanzaron el sitio web en ucraniano solo dos semanas después. 

“En condiciones normales, un proyecto como este llevaría de seis a nueve meses”, dijo Melissa Adams, directora de Concienciación y Asociaciones. “Esta vez, el equipo pretende traducir y publicar en línea los primeros 25 capítulos en un plazo de dos a tres semanas”.
  
“Es nuestra primera experiencia con el modelo híbrido de traducción ucraniano/inglés, y el equipo de los Manuales ha hecho un trabajo increíble innovando a un ritmo rápido”, dijo Michael DeFerrari, director de Publicación Digital. 

Adams añadió: “Este esfuerzo muestra la resiliencia de nuestra empresa y cómo nos unimos para ayudar en tiempos de crisis”.

Visite msdmanuals.com y haga clic en el banner amarillo en la parte inferior de la página para descargar la traducción al ucraniano, o visite msdmanuals.com y haga clic en el menú desplegable de idiomas para visitar el sitio en ucraniano.

Cómo el equipo de los Manuales MSD ayuda a los socorristas en Ucrania

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Los Manuales MSD están disponibles en 12idiomas y ahora se publican en un decimotercer idioma: ucraniano.En respuesta a una solicitud urgente del equipo de MSD Ucrania para ayudar a los profesionales...

Los Manuales MSD han desempeñado y desempeñan un papel integral en el campo de la medicina, en el pasado, el presente y de cara al futuro. En 1899, un volumen reducido dio lugar al libro de texto general de medicina más largo publicado continuamente en inglés. Al hacerlo, los Manuales crearon las bases para proporcionar información médica útil. Desde 1899, los Manuales han evolucionado y se han adaptado de muchas maneras, a la vez que siguen cumpliendo esta misión principal.
Me siento honrada de convertirme en la nueva jefa de redacción de los Manuales. Como con cualquier cambio en el liderazgo, los primeros pasos son evaluar dónde estamos, qué debe permanecer igual y qué debe cambiar. El cambio ya está aquí. El diagnóstico médico y los tratamientos avanzan a una velocidad asombrosa. La atención médica ha experimentado una revolución digital, tanto para el personal de la salud como para los pacientes. La comunicación es global. La medicina personalizada adopta muchas formas, desde la genómica hasta la concienciación de las diferencias individuales.
Los Manuales siempre están cambiando, son digitales y globales. Son para consumidores, no solo para el personal de la salud. No están limitados por especies; en 1955, los Manuales introdujeron un manual veterinario. Al igual que con cualquier organización que haya sobrevivido durante más de un siglo, no lo hemos hecho estando inmóviles. Charles Darwin dijo: “No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni la más inteligente, sino la que más responde al cambio”.
Los elementos más importantes no cambiarán, entre ellos:
Excelente calidad. El contenido es correcto, actual y documentado. El contenido es escrito y revisado por expertos médicos destacados y editado internamente por médicos. Se trata de un modelo que garantiza la calidad. 
Completo. Si hay un problema médico que debe consultar, lo encontrará en los Manuales. 
Claro y conciso. Este énfasis en la claridad y la brevedad no debe subestimarse. Los Manuales están escritos con un estilo que permite al lector pasar de una pregunta a un nivel útil de comprensión en cuestión de minutos. Hay un arte en esto; es más difícil comunicarse bien en pocas palabras que en muchas. Este es el trabajo de nuestro experimentado y talentoso equipo editorial. 
Mientras escribo esto en 2022, aún en medio de la pandemia de COVID-19, la necesidad de información sanitaria precisa es fundamental. Escuchamos mucho sobre la pandemia de gripe de 1918 y me interesó ver cómo respondieron los Manuales en ese momento. Aquí está la cobertura en las ediciones de los Manuales antes y después:
INFLUENZA.—GRIPE.—Enfermedad epidémica con resfriado leve, dolores en el cuerpo, fiebre y otros síntomas molestos. (4.a ed., publicada en 1911)
INFLUENZA.—GRIPE.—Enfermedad pandémica causada por el bacilo de la influenza. Incubación: de 1 a 4 días. (5.a ed., publicado en 1923)
En pocas palabras, vemos un cambio significativo en el conocimiento médico. El entendimiento de que la gripe no era solo epidémica, sino que podría ser pandémica, llegó a costa de 50 millones de vidas en todo el mundo. También vemos que aún no se sabía que la gripe estuviera causada por un virus, no por una bacteria; el virus fue identificado en 1930.
En ese momento, se tardaban años en publicar actualizaciones para los lectores de los Manuales. Ahora podemos actualizar nuestro contenido tan rápido como surja nueva información. Estamos viviendo en una era en la que los nuevos descubrimientos médicos están surgiendo muy rápidamente; la velocidad en sí hace que sea difícil mantenerse actualizado e incluso puede preocupar a las personas. ¿Qué se sabe sobre una nueva enfermedad o tratamiento? ¿Es seguro un nuevo tratamiento? ¿Puede confiar en él?
Los Manuales son un recurso que proporciona información fiable al personal de la salud y a cualquier persona interesada en una buena salud. Estoy encantada de convertirme en jefa de redacción de esta maravillosa institución. El lema de la edición original sigue siendo cierto hoy en día: “Cada adición al verdadero conocimiento es una adición al poder humano”.

Los Manuales MSD tienen una nueva jefa de redacción

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Los Manuales MSD han desempeñado y desempeñan un papel integral en el campo de la medicina, en el pasado, el presente y de cara al futuro. En 1899, un volumen reducido dio lugar al libro de...

 
Kim  y otros publicaron recientemente los resultados de un estudio prospectivo de cohortes sobre la asociación entre el consumo de café autodeclarado al inicio y las taquiarritmias cardíacas incidentes utilizando una muestra de 386 253 pacientes de la base de datos del Biobanco del Reino Unido.1 En contra de las expectativas de la creencia médica convencional, los autores informan que los pacientes que bebían café tuvieron menos taquiarritmias que los que no lo hacían, y que esto fue dependiente de la dosis. Cada taza diaria de café se asoció con un 3 % menos de taquiarritmias (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,96–0,98) durante un seguimiento de 4,5 ± 3,1 años en un análisis multifactorial ajustado por otros 19 posibles factores de confusión. Las taquiarritmias específicas asociadas de manera estadísticamente significativa fueron la fibrilación auricular o el aleteo auricular y la taquicardia supraventricular. Por supuesto, incluso con el análisis multifactorial, por muchos motivos, un estudio observacional no puede demostrar de forma concluyente que el consumo de café protege contra las taquiarritmias. En este caso, los motivos incluyen sesgo en la autodeclaración, cambios dependientes del tiempo en el consumo de café, factores de confusión residuales/no medidos y retrocausalidad. Por otro lado, es poco probable que se realice un ensayo clínico aleatorizado sobre el consumo habitual de café. Por consiguiente, los datos de este tipo son lo mejor que tenemos para guiar las recomendaciones para nuestros pacientes.
Hill propuso nueve características de un ensayo observacional que confieren credibilidad a la atribución de causalidad a una asociación observada entre un factor ambiental y la enfermedad posterior (a veces denominados como los “criterios de Bradford Hill”).2 En relación con el estudio de Kim y otros, la causalidad se traduciría en protección y la más aplicable de esas características sería la plausibilidad biológica, la uniformidad y el gradiente biológico (es decir, la relación entre dosis y respuesta). Con respecto a la plausibilidad biológica, el principal, aunque no el único, constituyente farmacológicamente activo del café es la metilxantina cafeína. Los efectos directos de la cafeína en la arritmogénesis son complejos, con efectos tanto potencialmente arrítmicos (incluida la activación simpática) como potencialmente antiarrítmicos (incluidos el bloqueo de los receptores de adenosina y las propiedades antioxidantes). Cuando también se tienen en cuenta los efectos indirectos de la cafeína y la posibilidad de los efectos de otros ingredientes activos en el café, rápidamente se hace evidente que no es posible predecir los efectos del consumo habitual de café en la propensión a las taquiarritmias, en la población general o en una persona específica. Por consiguiente, cualquier asociación entre el consumo de café y las taquiarritmias es biológicamente plausible. Con respecto a la uniformidad de los resultados, otros estudios observacionales han informado que el consumo de café se asocia con un aumento, con una disminución o con ningún cambio en la incidencia de taquiarritmias. Sin embargo, un metanálisis3 de seis estudios prospectivos en 228 465 sujetos publicados antes de 2014 concluyó que la exposición habitual a la cafeína se asoció con una tendencia a la reducción en la fibrilación auricular incidente (RR: 0,90; IC del 95 %: 0,81–1,01; p = 0,07) que por poco no alcanzó la significancia estadística. Estos intervalos de confianza incluyen la estimación puntual de la asociación entre el consumo de café y el riesgo de fibrilación auricular o aleteo auricular en el estudio de Kim y otros. (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,96–0,98, p < 0,001). De hecho, si los resultados de Kim y otros se incluyeran en un metanálisis formal, la asociación aparente con una menor incidencia de fibrilación auricular probablemente sería estadísticamente significativa. En consecuencia, los resultados del estudio de Kim y otros son coherentes con los estudios anteriores. La presencia de un gradiente biológico, o respuesta a la dosis, refuerza la inferencia de la causalidad en un ensayo observacional porque, al menos hasta un punto, la magnitud de un resultado asociado con la exposición a un factor ambiental verdaderamente causal aumenta con la magnitud de la exposición. Como se ha indicado anteriormente, Kim y otros informan que la asociación inversa entre el consumo habitual de café y las taquiarritmias incidentes muestra una relación entre dosis y respuesta en la que cada taza diaria de consumo de café se asocia con un 3 % menos de taquiarritmias (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,96–0,98). Esta observación también es coherente con la del metanálisis anterior,3 que observó una disminución en la fibrilación auricular incidente del 6 % (RR: 0,94; IC del 95 %: 0,90–0,99) por cada 300 mg de consumo diario habitual de cafeína (equivalente a aproximadamente 2–3 tazas de café).
El estudio de Kim y otros añade otra vuelta de tuerca a los estudios anteriores de este tipo: análisis de aleatorización mendeliana. Dicho análisis se basa en el concepto de que, si no es posible la aleatorización al consumo habitual de café, el siguiente mejor recurso sería utilizar otro proceso aleatorio que determine el consumo de café u otro proceso aleatorio que determine la exposición a la cafeína secundaria a variaciones en el metabolismo de la cafeína. Los estudios de asociación del genoma completo han identificado polimorfismos de nucleótidos únicos (SNP) asociados con el consumo de café y el metabolismo de la cafeína. Sería de esperar que las personas genéticamente predispuestas a niveles más altos de consumo de café o con un metabolismo lento de la cafeína tengan niveles más altos de cafeína. Dado que estos SNP se heredan aleatoriamente (ley de segregación de Mendel), siempre que los SNP no se asocien con otros factores de confusión, la naturaleza proporciona un ensayo aleatorizado de exposición a la cafeína que brinda evidencia de causalidad si la presencia de los SNP que predicen una mayor exposición a la cafeína se asocia con la protección contra las taquiarritmias cardíacas.  Desafortunadamente para la hipótesis, el análisis de aleatorización mendeliana informado por Kim y otros no proporcionó ninguna evidencia de causalidad. Con respecto a la característica de uniformidad de Hill, cabe destacar que un informe anterior4 de un análisis de aleatorización mendeliana de la asociación entre el consumo de café y el riesgo de fibrilación auricular en una población de sujetos diferente tampoco encontró evidencia que respaldara la causalidad.
La población de pacientes de Kim y otros incluyó a 1346 pacientes con taquiarritmias conocidas al inicio: 0,3 % de la muestra global. Los análisis en este grupo de pacientes fueron similares a los análisis en el grupo general, donde cada taza diaria de consumo de café se asoció con un 7 % menos de taquiarritmias (CRI: 0,93; IC del 95 %: 0,90-0,96).
¿Cómo podríamos integrar estas observaciones en la práctica clínica? Los datos del informe de Kim y otros, tomados junto con la literatura preexistente, no respaldan de forma convincente la inferencia de que el consumo habitual de café está causalmente relacionado con una menor probabilidad de taquiarritmias cardíacas incidentes. Por lo tanto, no sería aconsejable que nuestros pacientes bebieran café solo con este fin. Sin embargo, la probabilidad de que el consumo habitual de café esté causalmente relacionado con una mayor probabilidad de taquiarritmias cardíacas en la población general es pequeña. Por consiguiente, parece innecesario que nuestros pacientes eviten beber café debido a esta preocupación. Estas conclusiones también parecen ser aplicables a pacientes con taquiarritmias cardíacas conocidas, aunque con menos certeza. En pacientes con taquiarritmias conocidas, sería apropiado dejar de lado la práctica actual de recomendar que se evite el consumo de café o cafeína a todos los pacientes, y reservar esa recomendación para aquellos pacientes que han reconocido una asociación entre su consumo y las recurrencias de las taquiarritmias. 
 
 
Referencias 

    Kim EJ, Hoffman TJ, Nah G, Vittinghoff E, Delling F, Marcus GM. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias: reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. 19 de julio de 2021. JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616
    Hill AB. The environment and disease: association or causation. Proc R Soc Med 58:295–300, 1965.
    Cheng M, Hu Z, Lu X, Huang J, Gu D. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: dose response meta-analysis of prospective studies. Can J Cardiol 30:448–454, 2014.
    Yuan S, Larsson SC. No association between coffee consumption and risk of atrial fibrillation: a Mendelian randomization study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 29:1185–1188, 2019.


Comentario: Café y taquiarritmias cardíacas

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Kim  y otros publicaron recientemente los resultados de un estudio prospectivo de cohortes sobre la asociación entre el consumo de café autodeclarado al inicio y las taquiarritmias cardíacas...

Sufrir un paro cardíaco fuera del hospital predice una mala evolución. El tema frustró a los investigadores durante décadas en su búsqueda de algo para mejorar los pésimos resultados. La desfibrilación temprana para la taquicardia ventricular sin pulso o la fibrilación ventricular afectó la tasa de mortalidad, pero pocas otras intervenciones se mostraron prometedoras. 
 
A principios de la década de 2000, dos pequeños estudios, uno de Australia(Bernard et al.; 2002) y otro de Europa(The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group; 2002), parecieron ofrecer un destello de esperanza de que enfriar a los pacientes que permanecían comatosos tras el retorno de la circulación espontánea (ROSC) no solo mejoraría la supervivencia, sino que también mejoraría la supervivencia con buenos resultados neurológicos. 
 
A pesar de las quejas de que estos estudios eran muy pequeños y sumamente defectuosos, este concepto pasó a integrar prácticamente todas las directrices de reanimación. Los departamentos de urgencias y hospitales de todo el mundo se abastecieron de aparatos de refrigeración y colocaron en los pacientes bolsas de hielo en el cuello, las ingles y las axilas en un intento por salvar tantas neuronas como fuera posible en estos pacientes, siguiendo debidamente dichas directrices. 
 
Las quejas se hicieron más intensas a medida que los estudios posteriores no pudieron replicar los resultados de los dos primeros estudios. Un estudio de 950 pacientes aleatorizados publicado en 2013(Nielsen et al; 2013) no mostró diferencias significativas en los resultados en pacientes enfriados a 33 °C frente a aquellos con “normotermia forzada” a 36 °C. A pesar del hecho de que el número total de pacientes en este estudio fue significativamente mayor que en los dos primeros estudios combinados, la práctica sigue estando cimentada en las directrices de reanimación que indican enfriar al paciente a una temperatura de 32 a 36 °C “lo antes posible” y mantener esa temperatura durante al menos 24 horas. 
 
Impertérritos, los investigadores que sugerían el manejo controlado de la temperatura (TTM) que publicaron el estudio de 2013 realizaron un estudio más grande (Dankiewicz et al.; 2021), publicado en el número del 17 de junio de 2021 del New England Journal of Medicine. Dankeiwicz et al. inscribieron a 1900 adultos comatosos después de un paro cardíaco fuera del hospital (OOHCA) y los aleatorizaron a hipotermia controlada a 33 °C o normotermia (temperatura corporal ≥ 37,8 °C) con tratamiento temprano de la fiebre. No hubo ninguna diferencia significativa en la mortalidad ni en los resultados funcionales a los 6 meses. Además de no mejorar los resultados, el estudio mostró algún efecto nocivo (arritmias más inestables, mayor tiempo con un respirador) que el grupo de normotermia. 
 
Entonces, ¿qué pasa ahora? Los dos estudios de los investigadores que sugieren TTM realizados con ocho años de diferencia no muestran ningún beneficio y sugieren un posible efecto nocivo de la hipotermia en los pacientes post-paro cardíaco. Parece que mantener a un paciente normotérmico (es decir, no permitirle que desarrolle fiebre) debería ser el centro de atención en este punto. Es hora de cambiar esas directrices. 
 
Referencias 
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591

Comentario: Es hora de congelar la hipotermia después de un paro cardíaco

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Sufrir un paro cardíaco fuera del hospital predice una mala evolución. El tema frustró a los investigadores durante décadas en su búsqueda de algo para mejorar los pésimos resultados. La desfibrilación...

El BMJ informó recientemente los resultados de un ensayo N=1 multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo (n = 200) que no mostró efectos generales de 20 mg de atorvastatina una vez al día en los síntomas musculares en comparación con placebo en personas que previamente informaron síntomas musculares graves cuando tomaban estatinas [1]. En este estudio, los participantes que recientemente interrumpieron o estaban considerando interrumpir las estatinas debido a síntomas musculares fueron aleatorizados a una secuencia de seis períodos de tratamiento doble ciego (dos meses cada uno) de 20 mg de atorvastatina una vez al día o placebo. Alrededor del 70 % de los participantes presentaba enfermedad cardiovascular conocida que requería estatinas para la reducción secundaria del riesgo cardiovascular. El análisis primario comparó los síntomas musculares evaluados de los participantes en una escala visual analógica (0-10) durante los períodos de estatinas y placebo. Los 151 participantes incluidos en el análisis primario no mostraron ninguna diferencia en las puntuaciones de los síntomas musculares entre los períodos de estatinas y placebo (diferencia media de estatinas menos placebo -0,11, intervalo de confianza del 95 %: de -0,36 a 0,14; p = 0,40). La suspensión de la medicación debido a síntomas musculares intolerables fue del 9 % durante el período de estatinas y del 7 % durante el período de placebo. Dos tercios de los participantes que completaron el ensayo informaron que reiniciaron el tratamiento a largo plazo con estatinas. 
Este estudio es una importante adición a la creciente evidencia que elimina el mito de la necesidad de detener el tratamiento con estatinas debido a síntomas musculares inespecíficos no graves que, como muestra el estudio del BMJ, son frecuentes tanto en pacientes tratados con placebo como con estatinas. El tratamiento óptimo de la dislipidemia, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular grave y de prevalencia global, es una prioridad importante para la salud pública, y la evidencia de alta calidad acumulada a lo largo de varias décadas muestra de forma sistemática que las estatinas reducen significativamente los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en todos los grupos de edad. Por lo general, las estatinas se toleran bien con un buen perfil de seguridad. Los efectos adversos graves asociados a las estatinas a nivel muscular, como la miopatía (1 de cada 10 000 personas tratadas anualmente) y la rabdomiólisis (0,2 de cada 10 000 personas tratadas anualmente) son infrecuentes [2]. Sin embargo, como sugiere el estudio del BMJ, no está clara la relación causal entre las estatinas y los síntomas musculares menos graves. Los hallazgos de estudios observacionales sin enmascaramiento y de informes controvertidos de los medios de comunicación han suscitado preocupaciones infundadas sobre las estatinas en la población general. Esto ha provocado resistencia al inicio del tratamiento con estatinas y al incumplimiento del tratamiento prescrito a pesar de sus profundos beneficios, lo que expone a los pacientes a un riesgo innecesario y mayor de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, los ensayos aleatorizados, grandes y bien controlados que evalúan los síntomas musculares asociados a las estatinas se han convertido en el centro de atención de la investigación para abordar esta brecha bibliográfica.
Este estudio parece estar bien realizado y es probable que los resultados sean válidos. Los hallazgos son coherentes con otros estudios que evalúan criterios de valoración de la investigación similares. El ensayo SAMSON aleatorizado N=1 (n = 60) no mostró diferencias significativas en los síntomas entre los participantes que recibieron placebo y los que recibieron 20 mg de atorvastatina una vez al día (p = 0,39) [3]. Los resultados agrupados mostraron que el 90 % de los síntomas son atribuibles al efecto nocebo. En el ensayo GAUSS-3, durante la reexposición a una estatina, el 26,5 % en el grupo de placebo (pero no en el grupo de estatinas) informó síntomas musculares, lo que sugiere que los síntomas no siempre están relacionados con el uso de estatinas [4].
Estos hallazgos no significan que los médicos puedan desestimar los síntomas musculares informados por los pacientes que toman una estatina. Debe realizarse una evaluación exhaustiva para identificar posibles etiologías de los síntomas informados. El patrón de los síntomas, el momento de aparición y el momento de la mejora tras la interrupción de la estatina pueden ayudar a identificar los efectos adversos verdaderos asociados a las estatinas. Sin embargo, los hallazgos de ensayos clínicos como este estudio proporcionan una base sólida para analizar el reinicio de las estatinas en dosis bajas y podrían ayudar a los médicos a tranquilizar a los pacientes con síntomas musculares leves inespecíficos.
Referencias 
1. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomized, placebo-controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. Publicado el 24 de febrero de 2021. doi:10.1136/bmj.n135
2. Collins R, Reith C, Emberson J, et al: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy [published correction appears in Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):602]. Lancet. 2016;388(10059):2532-2561. doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5
3. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al: N-of-1 Trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184. doi:10.1056/NEJMc2031173
4. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al: Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608

Comentario: El estudio muestra que las estatinas no eran la causa de los síntomas musculares en personas que previamente informaron síntomas musculares graves cuando tomaban estatinas

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El BMJ informó recientemente los resultados de un ensayo N=1 multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo (n = 200) que no mostró efectos generales de 20 mg de atorvastatina una vez...

En un reciente número de Neurology, la Dra. Suzanne E. Schindler, PhD, de la Washington University School of Medicine en St. Louis, y colaboradores informaron en su reciente estudio de investigación completado (Schindler et al., 2019) que la proporción entre beta-amiloide (Aβ) 42 plasmático y Aβ40 plasmático, medida por medio de un ensayo de alta precisión, puede predecir con precisión la amiloidosis cerebral actual y futura, una de las características distintivas de la patología de la enfermedad de Alzheimer (EA). Este estudio utilizó tomografía por emisión de positrones para amiloide (TEP-amiloide) o tau fosforilada (p-tau)/Aβ42 en líquido cefalorraquídeo (LCR) como estándares de referencia. p-tau /Aβ42 en LCR es una medida que incorpora tanto la reducción de Aβ42 mediada por patología de Aβ como la respuesta neuronal a la patología en forma de aumento de la secreción de p-tau.
Utilizando muestras de plasma recogidas en 158 participantes mayormente normales desde el punto de vista cognitivo que se habían sometido a TEP-amiloide o extracción de LCR, el grupo de investigación descubrió que una proporción menor de Aβ42/Aβ40 en plasma tenía una correspondencia elevada con el estado del TEP-amiloide (área bajo la curva [ABC] de característica operativa del receptor 0,88) y p-tau/Aβ42 en LCR (ABC 0,85). Cuando la edad y el estado del gen e4 de APOE, que son factores de riesgo potentes de la EA, se añadieron al modelo, la proporción Aβ42/Aβ40 en plasma pudo predecir el estado del TEP-amiloide con un ABC mayor a 0,94. En un pequeño subconjunto de individuos con una TEP-amiloide negativa al inicio, los pacientes con una proporción Aβ42/Aβ40 en plasma menor tuvieron un riesgo 15 veces mayor de conversión a positividad para amiloide en la TEP. 
Los resultados de este estudio son impresionantes y significativos, y coinciden bien con los estudios anteriores realizados por el mismo grupo (Ovod et al., 2017) y por otro grupo de Japón y Australia (Nakamura et al., 2018). En este último, utilizando métodos similares basados en espectrometría de masas por inmunoprecipitación, se informó que las mediciones derivadas de Aβ42 en plasma pueden predecir la amiloidosis cerebral (medida por medio de TEP-amiloide) con una precisión cercana al 90 %.
El buen rendimiento de la proporción Aβ42/Aβ40 en plasma para detectar amiloidosis cerebral la convierte en una excelente herramienta de detección para quienes se encuentran en riesgo de desarrollar demencia por EA. Además, este estudio sugiere que la proporción Aβ42/Aβ40 en plasma puede tornarse positiva antes que la TEP-amiloide.
Se trata de un estudio muy prometedor que podría añadir otra evidencia científica sólida que nos acerque a un paso más de obtener una prueba de biomarcadores basada en la sangre disponible para ensayos clínicos y la práctica clínica, especialmente para el desarrollo de herramientas de detección necesarias para diseñar ensayos clínicos de prevención, en cuyo caso, el costo y la carga de la selección del ensayo clínico mediante TEP-amiloide son extremadamente altos. Sin embargo, debemos ser más cautelosos al interpretar los resultados. La proporción Aβ42/Aβ40 en plasma es una prueba de detección prometedora para la amiloidosis cerebral, pero no es una prueba de detección de la EA sintomática, por lo que no debe considerarse como una prueba de diagnóstico, lo que requiere que la prueba sea no solo altamente sensible, sino también altamente específica. Los nuevos ensayos todavía necesitan validación, incluidas la replicación, optimización y generalización a diferentes poblaciones. Posiblemente también se necesite una comparación directa entre el ensayo propuesto y otros análisis de plasma diferentes.
 
Referencias 
Nakamura A, Kaneko N, Villemagne VL, et al: High performance plasma amyloid-beta biomarkers for Alzheimer’s disease. Nature 554:249–254, 2018.
Ovod V, Ramsey KN, Mawuenyega KG, et al: Amyloid β concentrations and stable isotope labeling kinetics of human plasma specific to central nervous system amyloidosis. Alzheimers Dement 13:841–849, 2017.
Schindler SE, Bollinger JG, Ovod V, et al: High-precision plasma β-amyloid 42/40 predicts current and future brain amyloidosis. Neurology 2019 Aug 1. pii: 10.1212/WNL.0000000000008081. doi: 10.1212/WNL.0000000000008081. [Publicación electrónica previa a la impresión]
 
 
 
 

Comentario sobre “La prueba de amiloide β 42/40 en plasma de alta precisión predice la amiloidosis cerebral actual y futura”

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En un reciente número de Neurology, la Dra. Suzanne E. Schindler, PhD, de la Washington University School of Medicine en St. Louis, y colaboradores informaron en su reciente estudio de investigación...

La otitis media crónica se define diversamente como una efusión del oído medio persistente durante más de tres meses o la presencia de secreción ótica recurrente en el contexto de una membrana timpánica perforada, también conocida como otitis media crónica supurativa. Los criterios aceptados generalmente para la otitis media crónica son tres infecciones en seis meses o cuatro en doce meses. En general, se estima que la otitis media crónica afecta a 31 millones de personas por año, alrededor de un quinto de las cuales son niños de menos de cinco años de edad (1).  
La otitis media crónica puede causar pérdida de audición y secreción ótica. Las complicaciones incluyen daño progresivo a las estructuras del oído medio como resultado de pólipos aurales, colesteatoma y otras infecciones.
La otitis media crónica en niños es preocupante debido a lo bien conocidos efectos perjudiciales a largo plazo de la pérdida de audición en el desarrollo lingüístico, cognitivo y psicosocial (2). Las pautas de la American Academy of Pediatrics (Academia Estadounidense de Pediatría) señalan que la “otitis media puede relacionarse con dificultades en el habla y la lectura, retardo en la respuesta a los estímulos auditivos, limitación del vocabulario y alteración de la atención”.
 
Diagnóstico y tratamiento del colesteatoma
El colesteatoma consiste en un quiste que se forma en el oído medio, la apófisis mastoidea o el epitímpano después de una otitis media crónica. Si bien es técnicamente benigno, es localmente invasivo y puede dañar las estructuras del oído medio. Los colesteatomas en ocasiones se ven durante la otoscopia como una masa blanca detrás del tímpano.
 													
Dado que el colesteatoma puede producir pérdida de audición permanente y otras secuelas graves, como absceso intracraneal, los médicos deben estar atentos a esta complicación, particularmente cuando la otorrea no se detiene pese al tratamiento antimicrobiano dirigido al cultivo. En estos casos, se justifica realizar estudios por imágenes o examen bajo anestesia si la otoscopia de rutina no es sospechosa.
Habitualmente se necesita una TAC para determinar la extensión completa del colesteatoma, y generalmente se requiere un audiograma para determinar el impacto del quiste en la audición.
Es importante señalar que los colesteatomas continuarán creciendo a una tasa lenta si no se los reseca. En un espacio pequeño como el del oído medio, incluso este crecimiento lento puede tener consecuencias devastadoras si no se lo maneja adecuadamente. Lo mejor es limitar el daño mediante la resección del colesteatoma y la reconstrucción del oído medio para preservar la audición, si es posible.
Posiblemente sea necesaria la reconstrucción de la audición si la resección quirúrgica del colesteatoma requiere el sacrificio de los huesecillos (huesos de la audición) debido a que la lesión afecta estas estructuras.
 
Hablar con el paciente sobre la otitis media crónica
Cuando hable con los pacientes sobre la otitis media crónica y sus complicaciones, es de suma importancia establecer expectativas realistas acerca de la magnitud de la enfermedad, y la respuesta probable al tratamiento. Cuando conversen sobre los colesteatomas, los médicos deben hacer énfasis en que si bien el crecimiento no es maligno, igual puede causar daño grave en el oído o más allá del mismo. Los médicos también pueden referir a los pacientes a las páginas de la versión para público general de los Manuales sobre otitis media crónica.
 
Referencias

    Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, et al: Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS ONE 7: e36226, 2012.  doi.org/10.1371/journal.pone.0036226
    Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, et al: Behavior and developmental effects of chronic otitis media with effusion into the teens. Archives of Disease in Childhood 85:91–95, 2001. doi:  10.1136/adc.85.2.91


La otitis media crónica y sus complicaciones, con especial atención en el colesteatoma - Comentario

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La otitis media crónica se define diversamente como una efusión del oído medio persistente durante más de tres meses o la presencia de secreción ótica recurrente en el contexto de una membrana...

La anemia es uno de los motivos más frecuentes por los que los pacientes son derivados a un hematólogo. Y aunque la mayoría de los médicos primarios comienzan la evaluación de la anemia adecuadamente, vale la pena repasar algunos puntos sobre el trastorno. Las cosas importantes para recordar incluyen:

    La anemia no es un diagnóstico, sino un indicador de un trastorno subyacente. 
    La gravedad de la anemia no siempre coincide con la importancia de su causa.
    Si bien con frecuencia se necesitan análisis de laboratorio avanzados, una anamnesis minuciosa y un frotis físico y periférico frecuentemente pueden sugerir el diagnóstico o, al menos, guiar los análisis posteriores.

La anemia no es un diagnóstico.
Si la hemoglobina (Hb) de un paciente es baja (<14 g/dl para hombres y <12 g/dl para mujeres), tiene que haber un motivo. Por supuesto, los motivos son numerosos y varían de trastornos nutricionales relativamente benignos a neoplasias malignas potencialmente mortales y problemas de médula ósea. Eso hace que determinar la etiología de la anemia sea esencial.  
La gravedad de la anemia no siempre coincide con la importancia de su causa.
La anemia normalmente aparece de forma lenta, con frecuencia durante semanas a meses. Eso significa que incluso las anemias provocadas por problemas graves (p. ej., neoplasias malignas) pueden aparecer en una etapa temprana cuando la anemia es bastante leve. En cambio, la anemia debido a causas relativamente benignas (p. ej., menstruaciones abundantes) puede convertirse en altamente sintomática si no se diagnostica y trata durante un tiempo prolongado.
Una anamnesis y un examen físico minuciosos y un frotis físico más un frotis periférico deben guiar la evaluación.
Antes de pedir una batería de pruebas para pacientes anémicos, revise su anamnesis y examen físico (history and physical, H&P) para detectar síntomas y signos de: 

    Pérdida de sangre 
    Mala absorción 
    Deficiencias nutricionales
    Neoplasia maligna oculta
    Afecciones inflamatorias crónicas (p. ej., infección, trastornos autoinmunes, enfermedad renal)
    Hemólisis

Cuando los trastornos en estas categorías son lo suficientemente graves o crónicos para provocar anemia, en general, dejan indicios en la H&P. Por supuesto, algunas de las manifestaciones son parte de una revisión estándar de los sistemas del consultorio. No obstante, algunos detalles probablemente requieran otras preguntas y exámenes orientados. 
Un editorial breve no puede profundizar en todos los componentes relevantes de la H&P, pero un elemento que vale la pena mencionar es la pica (la necesidad imperiosa de masticar hielo, basura u otros materiales que no son alimentos). La pica es un síntoma frecuente de la deficiencia de hierro para la que los pacientes rara vez se ofrecen como voluntarios sin que se le pida de manera específica.  
La deficiencia de hierro también ha sido vinculada con el síndrome de piernas inquietas (SPI). Las personas con SPI deben ser evaluadas para detectar una deficiencia de hierro y deben ser tratadas si los depósitos de hierro son bajos.
También asegúrese de que la evaluación identifique manifestaciones de trastornos que pueden empeorar por la anemia, particularmente los trastornos con perfusión inadecuada de tejidos (p. ej., enfermedad vascular coronaria o cerebral, insuficiencia cardíaca) u oxigenación inadecuada (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]). A diferencia de otros, dichos pacientes no toleran la anemia.
Un frotis de sangre periférica (evaluado por un experto adecuado) es una herramienta valiosa que con frecuencia no se utiliza lo suficiente y debe realizarse junto con una H&P detallados. El frotis es una prueba vital simple, económica y puede reducir significativamente el diagnóstico diferencial (y, por ende, las pruebas posteriores).
Evitar las presunciones. 
Los médicos deben, al menos, considerar las causas menos frecuentes de la anemia, incluso cuando un paciente coincide con una demografía frecuente para un tipo particular de anemia. Por ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro en una mujer de 40 años probablemente sea causada por períodos abundantes, pero también podría ser un indicio de enfermedad celíaca o neoplasia maligna de colon.
También es crucial indicar que la anemia no es una consecuencia normal de la edad. La anemia de las personas de edad avanzada ha sido desacreditada. Si bien los pacientes mayores tienen más probabilidades de experimentar síntomas con anemia leve, cualquier anemia debe investigarse y se debe identificar la etiología. 
Analizar la anemia con los pacientes.
Los pacientes deben comprender que su anemia siempre tiene una causa. Identificar y tratar la afección subyacente es la clave para eliminar la anemia. Cuando los pacientes se dan cuenta de esto, pueden controlar y describir sus síntomas de mejor forma, seguir un plan de tratamiento y trabajar para mejorar su salud general. 
Para obtener más información y educación, los médicos pueden decirles a sus pacientes que consulten el análisis sobre la anemia en la versión para público general del Manual. 

Diagnóstico de trastornos subyacentes en pacientes con anemia —Comentario

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La anemia es uno de los motivos más frecuentes por los que los pacientes son derivados a un hematólogo. Y aunque la mayoría de los médicos primarios comienzan la evaluación de la anemia adecuadamente...

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