El golpe de calor (fiebre térmica, acaloramiento, termoplegía) es la hipertermia que se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica que produce disfunción multiorgánica y, puede provocar la muerte. Los síntomas incluyen temperatura > 40° C y alteración del estado mental; la sudoración puede estar ausente o presente. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye un renfriamiento externo rápido, reposición de líquidos IV y el apoyo necesario por las insuficiencias orgánicas.
El golpe de calor se produce cuando los mecanismos compensatorios para disipar el calor fallan y aumenta sustancialmente la temperatura central. Se activan citocinas inflamatorias y puede producirse insuficiencia multiorgánica. La insuficiencia orgánica pueden afectar el sistema nervioso central, el músculo esquelético (rabdomiólisis), el hígado, los riñones, los pulmones (síndrome de dificultad respiratoria aguda) y el corazón. Puede haber hiperpotasemia e hipoglucemia. Se activa la cascada de coagulación y a veces se produce una coagulación intravascular diseminada.
El golpe de calor es a veces dividido en 2 variantes, aunque la utilidad de esta clasificación es controvertida (véase tabla Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo):
Clásico
De esfuerzo
El golpe de calor clásico toma de 2 a 3 días de exposición en aparecer. Se produce durante las horas de calor de verano, en general en ancianos, personas sedentarias que no tienen aire acondicionado y, con frecuencia, con un acceso limitado a los líquidos. Puede ocurrir rápidamente en los niños que quedan en un automóvil caliente, particularmente con ventanas cerradas.
El golpe de calor por esfuerzo ocurre de manera súbita y afecta a personas sanas activas (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas). Es una causa común de muerte en atletas jóvenes. Un ejercicio intenso en un entorno cálido produce una carga térmica masiva y súbita que el cuerpo no puede modular. Es frecuente la rabdomiólisis; la lesión renal aguda y la coagulopatía son algo más probables y graves. El agotamiento por calor puede pasar a un golpe de calor a medida que las enfermedades por calor avanza y se caracteriza por el deterioro del estado mental y la función neurológica.
Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo
Característica | Golpe de calor clásico | Golpe de calor por esfuerzo |
|---|---|---|
Comienzo | 2–3 días | Horas |
En general afecta a pacientes | Ancianos, personas sedentarias | Personas saludables (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas) |
Factores de riesgo | Sin aire acondicionado durante olas de calor en el verano | Ejercicio intenso, en particular sin aclimatación |
Piel | Por lo general cálido y seco, pero a veces húmeda de sudor | A menudo, húmeda de sudor |
El golpe de calor puede ocurrir después de usar drogas estimulantes (p. ej., cocaína, fenciclidina [PCP], anfetaminas), inhibidores de la monoaminoxidasa o medicamentos anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos, antimuscarínicos) que causan un estado hipermetabólico o deterioran la capacidad de sudar. Habitualmente es necesaria una sobredosis, pero el ejercicio y las condiciones ambientales pueden ser aditivos.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades por calor).
Signos y síntomas del golpe de calor
La característica distintiva es la disfunción global del sistema nervioso central, que abarca desde la confusión o comportamiento extraño al delirio, las convulsiones y el coma de golpe de calor. La ataxia puede ser una manifestación temprana. Son frecuentes la taquicardia (incluso con el paciente en decúbito supino) y la taquipnea. La sudoración puede estar presente o ausente. La temperatura es > 40° C.
Diagnóstico del golpe de calor
Evaluación clínica, incluida medición de la temperatura central
Análisis de laboratorio
El diagóstico suele ser evidente a partir de un antecedente de ejercicio y calor ambiental. El golpe de calor se diferencia del agotamiento por calor por la presencia de:
Mal funcionamiento del sistema nervioso central
Temperatura > 40° C
Cuando el diagnóstico de golpe de calor no es obvio, deben considerarse otros trastornos que causan un mal funcionamiento del sistema nervioso central e hipertermia. Estas enfermedades incluyen las siguientes:
Infección aguda (p. ej., sepsis, paludismo, meningitis, síndrome del shock tóxico)
Fármacos
Estado epiléptico (interictal)
Accidente cerebrovascular
Crisis tiroidea ("tormenta tiroidea")
Los estudios de laboratorio incluyen hemograma completo, evaluación de tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, creatina cinasa (CK) y perfil hepático para determinar la función orgánica. Se coloca una sonda vesical para obtener orina, que se analiza para detectar sangre oculta mediante una tira reactiva y para monitorizar la diuresis. Los análisis para detectar mioglobina no son necesarios. Si una muestra de orina no contiene glóbulos rojos, pero tiene una reacción positiva para la sangre y si la CK en suero está elevada, es probable que se produzca mioglobinuria. Una prueba de detección de drogas en orina puede ser útil. Es deseable la monitorización continua de la temperatura central, habitualmente se prefiere una sonda rectal, esofágica, o vesical.
Tratamiento del golpe de calor
Refrescamiento intensivo
Cuidado de apoyo agresivo
Los golpes de calor clásico y de esfuerzo se tratan de manera similar. La importancia del reconocimiento rápido y del enfriamiento eficaz y agresivo no debe ser exagerado.
Técnicas de refrescamiento
Las principales técnicas de enfriamiento son
Inmersión en agua fría
Enfriamiento por evaporación
La inmersión en agua fría se traduce en las tasas de morbilidad y mortalidad más bajas y es el tratamiento de elección cuando esté disponible. Los tanques de enfriamiento de gran tamaño se utilizan a menudo en actividades al aire libre tales como las prácticas de fútbol y las carreras de resistencia. En las zonas más remotas, los pacientes pueden ser sumergidos en un estanque fresco o un arroyo. La inmersión se puede utilizar en un servicio de urgencias si el equipo adecuado está disponible y el paciente es lo suficientemente estable (p. ej., no hay necesidad de intubación endotraqueal, ausencia de convulsiones). La tasa de pérdida de calor durante el enfriamiento puede ser reducida por la vasoconstricción y los escalofríos; el temblor se puede disminuir dando una benzodiazepina (p. ej., diazepam 5 mg o lorazepam 2 a 4 mg IV, con dosis adicionales según sea necesario).
El enfriamiento por evaporación también es muy eficaz y funciona mejor si el paciente tiene una circulación periférica adecuada (que requiere un gasto cardíaco adecuado). El enfriamiento por evaporación se puede lograr rápidamente mediante la pulverización de agua tibia sobre el paciente y el uso de un gran ventilador industrial (a menudo utilizado por el departamento de limpieza). El uso de agua tibia o caliente maximiza el gradiente de presión de vapor piel-aire y minimiza la vasoconstricción y los escalofríos. Con esta técnica, la mayoría de los pacientes que tienen un golpe de calor pueden ser enfriados en < 60 minutos. Además, se puede aplicar hielo o compresas frías químicas en el cuello, las axilas y la ingle o a superficies de la piel sin pelo (es decir, con las palmas de las manos, plantas de los pies, las mejillas) que contienen vasos subcutáneos densamente empaquetadas para aumentar el enfriamiento, pero no se adecuada como el único método de enfriamiento.
Las medidas de enfriamiento deben interrumpirse una vez que la temperatura alcance aproximadamente 39° C para evitar el sobreenfriamiento y no causar hipotermia iatrogénica.
Otras medidas
De ser necesario, se procede a la reanimación mientras se realiza el enfriamiento. Puede ser necesario el bloqueo neuromuscular con intubación endotraqueal y ventilación mecánica para controlar los escalofríos y prevenir la aspiración en pacientes obnubilados. Se administra oxígeno suplementario debido a que un golpe de calor aumenta la demanda metabólica. La hidratación IV con solución fisiológica debe iniciarse con 1 a 2 L de esta solución enfriada para ayudar a disminuir la temperatura corporal central. Los déficit de líquidos varían desde la deshidratación mínima (p. ej., de 1 a 2 L) a la grave. Líquidos intravenosos deben administrarse como bolos, se evalúan respuestas y la necesidad de bolos adicionales mediante la supervisión de la presión arterial, la producción de orina, y las presiones venosas centrales.
Los pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos y observados para detectar disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, y rabdomiólisis. Puede ser necesaria una hemodiálisis. Los antipiréticos no son útiles y pueden contribuir al desarrollo de daño hepático o renal.
Pronóstico del golpe de calor
Las tasas de mortalidad y morbilidad en pacientes con golpe de calor son elevadas, pero varía mucho con la edad, los trastornos subyacentes, la temperatura máxima y, lo que es más importante, la duración de la hipertermia y la rapidez del enfriamiento.
Conceptos clave
El golpe de calor difiere del agotamiento por calor por la presencia de disfunción del SNC y temperatura > 40° C
Si el diagnóstico de golpe de calor no es evidente en pacientes febriles, adormecidos, tenga en cuenta una amplia variedad de otros trastornos, como la infección, intoxicación, tormenta tiroidea, accidente cerebrovascular, convulsiones (interictales), síndrome neuroléptico maligno, y el síndrome de la serotonina.
Lo más importante es el reconocimiento rápido del golpe de calor y el enfriamiento intensivo y eficaz.
Para enfriar rápidamente al paciente, se lo debe sumergir en agua fría o enfriarlo mediante evaporación.
Los pacientes requerirán monitorización en cuidados intensivos con medidas de sostén agresivas.
